系統(tǒng)評價(jià)課件

系統(tǒng)評價(jià)2012.3.26背景系統(tǒng)評價(jià)是因?yàn)槭裁丛虍a(chǎn)生的科學(xué)實(shí)驗(yàn)越來越多---結(jié)果不同或者方法上有問題---為了綜合各實(shí)驗(yàn)的結(jié)果目的：最佳證據(jù)---循證醫(yī)學(xué)什么是系統(tǒng)評價(jià)具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新。什么是meta分析

Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的基本方法提出問題，確立題目明確研究目的：根據(jù)臨床問題+提出的問題應(yīng)該有清晰明確的定義（PICO_S）

≯受試者是什么人?Participants

≯干預(yù)措施是什么?Interventions

≯對照的是什么?Comparison

≯臨床結(jié)局是什么?Outcomes

≯研究設(shè)計(jì)是什么?Study確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)≯受試者是什么人?Participants腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者

≯干預(yù)措施是什么?Interventions機(jī)器人輔助腹腔鏡

≯比較的是什么?Comparison手助腹腔鏡

≯臨床結(jié)局是什么?Outcomes并發(fā)癥安裝儀器時(shí)間住院時(shí)間醫(yī)生滿意度病人滿意度差錯發(fā)生率轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)率等的

≯研究設(shè)計(jì)是什么?Study病例對照實(shí)驗(yàn)比如：機(jī)器人輔助腹腔鏡相比手助腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除術(shù)哪個(gè)好？例如：高血壓藥物治療是否能降低原發(fā)性高血壓患者的心血管疾病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)?問題應(yīng)包括以下內(nèi)容：

≯受試者是什么人?原發(fā)性高血壓患者

≯干預(yù)措施?抗高血壓藥物治療

≯比較是什么?安慰劑或者無治療對照

≯臨床結(jié)局是什么?心血管事件和死亡

≯研究設(shè)計(jì)是什么?隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索的步驟描述，是高質(zhì)量文章必須的一部分原則：多途徑、多渠道、最大限度收集相關(guān)文獻(xiàn)1檢索電子數(shù)據(jù)庫(系統(tǒng)綜述＆原始研究)2查閱相關(guān)實(shí)踐指南3咨詢相關(guān)領(lǐng)域的專家4查閱近期相關(guān)會議的文摘5問訊醫(yī)藥公司開展的相關(guān)研究6手檢主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊7檢索進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)注冊庫8查閱相關(guān)系統(tǒng)綜述與原始研究的參考文獻(xiàn)篩選文獻(xiàn)兩名評價(jià)員共同（肯定合格，肯定不合格，不確定合不合格）不確定的協(xié)商，第三位評價(jià)員確保文獻(xiàn)篩選過程標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)員預(yù)實(shí)驗(yàn)篩選文獻(xiàn)1.最好用文獻(xiàn)管理軟件，將最初文獻(xiàn)整理分類，排除重復(fù)2.閱讀每篇標(biāo)題摘要，排除明顯不相關(guān)的3.對于任何潛在相關(guān)研究都需要閱讀全文分析4.分析判斷重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)(作者，單位什么的)5.根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核，排除寫原因6.信息不全聯(lián)系作者，要信息7.最終確定納入的研究提取資料兩個(gè)人分別提取，再復(fù)合，無意義，進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析階段

提取資料表格的制定：納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評估=納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)就是我要評價(jià)每一篇納入的研究的真實(shí)性（內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性）如果納入研究普遍對療效存在過度估計(jì)，假陽性如果納入研究普遍對療效存在過低估計(jì)，假陰性偏倚的來源偏倚的來源方法學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Jadad量表cachranehandbook5.0（是，否）6方面：隨機(jī)分配法，分配隱藏，盲法，數(shù)據(jù)完整性，選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其他偏倚來源Jadad量表(1)受試者分組是否真正隨機(jī)；(2)隨機(jī)方案是否隱藏；(3)是否詳細(xì)說明入選標(biāo)準(zhǔn)；(4)組間基線是否可比；(5)研究過程中是否使用了盲法；(6)對失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進(jìn)行了詳細(xì)記錄，是否報(bào)告失訪原因；(7)是否采用ITT(意向分析法)分析結(jié)果；(8)患者的依從性(compliance)如何。Jadad量表記分為1～5分，1或2分：低質(zhì)量，3～5分：高質(zhì)量：隨機(jī)化方法：恰當(dāng)－如計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法(2分)；不清楚－試驗(yàn)描述為隨機(jī)試驗(yàn)，但沒有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生的方法(1分)；不恰當(dāng)－如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化(0分).盲法：恰當(dāng)－使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2分)；不祥－試驗(yàn)稱為雙盲法，但未交代具體的方法(1分)；非盲法－未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)(0分).失訪與退出：具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1分)；未報(bào)告撤除或退出的數(shù)目或理由(0分).GRADE分級證據(jù)GRADE分級系統(tǒng)不是對cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級評定的再次評估它們之間的關(guān)系是先后順序關(guān)系，系統(tǒng)評價(jià)制作人員在納入最終的研究之后，首先需要對其進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，而GRADE分級是對整個(gè)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果的解讀證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分析資料要統(tǒng)計(jì)分析哪些東西，哪些效應(yīng)量效應(yīng)量的確定二分類資料效應(yīng)量及95%可信區(qū)間（CI）比值比OR相對危險(xiǎn)度RR率差RD連續(xù)性資料的效應(yīng)量及95%可信區(qū)間均數(shù)差MD標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD其他效應(yīng)量Z統(tǒng)計(jì)量P值

所以我們要先做同質(zhì)性分析需要對多個(gè)研究的結(jié)果進(jìn)行同質(zhì)性分析，盡可能地消除導(dǎo)致異質(zhì)的原因，使之達(dá)到同質(zhì)。問題：怎么做同質(zhì)性分析分析資料異質(zhì)性大----定性分析異質(zhì)性無或小----定量分析分析資料同質(zhì)性好-----定量分析----meta分析----合并效應(yīng)量同質(zhì)性分析同質(zhì)性檢驗(yàn)卡方分析用假設(shè)檢驗(yàn)的方法檢驗(yàn)多個(gè)獨(dú)立研究是否具有異質(zhì)性(同質(zhì)性)若異質(zhì)性檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果為P>0.10時(shí)，多個(gè)研究具有同質(zhì)性，可選擇固定效應(yīng)模型若多個(gè)研究結(jié)果為P≤0.10時(shí)，多個(gè)研究不具有同質(zhì)性，首先應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性分析和處理，若仍無法消除異質(zhì)性的資料，可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型I2及計(jì)算在Revman5.0軟件中，計(jì)算公式如下：式中的Q為異質(zhì)性檢驗(yàn)的卡方值

2，K為納入Meta分析的研究個(gè)數(shù)。在Revman中，I?是一個(gè)衡量多個(gè)研究間異質(zhì)程度大小的指標(biāo)。這個(gè)指標(biāo)用于描述由研究間所致的變異（而非抽樣誤差所引起的變異）占總變異的百分比。在Cochrane系統(tǒng)評價(jià)中，只要I？不大于70%，其異質(zhì)性可以接受。（就算異質(zhì)性好）異質(zhì)性分析與處理的方法當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)出現(xiàn)P≤0.10時(shí)，首先應(yīng)找出產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，如療程長短、用藥劑量、病情輕重、對照選擇等是否相同。由上述原因引起的異質(zhì)性，可使用亞組分析(subgroupanalysis)、Breslow-Day法和回歸近似法。合并統(tǒng)計(jì)量的計(jì)算兩種統(tǒng)計(jì)模型固定效應(yīng)模型(fixedeffectmodel)：若多個(gè)研究具有同質(zhì)性（無異質(zhì)性）時(shí)，可使用，可使用固定效應(yīng)模型。隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectmodel)：若多個(gè)研究不具有同質(zhì)性時(shí)，先對異質(zhì)原因進(jìn)行處理，若異質(zhì)性分析與處理后仍無法解決異質(zhì)性時(shí)，可考慮使用隨機(jī)效應(yīng)模型。（1）分類變量固定效應(yīng)模型，指標(biāo)RR、OR(1)standardoddsratio法(2)Mantel-Haenzel法(3)Peto法隨機(jī)效應(yīng)模型，指標(biāo)RR、OR如:DerSimonian&Laird(D-L)法（2）數(shù)值變量固定效應(yīng)模型(1)WMD，加權(quán)均數(shù)差法(WeightedMeanDifference)(2)SMD，標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差法(StandardisedMeanDifference)隨機(jī)效應(yīng)模型D-L法OR和RR的森林圖WMD和SMD的森林圖發(fā)表偏倚來源：1設(shè)計(jì)方案的選擇2研究者的主觀愿望3資助者的利益9個(gè)研究以上需要做漏斗圖敏感性分析失安全系數(shù)有公式RevMan5下載地址近年Meta分析文獻(xiàn)中存在的

主要問題㈠提供Meta分析流程圖㈡文獻(xiàn)搜索范圍㈢發(fā)表偏倚的說明㈣異質(zhì)性檢驗(yàn)執(zhí)行情況㈤敏感度分析系統(tǒng)性綜述與Me