鎮(zhèn)靜培訓(xùn)2011-12-15課件

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗感染休克.容量肝腎衰竭呼吸衰竭鎮(zhèn)靜心臟衰竭GeneralHospitalofJiNanCommandGeneralHospitalofJiNanCommand玩火應(yīng)有度鎮(zhèn)靜需評(píng)估鎮(zhèn)痛要慎重GeneralHospitalofJiNanCommand鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估方法鎮(zhèn)靜：Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分鎮(zhèn)靜一激動(dòng)評(píng)分(SAS)Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估方法鎮(zhèn)痛：語言評(píng)分法(VRS)數(shù)字評(píng)分法(NRS)視覺模擬法(VAS)面部表情評(píng)分法（FPS）術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)GeneralHospitalofJiNanCommand鎮(zhèn)靜需要合理的評(píng)估鎮(zhèn)靜程度過淺使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中；過深又會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間，影響血液動(dòng)力學(xué)；合理的評(píng)估十分必要。GeneralHospitalofJiNanCommand3種常用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；鎮(zhèn)靜一激動(dòng)評(píng)分(sedation—agitationscale，SAS)；Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分(Brusselssedationscale)。GeneralHospitalofJiNanCommand鎮(zhèn)靜-激動(dòng)（SAS）評(píng)分

分級(jí)細(xì)致，尤適于機(jī)械通氣的患者評(píng)分臨床特點(diǎn)7危險(xiǎn)的激動(dòng)牽拉氣管插管，企圖拔動(dòng)尿管，爬上床圍攻擊醫(yī)護(hù)人員．翻來覆去。6十分激動(dòng)雖經(jīng)頻繁口頭提醒，要求其克制，但不能平靜，需束縛其身體；常咬氣管插管。5激動(dòng)的焦慮或輕度激動(dòng)，企圖坐起．經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋可安靜。4安靜且合作安靜易喚醒．聽從醫(yī)護(hù)人員指令3鎮(zhèn)靜牽拉氣管插管不易喚醒，聲音刺激和輕搖病人身體可轉(zhuǎn)醒，但很快又恢復(fù)至原來狀態(tài)，可聽從簡(jiǎn)單指令：2深度鎮(zhèn)靜可被物理刺激喚醒，但不能交流．亦不聽從指令．可有自發(fā)運(yùn)動(dòng)。1不能被喚醒對(duì)有害刺激只有輕微或幾乎無反應(yīng)，不能交流．不能聽從指令GeneralHospitalofJiNanCommandBrussels鎮(zhèn)靜評(píng)分

評(píng)分臨床特點(diǎn)1不能被喚醒2對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)．但對(duì)聲音刺激無反應(yīng)3對(duì)聲音刺激有反應(yīng)4清醒且平靜5激動(dòng)Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單易記，各級(jí)別之間差別明顯。GeneralHospitalofJiNanCommand必須指出，不同的病人有不同的鎮(zhèn)靜水平，而同一個(gè)病人的不同病程，又也有不同的鎮(zhèn)靜水平。例如，在Ramsay評(píng)分中對(duì)于一般的ICU病人宜在Ramsay3分；對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后使用肌松藥的病人應(yīng)使其達(dá)到Ramsay5-6分；相反，對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到Ramsay2分。又如，在SAS評(píng)分中某病人處于急性呼吸窘迫綜合征．呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，SAS應(yīng)達(dá)2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜；而幾周后．當(dāng)患者脫機(jī)后，SAS為4分較為合適。GeneralHospitalofJiNanCommand疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。GeneralHospitalofJiNanCommand語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度GeneralHospitalofJiNanCommand視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。

不痛疼痛難忍

0100

GeneralHospitalofJiNanCommand面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍GeneralHospitalofJiNanCommand術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下

0咳嗽時(shí)無疼痛

1咳嗽時(shí)有疼痛

2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛

3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受

4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受GeneralHospitalofJiNanCommand

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇藥物治療：阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥鎮(zhèn)痛非藥物治療：心理治療物理治療祖國醫(yī)學(xué)：針灸、推拿、按摩等GeneralHospitalofJiNanCommand阿片類鎮(zhèn)痛藥分類阿片受體激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、芬太尼、哌替啶阿片受體激動(dòng)-拮抗劑：噴他佐辛、氫溴酸稀丙嗎啡阿片受體拮抗劑：納洛酮、納曲酮GeneralHospitalofJiNanCommand

1、阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效價(jià)舒芬太尼芬太尼嗎啡哌替啶（杜冷?。?-10）*（100-180）100-18011/10GeneralHospitalofJiNanCommand舒芬太尼1.與μ型阿片受體親和能力，是芬太尼親和能力的7-10倍2.親脂性為芬太尼的2倍，易透過細(xì)胞膜和血腦屏障3.靜脈內(nèi)用藥的效價(jià)比是芬太尼的10倍4.椎管內(nèi)用藥的效價(jià)比是芬太尼的4-6倍5.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定6.不良反應(yīng)發(fā)生率低：呼吸抑制弱；惡心、嘔吐；瘙癢等發(fā)生率低GeneralHospitalofJiNanCommand

阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、抑制呼吸抑制胃腸道反應(yīng)瞳孔縮?。ㄟ咛驵こ猓┢つw瘙癢尿潴留藥物依賴性GeneralHospitalofJiNanCommand2、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)k和δ受體的親和力則僅為對(duì)μ受體的1/25。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。GeneralHospitalofJiNanCommand3、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機(jī)制是通過非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉（parecoxibsodium)等。GeneralHospitalofJiNanCommand4、局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長及鎮(zhèn)痛效果好，目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。

推薦意見：局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。

GeneralHospitalofJiNanCommand1、咪唑安定苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。GeneralHospitalofJiNanCommand2、氯羥安定

ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物（？）由于其起效較慢，半衰期長（作用較安定強(qiáng)5倍，半衰期12-16h），故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對(duì)呼吸無抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。LiuLL,GropperMA.Postoperativeanalgesiaandsedationintheadultintensivecareunit.Aguidetodrugselection.Drugs,2003;63(8):755-67GeneralHospitalofJiNanCommand3、安定

安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。GeneralHospitalofJiNanCommand

苯二氮卓類藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑—氟馬西尼(flumazenil)，但應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。

GeneralHospitalofJiNanCommand

丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升。GeneralHospitalofJiNanCommand

丙泊酚

丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。

長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥。2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率曾軍等，丙泊酚和咪唑安定用于ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜效果的比較,《臨床麻醉學(xué)雜志》，2004，20（11）GeneralHospitalofJiNanCommand推薦意見1．

對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)）2．需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）3．短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))4．長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))5．對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí))6．鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))GeneralHospitalofJiNanCommand常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hrGeneralHospitalofJiNanCommandα2受體激動(dòng)劑

α2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和/或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短（約2h），可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價(jià)格較貴，目前在ICU中尚未普及。HayashiY,MazeM.Alpha一2adrenoceptoragonistsand二.thesis.BrJAnaesth,1993,71:108KhanZP,Fe