疑難病例原版課件

疑難病例討論腎內(nèi)科一病區(qū)討論目的通過一例慢性腎衰竭合并慢阻肺患者的治療，了解該患者的急救及護(hù)理，提高護(hù)士觀察病情的能力及安全防范意識(shí)，保證護(hù)理的質(zhì)量與安全。病例簡(jiǎn)介匯報(bào)者：劉洋病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史患者因間斷發(fā)熱兩月，發(fā)現(xiàn)腎功能異常半月余入院，10天前患者因“發(fā)熱待查”入住傳染科，查腎功：BUN18.5mmol/l，Cr415umol/l。體溫控制后為進(jìn)一步治療入住我科既往史平素體質(zhì)良好。無(wú)特殊疾病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、瘧疾等傳染病史，無(wú)過敏史。個(gè)人史生于原籍，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)飲酒嗜好，吸煙20年。病例簡(jiǎn)介家族史：父母已故，否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病病史，家族中無(wú)類似患者。婚育史：適齡結(jié)婚，育有2子1女，配偶體健。心理社會(huì)評(píng)估：患者性格較內(nèi)向，不能較好的應(yīng)對(duì)壓力。家庭經(jīng)濟(jì)條件差，愛人在此照顧，患者及家屬對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，對(duì)于診療的依從性較好，信任醫(yī)護(hù)人員，能積極配合治療。病例簡(jiǎn)介入院查體：T：36.4℃，P110次分，R：18次/分BP：160/100mmHg，患者輪椅入病房，神志清醒。輕度貧血貌，眼瞼水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及肝肺干濕性啰音，心律齊，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢中度凹陷性水腫。主要治療匯報(bào)者：陶丹主要治療9月16日22:16在輸注復(fù)方氨基酸過程中，出現(xiàn)心慌，胸悶氣短，呼吸困難，心跳加速，立即停止輸注，給予氧氣吸入4L/分，癥狀未緩解，繼而加重。立即行心電監(jiān)護(hù)：BP220/140mmHg，P158次/分，R38次/分，SpO261%。給予面罩吸氧8L/分，呋塞米、地塞米松磷酸鈉注射液靜推。患者癥狀緩解。主要治療9月17日15:45出現(xiàn)胸悶氣短，大汗淋漓。BP180/100mmHg。立即給予尼群地平片舌下含服，于16:00BP180/110mmHg，予以靜推去乙酰毛花苷，靜滴多索茶堿。16:40癥狀好轉(zhuǎn)。之后患者反復(fù)多次出現(xiàn)以上述癥狀，分別給予加大氧流量氧氣吸入、降血壓、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥處理。急行CRRT治療（14小時(shí)脫水1400ml）。9月18日

24h尿量0ml，查體：腹部稍膨隆，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。醫(yī)囑給予腹腔穿刺及放腹水。9月21日患者48小時(shí)攝入2480ml，尿量0ml，行CRRT脫水5100ml.9月21日患者查ANCA及抗GBM抗體：pANCA、MPO陽(yáng)性。請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，診斷考慮為：顯微鏡下多血管炎建議：甲強(qiáng)龍40mg靜滴。同意采用，已遵照?qǐng)?zhí)行。9月22日查血常規(guī)：HGB72g/l，遵醫(yī)囑給予輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液400ml，間斷皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素。主要治療

9月21日患者48小時(shí)攝入2480ml，尿量0ml，行CRRT脫水5100ml9月21日患者查ANCA及抗GBM抗體：pANCA、MPO陽(yáng)性。請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，診斷考慮為：顯微鏡下多血管炎建議：甲強(qiáng)龍40mg靜滴。同意采用，已遵照?qǐng)?zhí)行。9月22日查血常規(guī)：HGB72g/l，遵醫(yī)囑給予輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸400ml，間斷皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素。主要治療9月22日

19:00出現(xiàn)胸悶氣短，大汗淋漓，呼吸困難，BP167/110mmHg。請(qǐng)呼吸科會(huì)診，會(huì)診的結(jié)果:1.支氣管哮喘？2.急性腎功能衰竭3.系統(tǒng)性血管炎。給予布地奈德、特布他林霧化吸入、多索茶堿靜滴。并予以查血?dú)夥治?，病情允許時(shí)行胸部CT檢查。9月22日請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治。心內(nèi)科會(huì)診予以行心電圖檢查，復(fù)查心肌損傷五聯(lián)、B超。必要時(shí)行心臟冠脈CT檢查。已行心電圖檢查，心電圖大致正常。10月3日

10:30出現(xiàn)胸悶氣短，BP150/100mmHg，立即給予尼群地平片舌下含服后氣短減輕，于11:30再次出現(xiàn)胸悶氣短加重，不能平臥，BP220/160mmHg，聽診雙肺可聞及明顯喘鳴音。P150次/分，律齊。急查血?dú)夥治?，面罩吸?0L/分，靜滴甲磺酸酚妥拉明后癥狀減輕。16:00BP140/80mmHg，血?dú)夥治鼋Y(jié)果回報(bào)正常。10月4日患者未在出現(xiàn)胸悶、氣短,24小時(shí)尿量250ml,行血液透析治療（脫水2500ml）.主要治療10月9日患者一般狀況好轉(zhuǎn)，未在出現(xiàn)胸悶、氣短,24小時(shí)尿量500-560ml.查血常規(guī)：RBC3.41×10E12/L，HGB101g/l.

腎功：Cr295.4umol/l，患者辦理出院。主要治療護(hù)理問題及措施匯報(bào)者：趙亞玲護(hù)理問題腎衰竭的護(hù)理氣體交換受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)活動(dòng)無(wú)耐力有跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)因素有感染的危險(xiǎn)焦慮與恐懼腎衰竭護(hù)理休息:嚴(yán)格臥床休息。飲食:低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食血液透析前后的護(hù)理：病情觀察護(hù)理評(píng)價(jià)：患者精神較前好轉(zhuǎn)，水腫減輕，24h尿量300ml~400ml，復(fù)查腎功：Cr295umol/l。氣體交換受損病情觀察環(huán)境與體位氧療護(hù)理皮膚與口腔用藥護(hù)理患者胸悶氣短、呼吸困難癥狀改善氣體交換受損活動(dòng)無(wú)耐力患者未發(fā)生因體力不支而導(dǎo)致的跌倒、墜床、皮膚無(wú)壓瘡等受損加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者生活護(hù)理，盡可能滿足患者需要在患者床頭懸掛提示卡，囑患者血壓高的時(shí)候勿下床活動(dòng)囑患者變換體位時(shí)不可突然做起或者起身，協(xié)助患者臥床時(shí)，定時(shí)翻身，防止壓瘡有感染的危險(xiǎn)患者住院期間無(wú)感染的發(fā)生密切觀察病情定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查采取預(yù)防感染的措施盡量減少血制品的輸入焦慮與恐懼了解患者心理狀況，及時(shí)與患者及家屬溝通，了解其原因，給予適當(dāng)、恰當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)及安慰。心理護(hù)理與生理護(hù)理結(jié)合進(jìn)行，做到身心積極效應(yīng)，互相促進(jìn)。焦慮與恐懼病人住院時(shí)間長(zhǎng)，外出受限，空閑時(shí)間多，根據(jù)不同情況愛好，組織必要的活動(dòng)?；颊卟∏閺?fù)雜，病程長(zhǎng)，容易失去信心