抗菌藥物合理使用-重要指標解讀課件

抗菌藥物

合理使用“重要指標”解讀

醫(yī)院“抗菌藥物”管控指標（2012年版）抗菌藥物指標抗菌藥物臨床管理情況（100分）（基本情況、支撐體系、分級管理、監(jiān)測體系）抗菌藥物臨床使用情況（90分）（門、急診抗菌藥物處方比例；住院抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用強度）

清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物（110分）（預防使用抗菌藥物比例；抗菌藥物選擇；預防給藥時機；給藥療程））一.抗菌藥物分級管理

衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）和《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）精神，要求醫(yī)療機構(gòu)按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。（一）分級原則

1.“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。2.“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。

抗菌藥物分級管理說明：

1．本目錄收錄123種抗菌藥物品種，基本涵蓋了《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》、《國家基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險目錄》、《重慶市基本藥物目錄》和《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險目錄》的抗菌藥物品種。

2.本目錄是抗菌藥物分級管理的最低要求。各級醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)具體情況將“非限制使用級”品種提升為“限制使用級”，或?qū)ⅰ跋拗剖褂眉墶逼贩N提升為“特殊使用級”以加強管理，但不得下調(diào)抗菌藥物管理級別。

3．標注“*”的抗菌藥物，原則上僅限于三級醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機構(gòu)因個案治療需要使用此類抗菌藥物的，應有3名以上藥學、臨床醫(yī)學等相關(guān)專業(yè)副高職稱任職資格的人員會診后決定，并作好記錄。

抗菌藥物分級管理（三）分級使用原則與方法

1.總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。

2.具體使用方法（1）一線抗菌藥物（非）所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。（2）二線抗菌藥物（限）應根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。（3）三線抗菌藥物（特）使用必須嚴格掌握指針，需經(jīng)過相關(guān)專家討論，由副主任主任醫(yī)師簽名方可使用。

3.嚴格控制“特殊使用級”抗菌藥

（1）“特殊使用級”抗菌藥物不得在門診使用。（2）住院病人使用“特殊使用級”抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。（3）“特殊使用級”抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級任職資格的人員組成，醫(yī)務、藥學共同負責日常管理工作。

抗菌藥物分級管理4.下列情況可越級使用二線及以上藥物

緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。下列情況可直接使用“限制級”或“特殊級”藥物進行治療:（1）感染病情嚴重者如：敗血癥、感染性休克；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；經(jīng)心肺復蘇存活之病人；臟器穿孔者；感染性心內(nèi)膜炎；嚴重的蜂窩組織炎；重度燒傷及其他重癥感染者。（2）免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括：接受免疫抑制劑治療；接受抗癌化學療法；WBC<1×10-9/L或中性粒細胞<0.5×10-9／L：愛滋病.（3）對一線藥物過敏或耐藥者…..注：但當細菌培養(yǎng)及藥敏試驗證實“非限制使用藥物”有效時仍應使用“非限制使用藥物”：表-

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醫(yī)院“特殊級”抗菌藥物臨床使用

會診記錄單

申請科室申請抗菌藥物名稱

微生物送檢：是□否□患者姓名姓別年齡床位住院號臨床診斷：患者病情要點、治療概況：申請理由：

申請人：（職稱：）年月日會診意見：

會診專家簽名：年月日抗菌藥物分級管理（四）特殊級抗菌藥物使用（案例）例1：患者、男、60歲；診斷：腸粘連腸梗阻；行剖腹探查+腸切除+腸吻合術(shù)…。1.會診申請：亞胺培南術(shù)后患者經(jīng)多種抗菌藥物抗感染治療，切口愈合欠佳，仍出現(xiàn)感染，經(jīng)引流培養(yǎng)提示：“大腸艾希氏菌”，且為多重耐藥菌僅對亞胺培南敏感2.會診意見：患者術(shù)后，經(jīng)頭孢呋辛針（1.5gq8h*6天）、左氧氟沙星針（0.6gqd*16天）聯(lián)用頭孢哌酮/舒巴坦（3gq12h*5天）及替硝唑（0.8gqd*11天）抗感染治療….切口愈合不佳！出現(xiàn)耐藥菌感染！大腸艾希菌（ESBL+、MDR），僅對亞胺培南敏感！同意使用！

建議：亞胺培南/西司他丁1gq8h。抗菌藥物分級管理例2：患者、女、73歲、雙肺肺炎、I-型呼衰、低鉀血癥、老年癡呆…入院！

1.會診申請：泰能（亞胺培南/西司他?。BC：12*109↑

、N：84%↑

、降鈣素原：19ng/ml↑。體溫正常；痰涂片：大量G+球菌！經(jīng)哌拉西林/他唑巴坦3.375givgtt3/日抗感染治療5天。血常規(guī)未見正常，體溫波動37-38.5℃，反復發(fā)熱，胸部CT示：雙肺感染并散在支氣管擴張，胸腔少量積液、縱隔淋巴結(jié)增大?；颊唠p肺感染重！2.會診意見：仔細閱讀CRP、降鈣素原及當天的血常規(guī)、體溫等指標。降鈣素原下降至0.9ng/ml，體溫36.8℃左右、血常規(guī)趨于好轉(zhuǎn)，WBC11*109、N：73%、L13.3%。因患者咳痰能力差，肺部痰液無法引流，抗菌藥使用效果未能得到發(fā)揮！建議：患者行纖支鏡灌洗排痰，或行氣管切開排痰引流。而痰涂片找到大量G+球菌，建議加用阿奇霉素0.5g，qd。聯(lián)合抗感染治療…..。二、抗菌藥物使用強度（計算）

用藥頻度

抗菌藥使用強度=[各抗菌藥物使用天數(shù)（累計DDDs）÷同期收治患者人天數(shù)]×100

意義：1.反映住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度。

2.比藥品金額和使用數(shù)量更合理，不受藥價、包裝劑量以及

各種藥物每日劑量不同的影響，解決了不同藥物一次用量不同、一日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題，真實地反映出藥物使用情況。

因此：要計算抗菌藥物使用強度

須知道各抗菌藥物的DDDs涉及到各抗菌藥物使用的總劑量及“限定日劑量”……。

抗菌藥物使用強度1.抗菌藥物“限定日劑量”（DDD，DefinedDailyDoses）定義：以成人每日常用劑量作為標準劑量。

意義：1.將不同藥物的使用量換算為統(tǒng)一標準單位；2.可以計算單一病例或所有病例使用藥物累積DDDs或平均DDDs；

3.也可以計算使用不同種類藥物的累積DDDs。

來源:WHO推薦并頒布各種抗菌藥物的標準DDD值，規(guī)范管控的合理指標；例：阿奇霉素：DDD：0.5g、青霉素鈉DDD：600萬U…..抗菌藥物使用強度

2.使用總劑量

如：某醫(yī)生收治20人，患者人均住院3天。其中0.5g的阿奇霉素用了10支、青霉素鈉80萬u用了50瓶；問兩種抗菌藥物的使用劑量、用藥（天數(shù)）頻度（DDDs）各為多少？累計使用天數(shù)（累計DDDs）？及該醫(yī)生抗菌藥物的

使用強度是多少？則：阿奇霉素使用總劑量：0.5g/支×10支=5g

青霉素使用總劑量：80萬u/瓶×50瓶=4000萬U

抗菌藥物使用強度3.求用藥（天數(shù)）頻度（DDDs）公式：用藥頻度（DDDs）=某藥品某時期使用總劑量÷該藥品限定日劑量（DDD）

作用：（1）分析評價藥物在臨床的地位；DDDs大，反映患者處方對該藥的選擇傾向性大,用量越大；反之說明患者處方較少使用。（2）用藥頻度提供了一種與藥物價格和成分無關(guān)的計量單位。從而可估計藥物使用趨勢，并在不同群體和醫(yī)療機構(gòu)間進行比較

則：阿奇霉素：DDDs=5g/0.5（g/天）=10（天）

青霉素G：DDDs=4000萬u/600(萬u/天)=6.67(天)可知：DDDs:阿奇霉素＞青霉素抗菌藥物使用強度4.將各抗菌藥的用藥（天數(shù)）頻度求和，得到累計使用天數(shù)（累計DDDs）

累計天數(shù)（DDDs）：10+6.67=16.67（天）5.抗菌藥物使用強度（單位：DDD數(shù)/100人天)

含義：指100人天中使用抗菌藥物的DDD數(shù)。

公式：抗菌使用強度=[抗菌藥物使用天數(shù)（累計DDDs）÷同期收治患者人天數(shù)]×100

則：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者（平均）住院天數(shù)上例：20×3=60（天）

故：該醫(yī)生抗菌藥物使用強度=（16.67÷60）×100=27.78

6.例1：某院20份出院病歷“抗菌藥物使用強度”是多少？

解：要知道每位病人住院天數(shù)？用了那些抗菌藥物？各抗菌藥物使用的總劑量？各抗菌藥物限定日劑量？計算出用藥頻度（DDDs）及抗菌藥物使用天數(shù)（累計DDDs）！最后據(jù)總住院天數(shù)計算出使用強度！

據(jù)：抗菌使用強度=[各抗菌藥使用天數(shù)（累計DDDs）÷同期收治患者人天數(shù)]

×100已知：累計DDDs：66.45天；總出院人天數(shù)：167天

結(jié)果：抗菌藥使用強度=(66.45/167)×100=39.79抗菌藥物使用強度三.Ⅰ類(清潔)手術(shù)預防用藥指標控制（一）Ⅰ類(清潔)手術(shù)預防用抗菌藥物相關(guān)規(guī)定1.I類（清潔）手術(shù)概念手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預防用抗菌藥物.2.主要包括甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺病手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)（含補片修補術(shù)）、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫瘤切除術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物。

清潔手術(shù)預防用藥相關(guān)規(guī)定

3.清潔手術(shù)預防用藥適應癥

一般情況下，Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入術(shù)，如人工心瓣膜植入、心臟起博器、人工關(guān)節(jié)置換等（4）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；清潔手術(shù)預防用藥相關(guān)規(guī)定（4）對β-內(nèi)酰胺類過敏者：可選用克林霉素（0.6g/次）預防葡萄球菌、鏈球菌感染；經(jīng)會診同意,可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染（0.5～1g/次）。

（5）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）預防感染。（6）外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預防用藥不宜聯(lián)合用藥（7）嚴格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌藥物預防性應用于普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)。清潔手術(shù)預防用藥相關(guān)規(guī)定5.預防用藥的給藥方法（時機、方法、療程等）（1）嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥,萬古霉素或去甲萬古霉素應在術(shù)前2小時給藥，在麻醉誘導開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。（2）預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（3）抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。（4）一般應短程預防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。（二）I-類清潔手術(shù)預防用藥案例

例1.“右腕舟狀骨析切開復位內(nèi)固定術(shù)”（一類切口）；男、年齡29歲70kg。醫(yī)囑：N.S250ml+克林霉素1.2givgttqd*2天

分析：I類清潔手術(shù)無預防使用抗菌藥物的適應癥！

例2.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（一類切口）；男、82歲、56kg醫(yī)囑：甲硝唑200mlivgttqd*4天

N.S250ml+青霉素400萬Uivgtttid*4天分析（1）“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”有使用抗菌藥物的適應癥（高齡）?。?）抗菌藥物聯(lián)用不適宜！

(3)給藥療程不合理！（超48h）結(jié)論：抗菌藥物聯(lián)用和療程不合理！

清潔手術(shù)預防用藥案例例4.皮脂腺囊腫切除術(shù)女36歲、51kg

醫(yī)囑：術(shù)后：N.S100ml+頭孢曲松鈉2givgtt*5天qd

分析：（1）無預防使用抗菌藥物適應癥。（2）給藥時機不合理，應術(shù)前0.5-2h給藥，而不是術(shù)后給藥！（3）給藥療程不合理,連用5天超規(guī)定?。?）若有適癥（糖病尿?。?，則抗菌藥的選擇不合理，因為皮膚感染主為革蘭氏陽性菌，使用頭孢曲松欠合理！宜選擇頭孢唑林或頭孢拉定。

（三）I類（清潔）手術(shù)預防用藥控制指標

1.I類清潔手術(shù)----預防用抗菌藥物百分率（30分）（1）I類切口預防使用抗菌藥物比例□≤30%10分□31%～40%6分□41%～50%3分□>50%0分（2）原則上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查