心臟病孕產(chǎn)婦的麻醉課件

妊娠合并心臟病的麻醉特點(diǎn)孕產(chǎn)婦的四大死因產(chǎn)科出血妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓病常見(jiàn)的妊娠期心臟病室間隔缺損（vsd）艾森曼格綜合征二尖瓣狹窄原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓圍產(chǎn)期心肌病二尖瓣脫垂妊高癥艾森曼格綜合征Eisenmenger是一組先天性心臟病發(fā)展的后果房室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，由原來(lái)的左向右分流，進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動(dòng)脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流皮膚粘膜從無(wú)青紫發(fā)展至有青紫二尖瓣狹窄（MS）風(fēng)濕性心臟瓣膜病是妊娠期間最常見(jiàn)的心臟疾患占瓣膜疾病的90%嚴(yán)重程度取決于瓣膜狹窄的程度正常二尖瓣瓣口面積為4-6cm當(dāng)瓣口面積小于2.5cm2出現(xiàn)典型的癥狀瓣口面積小于1cm2被看作嚴(yán)重狹窄二尖瓣狹窄瓣膜近端逐步嚴(yán)重狹窄左心房進(jìn)行性升高左心房的擴(kuò)大傳導(dǎo)路徑扭曲，導(dǎo)致房顫的發(fā)生附壁血栓形成肺循環(huán)改變二尖瓣狹窄對(duì)快速心率的耐受性較差心動(dòng)過(guò)速對(duì)舒張期的縮短甚于收縮期左心室充盈期被不成比例的縮短跨瓣血流速度增加左心房壓驟增肺水腫發(fā)生原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓>25mmHg或是運(yùn)動(dòng)時(shí)超過(guò)30mmHg原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH）PPH是妊娠的禁忌癥產(chǎn)婦死亡率接近50%——通常死于產(chǎn)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天——產(chǎn)婦的預(yù)后與產(chǎn)婦的基礎(chǔ)條件無(wú)關(guān)胎兒死亡率很高宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)遲緩較常見(jiàn)圍產(chǎn)期心肌病定義先前沒(méi)有心肌疾病證據(jù)的孕婦在妊娠期最后一個(gè)月或者產(chǎn)后頭6個(gè)月內(nèi)發(fā)生原發(fā)性心力衰竭圍產(chǎn)期心肌病癥狀端坐呼吸勞累性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難體征周圍組織水腫頸靜脈怒張頻發(fā)奔馬律圍產(chǎn)期心肌病輔助檢查可能發(fā)現(xiàn)患者的體循環(huán)或者肺循環(huán)的血栓栓塞超聲心動(dòng)圖顯示心室擴(kuò)張和收縮功能減退妊高癥妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓，其中妊娠期高血壓、子癇前期、子癇是妊娠期特有疾病。本病常發(fā)生于妊娠20周后，臨床上出現(xiàn)高血壓，水腫，蛋白尿?yàn)橹鞯?，并伴有全身某些重要臟器損害的綜合癥。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐，昏迷，腦溢血，心力衰竭，胎盤(pán)早剝和彌散心血管內(nèi)凝血。輕度子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和或者舒張壓≥90mmHg蛋白尿≥0.3g/24小時(shí)或隨機(jī)尿蛋白≥（+）重度子癇前期子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg②蛋白尿>2.0g/24小時(shí)或隨機(jī)蛋白尿（++）③血清肌酐>1.2mg/dL除非已知之前就已升高④血小板<100，000/ML(<100×109/L);⑤微血管病性溶血-LDH升高⑥血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高⑦持續(xù)頭疼或其他大腦或視覺(jué)障礙⑧持續(xù)上腹部疼痛怎樣進(jìn)行術(shù)前評(píng)估綜合評(píng)估——心臟病的嚴(yán)重程度——病人的體能儲(chǔ)備——外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)：較小的左向右分流中等風(fēng)險(xiǎn)：未行修補(bǔ)術(shù)的先天型心臟病較大的左向右分流動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，TOF（肺動(dòng)脈狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚）高風(fēng)險(xiǎn)：紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅲ或Ⅳ重度肺動(dòng)脈高壓艾森曼格綜合征紫紺型心臟病術(shù)前心臟評(píng)估的步驟手術(shù)的緊急程度五年內(nèi)是否有心臟病病史近期內(nèi)是否做過(guò)心臟評(píng)估臨床有何種程度危險(xiǎn)因素病人的體能狀況如何計(jì)劃進(jìn)行外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度局部浸潤(rùn)麻醉局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及術(shù)中牽拉反應(yīng)，均加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡量避免使用椎管內(nèi)麻醉有效的阻斷剖宮產(chǎn)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)容量血管的影響明顯大于阻力血管，明顯減少回心血量術(shù)后鎮(zhèn)痛，阻滯交感神經(jīng)，使容量血管擴(kuò)張，減少回心血量，降低前負(fù)荷椎管內(nèi)麻醉硬膜外阻滯是目前妊娠合并心臟病的主要麻醉方法之一采用間歇緩慢追加局麻藥，一般能保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)存在阻滯不全，及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)不主張單次腰麻用于妊娠合并心臟病患者，以防導(dǎo)致劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化全身麻醉優(yōu)點(diǎn)完善的鎮(zhèn)痛和肌松保證氣道通暢及充分的氧合避免椎管內(nèi)麻醉所致體循環(huán)血壓下降全身麻醉對(duì)于右心室前負(fù)荷的維持及手術(shù)刺激所致肺動(dòng)脈壓力的波動(dòng)控制有良好的效果麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒出生后呼吸抑制，鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對(duì)應(yīng)激的損害咪唑安定可導(dǎo)致新生兒松軟綜合征丙泊酚麻醉誘導(dǎo)致低血壓，影響胎兒血供異氟烷等吸入性麻醉藥會(huì)明顯地抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量心臟病病人手術(shù)危險(xiǎn)性取決于心臟病本身性質(zhì)，程度和心功能狀態(tài)非心臟病變對(duì)循環(huán)的影響擇期或急診手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大小和對(duì)循環(huán)功能干擾的程度麻醉與手術(shù)者的技術(shù)水平術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件圍術(shù)期處理的一般原則避免心臟前負(fù)荷增加過(guò)多，同時(shí)也要防止輸血或輸液不足造