大查房腦出血課件

腦出血病人的護(hù)理查房

病史簡介XXX，男，74歲，住院號(hào)XXXXX,因“突發(fā)左側(cè)肢體麻木、無力5小時(shí)，神志不清4小時(shí)”于2011-11-1511：40時(shí)收住入院，患者家屬代訴：緣于入院前5小時(shí)起床時(shí)，無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體麻木、乏力，自主活動(dòng)受限，不能下床，動(dòng)作笨拙，訴頭暈，無天玄地轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，無人事不省，無畏寒發(fā)熱，無視物模糊及四肢抽搐，無呼吸困難，無小便失禁：在家中休息后癥狀無好轉(zhuǎn)，且患者神志轉(zhuǎn)模糊，出現(xiàn)胡言亂語癥狀，遂急送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，監(jiān)測(cè)血壓大于200/130mmHg,未作特殊處理既往史:既往偶有監(jiān)測(cè)血壓，血壓值略高于正常（具體不詳），未在意從醫(yī)，無肺結(jié)核、肺炎等傳染史，無藥物及食物過敏史，無手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血及血制品史。否認(rèn)”冠心病、糖尿病“病史個(gè)人史：出生并生長愛本地，居住環(huán)境一般、否認(rèn)日本血吸蟲病疫水接觸史，無煙酒嗜好，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、反射性物質(zhì)接觸史、否認(rèn)性病及夜游史，家庭關(guān)系和睦。家族史：家中無類似患者。否認(rèn)家族中有糖尿病、高血壓等遺傳傾向疾病及傳染病病史?？魄闆r神志呈朦朧狀態(tài)，精神萎靡，煩躁，檢查欠配合，GCS評(píng)分13分，：自動(dòng)睜眼、胡言亂語、刺激逃避、右側(cè)額紋及鼻唇溝變淺，雙側(cè)眼列等大，雙側(cè)眼球向患側(cè)凝視，雙瞳等大等圓，直徑3·0mm，對(duì)光反射均遲鈍，口角右側(cè)歪斜，伸舌左偏;頸稍抵抗感，左側(cè)肢體肌張力略增強(qiáng)，痛溫觸壓覺減弱，深感覺消失;右側(cè)肢體肌張力正常，深淺感覺檢查正常，四肢肌力因病人不配合無法檢查：左側(cè)巴氏征（+)、布氏征象（-）、克氏征（-）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC14.15*109/L，中性粒細(xì)胞占91.84%，L%4.82，HB130g/l，PLT:144*109/L凝血功能、生化全套、血?dú)夥治鑫匆姰惓?1-20查生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：197U/l；谷草轉(zhuǎn)氨酶：199U/l心電圖示：正常左室高電壓頭顱CT示：左側(cè)頂枕部腦出血，出血量超過40ml腦出血

含義腦出血是指是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見。占全部腦卒中20～30℅好發(fā)年齡本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血二

病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。

三、發(fā)病機(jī)制和病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血腦橋出血小腦出血腦室出血腦葉出血

四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視

失語

系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致

四、臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。

四、臨床表現(xiàn)腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。四、臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。四、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)

1多見于50歲以上有高血壓病史者；

2體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；

3起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；。四、臨床表現(xiàn)4主要表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)有明顯的血壓升高，一般在170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動(dòng)脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對(duì)側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血?jiǎng)t出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、雙側(cè)瞳孔縮小或擴(kuò)大。八實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)

WBC增高。尿常規(guī)蛋白尿及尿糖陽性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。八輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。七、治療要點(diǎn)治療原則防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。七、治療要點(diǎn)控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。

血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重七、治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和凝血藥物

對(duì)高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。

6－氨基己酸、安絡(luò)血等。H2－RA、冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素等。手術(shù)治療

開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)等。

五方面飲食：米飯為主睡眠：一般排泄：大小便正常，大便每天一次，小便4-6次/天嗜好：無煙酒等不良嗜好心理社會(huì)：患者入院時(shí)恐懼，擔(dān)心疾病及其預(yù)后，自理能力限制，家庭和睦?！み\(yùn)動(dòng)能力語言能力睜眼能力6分按吩咐運(yùn)動(dòng)5分正常交談4分自發(fā)睜眼5分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)4分胡言亂語3分能通過語言吩咐睜眼4分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)3分只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?分通過疼痛刺激睜眼3分異常屈曲2分只能發(fā)音1分不能睜眼2分異常伸展1分不能發(fā)音1分無反應(yīng)護(hù)理診斷.體溫過高：與肺部炎癥感染清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，意識(shí)障礙等導(dǎo)致無效咳嗽有關(guān)頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)意識(shí)障礙：與腦出血有關(guān)。生活自理缺陷：與肢體癱瘓有關(guān)。焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)護(hù)理診斷有便秘的危險(xiǎn)：與需長期臥床（醫(yī)源性限制）有關(guān)。腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。有肌肉廢用性萎縮危險(xiǎn)：與意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙及長期臥床有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與長期臥床，無法吞咽有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝消化道出血，肺部感染、尿路感染.體溫過高嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。選擇合適的降溫方法。降溫半小時(shí)后應(yīng)再次測(cè)量體溫并做好記錄。及時(shí)更換潮濕的衣物，保持床單位清潔干燥。護(hù)理目標(biāo)：病人體溫正常，血常規(guī)等多項(xiàng)檢查結(jié)果正常。清理呼吸道無效促進(jìn)有效排痰：（1）濕化和霧化療法（2）胸部叩擊與胸壁震蕩：叩擊的部位：肺野，避開乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。操作力度、時(shí)間和病情觀察叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜。叩擊及震蕩的時(shí)間：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作時(shí)注意病人的反應(yīng)。病人的體位：側(cè)臥位，病變部位宜抬高清理呼吸道無效機(jī)械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開者。每次吸引時(shí)間少于15s，兩次抽吸間隔大于3min護(hù)理措施頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對(duì)臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性；告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會(huì)病人放松情緒的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。評(píng)價(jià)患者頭痛較前好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施生活自理缺陷1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體（3）動(dòng)員社會(huì)支持系統(tǒng)參與護(hù)理評(píng)價(jià)患者生活能部分自理護(hù)理措施.焦慮、緊張：★A·穩(wěn)定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣。

★Ｂ·要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關(guān)知識(shí)。

★Ｃ·應(yīng)注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環(huán)境，這樣可有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。護(hù)理措施意識(shí)障礙頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。急性期絕對(duì)臥床休息，避免搬運(yùn)，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)等變化。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。護(hù)理措施知識(shí)缺乏告知病人和家屬與疾病相關(guān)的治療、護(hù)理和預(yù)防保健知識(shí)。評(píng)價(jià)患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)并積極配合治療。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：便秘護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。目標(biāo)：患者有排大便腦組織灌注異常護(hù)理措施：①評(píng)估并記錄患者的意識(shí),瞳孔大小，位置，對(duì)光反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)及肢體力量；生命體征的變化。并匯報(bào)醫(yī)生。②予抬高床頭30°③避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理評(píng)價(jià)：神志昏迷GCS評(píng)分4十二護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

保持患者平臥位，睡氣墊床，在身體空隙處墊軟枕，床鋪保持清潔、干燥?；颊呙?H翻身一次，對(duì)于翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免牽、拉、推的動(dòng)作，避免皮膚受損。做到及時(shí)觀察皮膚情況，做相應(yīng)的護(hù)理錯(cuò)施。評(píng)價(jià)患者皮膚完好。十二護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：不能進(jìn)食者給予鼻飼，發(fā)病1～2h內(nèi)禁食。（1）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。（2）限制鈉鹽攝入（少于3g/d），鈉鹽過多儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。（3）食物溫度適宜，對(duì)于尚能進(jìn)食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時(shí)應(yīng)暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300ml，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時(shí)回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。十二護(hù)理措施有肌肉廢用性萎縮的危險(xiǎn)加強(qiáng)肢體被動(dòng)鍛煉，保持肢體功能位，全身肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂防止足下垂。急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周，不宜長途運(yùn)送及過多搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從床上到床邊到下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，時(shí)間由5～10min開始，漸至每次30～45min，如無不適可2～3次/d，失語者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。十二護(hù)理措施潛在并發(fā)癥－腦疝密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱壓藥物；控制液體入量和速度；加強(qiáng)安全護(hù)理以防窒息。潛在并發(fā)癥－消化道出血密切觀察病情；避免誘因；快速建立靜脈通道并予補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒。潛在并發(fā)癥—肺部感染保持患者頭偏向一側(cè)，病情穩(wěn)定后定時(shí)翻身拍背，定時(shí)吸痰，痰液粘稠者給與霧化吸入。注意保暖，防止受涼。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理潛在并發(fā)癥—尿路感染

腦室出血患者小便大多不能自理，需留置導(dǎo)尿，而導(dǎo)尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導(dǎo)致尿路感染，導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時(shí)觀察尿色、尿量。做好會(huì)陰部護(hù)理。十三保健指導(dǎo)生活要有規(guī)律老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動(dòng)，但不可過于勞累。血壓要控制高血壓是終身疾病，要終身服藥，不能依個(gè)人喜好而定，這樣血壓反復(fù)反彈極易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦溢血保持良好的心態(tài)保持樂觀情緒，避免過于激動(dòng)。注意飲食飲食要注意低脂、低鹽低糖，少吃動(dòng)物的腦內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品。預(yù)防便秘多吃一些富含纖維的食物，如青菜芹菜韭菜及水果等。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及早晨起床前腹部自我保健按摩，可有效防治便秘。防止勞累體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)不要過于勞累，超負(fù)荷工作可誘發(fā)腦出血。注意天氣變化寒天是腦中風(fēng)好發(fā)季節(jié)，血管收縮血壓容易上升，要注意保暖使身體，適應(yīng)氣候變化，還要根據(jù)自己的健康狀況進(jìn)行一些適宜的體育鍛煉如散步等，以促進(jìn)血液循環(huán)。經(jīng)常動(dòng)左手生活中盡多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可減輕大腦左半球的負(fù)擔(dān)，又能鍛煉大腦的右半球，以加強(qiáng)大腦右半球的協(xié)調(diào)機(jī)能。醫(yī)學(xué)研究表明腦溢血最容易發(fā)生在血管比較脆弱的右腦半球，所以防范腦溢血的發(fā)生最好的辦法是在早晚時(shí)分用左手轉(zhuǎn)動(dòng)兩個(gè)健身球，幫助右腦半球的發(fā)達(dá)。密切注意自己身體變化中風(fēng)會(huì)有一些先兆癥狀，如無誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥，有的突感體麻木乏力或一時(shí)性失視、語言交流困難等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查治療