衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療課件

癌痛規(guī)范化治療溫州市二院吳偉主任概況全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受著疼痛折磨。癌痛比例：50％有中度至重度的疼痛；30％為難以忍受的重度疼痛我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認癌痛的定義和治療的重要性癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過程進展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進展和愈加難以控制對于患者而言，慢性疼痛可以嚴重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動，QOL嚴重受損重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時處理好62002，10thIASP無痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求－我們每個人一生中都有過難以忍受的疼痛經(jīng)歷。無痛簡單的說就是：無痛休息無痛活動無痛睡眠疼痛的臨床評估疼痛程度評估的意義:

一.了解患者的疼痛強度選擇哪種止痛藥二.止痛治療過程中判斷藥物劑量夠不夠三.關(guān)心患者,了解睡眠情況及生活質(zhì)量疼痛評估的原則疼痛強度的評估評估原則1.相信患者的主訴2.全面評估疼痛3.動態(tài)評估疼痛4.綜合?評估(我個人體會/中國特色?)9評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位評估疼痛程度的分級法(2)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最劇烈疼痛癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有不同程度的疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)的、漫長的甚至伴隨生命終結(jié)的慢性疼痛，嚴重影響睡眠，干擾患者生活質(zhì)量，造成心理創(chuàng)傷急性疼痛是癥狀，對癥處理，而慢性疼痛是一種疾病需要規(guī)范化治療疼痛規(guī)范化治療（GPM）按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療。用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行。WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則1.口服首選；2.按時而非按需（prn）給藥；3.按階梯給藥；4.按個體給藥－劑量滴定方法；5.注意具體細節(jié)－副作用防治。止痛藥給藥途徑選擇3.直腸或陰道內(nèi)給藥：美施康定片與口服量效一樣（1:1），可替代口服。4.肌肉注射：急性止痛，短期對癥處理，不宜長期用藥。各種途徑口服首選二.按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

臨床中很多患者疼痛時才服藥，沒有按時定時給藥，造成疼痛控制不理想。第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度疼痛療效肯定，并可以增強二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)第二階梯：弱阿片藥物第三階梯：阿片類藥物，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng)3三.按階梯給藥三階梯藥物特點第三階梯用藥－強阿片制劑優(yōu)點

種類多、可選劑型多、無天花板效應(yīng)；無器官器質(zhì)性損害。作用機制

阿片類藥物與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)）的釋放，從而防止痛覺傳入腦內(nèi)。四.個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量。國家藥典指出：“嗎啡無極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當于5盒每天）個體化給藥四個步驟（TIME原則）Tititrate確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30～60mg/dIncrease增加每日劑量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后）Manage處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的25％～33％）Elevate提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù)q8h或q48h）注意細節(jié)副作用防治消化系統(tǒng):惡心、嘔吐,、便秘。消化系統(tǒng)不良反應(yīng)除便秘為不可耐受，隨用藥時間和劑量具備累積效應(yīng),其余均可短期耐受。神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、嗜睡。發(fā)生率低，可耐受。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制發(fā)生率極低。注意細節(jié)副作用防治惡心、嘔吐發(fā)生率較高，一般發(fā)生于用藥早期，癥狀大多在3-5天緩解1（穩(wěn)定患者情緒需要堅持）引起惡心嘔吐其他原因較多，如化療、放療、或高鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移應(yīng)先排除預(yù)防措施2:初用阿片類藥物的第1周，如出現(xiàn)惡心嘔吐，同時服用胃復(fù)安10-20mg預(yù)防可以減少發(fā)生率1.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則第二版20022.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008注意細節(jié)副作用防治便秘預(yù)防：預(yù)防性用藥應(yīng)作為常規(guī)。飲水、纖維食物、活動、大便軟化劑（麻仁軟膠囊2片Bid）治療：3天未解大便者：(刺激性瀉藥-番瀉葉2-5g泡茶服)或車前番瀉葉顆粒；可根據(jù)便秘程度聯(lián)合使用(如番瀉葉加麻仁軟膠囊)；必要時灌腸。保持2-3天有大便注意細節(jié)副作用防治呼吸抑制處理：

由于阿片類藥物濃度過高，抑制中樞對二氧化碳的反應(yīng)。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗劑，所以呼吸抑制極其罕見。常見為呼吸緩慢，小于8次/分鐘才需要處理:納洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或納洛酮0.8mg+NS250ml靜滴，呼吸穩(wěn)定即減量或逐漸停納洛酮。美施康定使用注意事項

口服1小時顯效，特制控釋，整片吞服，不可嚼碎。部分病人q8h?？芍蹦c給藥：美施康定(多?？裳b入空膠囊外涂點開塞露)→貼腸壁置于肛門上3-5cm，與口服劑量為1:1。奧施康定?:采用獨特的“ACROCONTIN?”控釋技術(shù)Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奧施康定?羥考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效持續(xù)起效+NCCN指南的建議

阿片類藥物的處方維持治療原則：對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物當24小時即釋阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物奧施康定臨床應(yīng)用更方便即釋----46分鐘起效控釋----12小時持續(xù)強效雙相控釋制劑：集即釋.控釋的優(yōu)勢于一身，部分省略了NCCN指南維持治療原則中的即釋和控釋轉(zhuǎn)換的環(huán)節(jié)，止痛快捷方便，中途不用換藥

自始自終止痛更輕松奧施康定?全球銷量第一的鎮(zhèn)痛藥物有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨特的ACROCONTIN?控釋技術(shù)2009年：全球銷售34億美金鹽酸羥考酮ACROCONTIN?技術(shù)奧施康定?度冷丁為什么不推薦用于癌痛癌痛是慢性疼痛，度冷丁不適于慢性痛；止痛強度僅為嗎啡的1/10;代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長;有潛在神經(jīng)毒性和腎毒性;肌肉注射本身產(chǎn)生疼痛。易于成癮。使用嗎啡治療癌痛成癮的擔心1.針劑血藥濃度不平穩(wěn)，有波峰波谷，長期使用容易成癮，故不推薦使用2.緩釋片劑血藥濃度平穩(wěn)，無波峰波谷，長期口服使用安全，WHO推薦口服首選，癌痛治療金標準兩者有本質(zhì)的區(qū)別規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮成癮：即心理依賴性，與身體依賴性有質(zhì)的不同。成癮以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對藥物的渴求，強迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無完全可靠的根治辦法。規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮身體依賴性（耐受性）：是阿片類藥物藥理學性質(zhì)決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷癥狀生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀處理：治療原發(fā)病好轉(zhuǎn)，嗎啡緩釋片逐漸減量至每日60mg就可停藥了為正常藥理學現(xiàn)象規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮1.循證醫(yī)學的實證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時的劑量調(diào)整。規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮

循證醫(yī)學的證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.---FriedmanDP,1990癌痛一個沉重的話題讓癌癥患者無疼痛一個急迫的目標三階梯止痛一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個可靠止痛的有力武器NSAIDs的安全用藥是一個永恒話題NSAIDs的胃腸道安全性問題如何解決？如何平衡藥物對血小板聚集的影響？NSAIDs的肝臟安全性問題？如何評價NSAIDs的腎臟安全性問題？如何避免使用NSAIDs引發(fā)的心血管危險事件？NSAIDs的胃腸道安全性問題NSAIDs的胃腸道安全性問題NSAIDs的胃腸道安全性問題NSAIDs的COX理論1971年SirJohnVane

提出：NSAIDs是通過抑制促使PG生成的COX的途徑，發(fā)揮抗炎作用，同時引出不良反應(yīng)。1982年，SirJohnVane因其對前列腺素生物活性的研究而獲得諾貝爾醫(yī)學獎?；ㄉ南┧酑OX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞XCOX-2抑制劑(–)傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs的COX理論“萬絡(luò)”事件再次引發(fā)安全用藥的話題2004年10月1日，Vioxx（羅非昔布）因心血管風險撤出全球市場2005年4月7日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）要求所有NSAID的生產(chǎn)廠家在其說明書中加入黑框警示

2005年4月7日，Bextra（伐地考昔）撤下貨架

2007年12月13日，歐盟建議Lumiracoxib(羅美昔布)撤出歐洲市場Flosulide（弗洛舒利）因在三期臨床試驗總結(jié)時發(fā)現(xiàn)肝臟毒性未能獲得上市NSAIDs的心血管危險問題

COX-2抑制劑減少部分胃腸道不良反應(yīng)但心肌梗死（心血管）的發(fā)病危險提高

機理：抑制COX-2，卻不抑制COX-1，導(dǎo)致PGI2產(chǎn)生受阻而不影響TXA2形成，勢必增強血小板聚集和血管收縮作用，從而可致血壓升高，加速動脈硬化以及在動脈粥樣斑塊破裂時易發(fā)血管栓塞事件。

如果病人需要靠前列腺素維持腎臟的灌流，NSAIDs抑制腎臟髓質(zhì)的前列腺素，阻斷病人的這種生理性調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致腎功能損害，所以這類病人應(yīng)盡量避免使用NSAIDs。人們曾經(jīng)將NSAID的腎臟安全性寄希望于特異性的COX-2抑制劑，當昔布類藥物一上市，人們就發(fā)現(xiàn)其在腎臟安全性方面沒有優(yōu)勢。而今的臨床經(jīng)驗告訴我們，昔布類藥物的腎臟安全性更低。NSAIDs的腎臟安全性問題少數(shù)幾種NSAIDs類藥物,如阿司匹林、撲熱息痛和貝諾酯(benorilate),為內(nèi)在肝臟毒性(intrinsichepatoxicity)藥物：它們導(dǎo)致肝臟損害的機理為直接毒性(對組織結(jié)構(gòu)造成損傷而導(dǎo)致細胞代謝障礙)或間接毒性(對細胞代謝造成障礙而導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)損傷).特點是發(fā)生率高、與劑量有關(guān)、潛伏期較短(數(shù)天至數(shù)周)而且相對一致,其發(fā)生可以預(yù)測.其它多數(shù)NSAIDs類藥物導(dǎo)致肝臟損害的機理為特異體質(zhì)反應(yīng)：由于藥物引起的超敏反應(yīng)或個體對藥物的代謝異常所致,其特點是發(fā)生率低、與劑量無關(guān)、潛伏期較長(數(shù)周至數(shù)月)而且不固定,其發(fā)生不可預(yù)測.NSAIDs的肝臟毒性問題發(fā)生不良反應(yīng)及醫(yī)療差錯的前10種藥物報告人：MatthewGrissin