損傷控制性復(fù)蘇課件

損傷控制性復(fù)蘇心肺復(fù)蘇復(fù)蘇后綜合征如何讓病人恢復(fù)更順利小容量液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇損傷控制性液體復(fù)蘇中心思想根據(jù)具體情況按需求補(bǔ)，適度補(bǔ)液，減少附加損害充分發(fā)揮病人的機(jī)體代償能力向有利于病情恢復(fù)的方向傾斜：血壓—出血，容量—心肺功能

損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation（DCO）或稱DCS是近年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)的

一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式核心

不同于常規(guī)手術(shù)也不同于一般的急診手術(shù)歐美和日本等國(guó)已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則起源可追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間由于受戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境，一時(shí)間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級(jí)救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序雛形DCS的起源

當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施

然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用10多年過(guò)去后，人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果時(shí)

技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒(méi)有明顯降低?；蛘哒f(shuō)那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒(méi)有取得良好的療效相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)！20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%

不必迷信新技術(shù)1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡(jiǎn)單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救的危重患者

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙如果不采取簡(jiǎn)單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá)90％以上提出“損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出Rotondo等和Brenneman等分別報(bào)告了應(yīng)用DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗(yàn)美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道1993年DCS發(fā)展“損傷控制”可以理解為有雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——

出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間繼發(fā)：凝血機(jī)制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。引起：代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。1.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者不能存活，是因?yàn)樗劳鋈?lián)征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理論基礎(chǔ)大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為4.6℃故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。Jurkouich等報(bào)道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％

三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)

而長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25％～100％。腹腔內(nèi)臟器官水腫、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、復(fù)蘇時(shí)大量輸液。腹內(nèi)壓超過(guò)25cmH2O時(shí)可使下腔靜脈受壓、回心血量減少，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運(yùn)動(dòng)受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位以上變化進(jìn)而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致ARDS和MOF。DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過(guò)程整體的一個(gè)部分，而不是治療的終結(jié)。通過(guò)簡(jiǎn)單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生通過(guò)ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機(jī)體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)適用于一下情況：（9）

胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開(kāi)放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；（14）傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇計(jì)劃性再手術(shù)包括3個(gè)方面控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補(bǔ)/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡(jiǎn)單有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修補(bǔ)/殘端封閉/簡(jiǎn)單結(jié)扎/置管引流等避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（Avoidfurtherinjury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單救命手術(shù)包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒（擴(kuò)容/吸氧/血管活性物質(zhì)/堿性藥物）及全面體檢避免漏診。ICU復(fù)蘇（取出填塞/全面探查/解剖重建）計(jì)劃性再手術(shù)其中關(guān)于救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是損傷控制策略成功的關(guān)鍵第一次救命手術(shù)后24～48h是實(shí)施第二次手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)若拖延過(guò)久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重，可能出現(xiàn)MODS，感染發(fā)生的機(jī)會(huì)急劇升高，都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，還要嚴(yán)密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。損傷控制性液體復(fù)蘇基于一個(gè)重要發(fā)現(xiàn):創(chuàng)傷病人的凝血指標(biāo)異常和大量輸血與病死率相關(guān)Como等收治創(chuàng)傷病人時(shí)發(fā)現(xiàn),接受10個(gè)單位以上濃縮紅細(xì)胞(PRBC),病死率高達(dá)39%;而接受PRBC0～4個(gè)單位的創(chuàng)傷病人,病死率僅為0.6%部分病人的凝血機(jī)制異常是繼發(fā)于傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇在院前急救時(shí),這些病人可能就輸注了大量的晶體液如生理鹽水、林格液。入院后也僅僅輸入PRBC,少量的血漿,極少輸注血小板與凝血因子,因此就導(dǎo)致了血液中凝血因子的稀釋與缺乏,最終導(dǎo)致凝血機(jī)制的異常。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)維持血壓與尿量及糾正代謝異常;創(chuàng)傷病人在經(jīng)歷院前急救、急診室、手術(shù)室和ICU的液體治療時(shí),沒(méi)有將凝血機(jī)制異常的防治與液體治療相結(jié)合;新一代的臨床醫(yī)生接受的教育是不要使用血漿作為復(fù)蘇液體不可否認(rèn),傳統(tǒng)的液本復(fù)蘇計(jì)劃對(duì)大部分沒(méi)有休克與凝血機(jī)制異常的病人仍是有效的,但對(duì)約占創(chuàng)傷病人10%的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、伴休克或凝血機(jī)制異常的病人,也是一批可以避免死亡的病人,血漿可能是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。損傷控制性復(fù)蘇的基本原則迅速識(shí)別具有凝血機(jī)制異常風(fēng)險(xiǎn)的病人通過(guò)液體復(fù)蘇糾正凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。低體溫是導(dǎo)致創(chuàng)傷病人死亡的獨(dú)立因素,近年來(lái)是創(chuàng)傷病人早期救治的重點(diǎn)。無(wú)論是平時(shí)急救還是野戰(zhàn)環(huán)境,均有大量的保溫器械與措施損傷控制性體液復(fù)蘇的具體步驟一般為兩步:首先,以維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=01133kPa)左右為目的,防止血壓過(guò)高,引起再次出血。其次,以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量,至少按與PRBC1∶1或1∶2的比例給予血漿。在同等創(chuàng)傷病人,這一比例較傳統(tǒng)復(fù)蘇方法能顯著降低病死率。必要時(shí),還可給予重組Ⅶa。對(duì)于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥病人,可通知血庫(kù)啟動(dòng)“大量輸血程序”。即按血漿、PRBC、血小板各6個(gè)單位和10單位冷沉淀配血送至手術(shù)室進(jìn)行液體復(fù)蘇。最大程度地減少晶體液的輸入,僅使用晶體液配制必要的急救藥物或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過(guò)渡液。膿毒癥休克的損傷控制性復(fù)蘇除了包括液體復(fù)蘇外,血管活性藥物的使用可能也是一項(xiàng)重要的損傷控制性措施,是防止過(guò)度輸注晶體液并進(jìn)而引起凝血機(jī)制障礙的有力措施心中有數(shù)case患者女性，35歲，順產(chǎn)后5小時(shí)產(chǎn)后出血不止，考慮羊水栓塞，導(dǎo)致失血性休克、DIC，血色素32g/L，切除子宮后仍不能止血集全院力量進(jìn)行搶救輸入液體超過(guò)1萬(wàn)，術(shù)中失血6000ml血水滲出、昏迷、消耗性低凝損傷控制性液體復(fù)蘇要點(diǎn)1）停止所有晶體液輸注，輸注血制品，壓積紅、血漿按照1：1比例，間斷輸注血小板、凝血酶原復(fù)合物等2）小劑量肝素抗凝，終止DIC對(duì)凝血因子的消耗3）控制性低血壓：運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑和去甲腎上腺素，把血壓控制在80-90/50-55mmHg,以降低出血?jiǎng)恿Γ?）因不除外羊水栓塞，應(yīng)用甲潑尼龍80毫克靜點(diǎn)；5）糾正酸中毒。復(fù)蘇結(jié)果啟動(dòng)損傷控制性液體復(fù)蘇策略后半小時(shí)患者出血逐漸減少，1小時(shí)后成功關(guān)閉腹腔6小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)，15小時(shí)后尿量恢復(fù)正常20小時(shí)后停止血管活性藥血壓穩(wěn)定48小時(shí)后順利取出填塞紗墊，術(shù)中出血狀況顯示凝血功能良好成功避免了輸血后肺損傷、休克后多臟器功能衰竭收獲：AEMJcasereport勇于探索和實(shí)踐

醫(yī)教研可以是一體的恢復(fù)組織灌注、降低乳酸水平充分的呼吸支持，糾正低血氧癥；復(fù)溫（升降溫毯、血濾裝置）糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原，不僅限于此！?。。┰贗CU繼續(xù)復(fù)蘇重點(diǎn)是男性，62歲，骨科術(shù)后下肢靜脈血栓抗凝治療充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝益處抗凝強(qiáng)適應(yīng)癥肝素500-1000U/hAPTT:50-70s男性，51歲，胃穿孔、出血，失血性休克，脾包膜下血腫10月20日開(kāi)始抗凝：125u/h56適宜的輸液策略用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失通常為1500-2000ml含營(yíng)養(yǎng)液，含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量，充分評(píng)估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)57EGDT液體復(fù)蘇法在發(fā)生嚴(yán)重感染性休克的最初六小時(shí)內(nèi)進(jìn)行目標(biāo)CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）≥93%HCT（紅細(xì)胞壓積）≥30%手段：包括輸血、補(bǔ)液、使用血管活性藥物等治療手段完成。由于實(shí)施EGDT可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施。Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.

容量復(fù)蘇的觀念在不斷變化即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇對(duì)失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。過(guò)早地使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復(fù)蘇）,并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

Bickell，Martin等對(duì)比研究了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇的情況。即刻復(fù)蘇組液體2478ml

延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml

但兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及病人死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。即刻復(fù)蘇組20h成活率50%，延遲復(fù)蘇組20h成活率為65%。但即刻復(fù)蘇組發(fā)生ARDS、膿毒癥、肺炎等并發(fā)癥低于延遲復(fù)蘇組發(fā)生并發(fā)癥（p=0.003）。低溫復(fù)蘇

指中心體溫低于35℃。輕度32～35℃,中度28～32℃,重度28℃以下。研究表明,低溫能降低腦組織氧需要量,抑制ATP的減少和白三烯、自由基的生成,調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,降低腦水腫和缺血-再灌注損傷。低溫對(duì)最易受損傷的腦都有保護(hù)作用,對(duì)臟器乃至整個(gè)機(jī)體可能也具有保護(hù)作用。低溫復(fù)蘇

Steizemann等對(duì)創(chuàng)傷低體溫進(jìn)行的研究顯示,創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率,入院時(shí)21%患者體溫低于35℃。我們認(rèn)為,宜采用中度低溫復(fù)蘇(亞低溫),