腦梗死相關(guān)課件

腦梗死的診斷、治療和預(yù)防副主任醫(yī)師李少華腦血管病的特點(diǎn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率極易復(fù)發(fā)腦血管病與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大死因。腦血管病的流行病學(xué)地理分布：北高南低、東高西低季節(jié)性：寒冷季節(jié)發(fā)病率高，尤其是出血性男性高于女性，男女比1.1-1.5:1腦梗死占75%,病死率10-15%動(dòng)脈硬化性腦血栓形成占腦梗死的60%腦栓塞占腦梗死的15-20%概述腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說(shuō)的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。病因

由于腦血栓形成?的病因基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見(jiàn)的病因。腦梗死風(fēng)險(xiǎn)中的90%可歸咎于10個(gè)簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過(guò)大、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過(guò)量飲酒、過(guò)度的精神壓力及抑郁、有基礎(chǔ)心臟疾病和高脂血癥。需要指出的是，以上大多數(shù)危險(xiǎn)因素都是可控的。臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險(xiǎn)因素或?qū)?yīng)的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅(qū)癥狀無(wú)特殊性，部分患者可能有頭昏、一時(shí)性肢體麻木、無(wú)力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些癥狀往往由于持續(xù)時(shí)間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)，這有利于臨床工作者較準(zhǔn)確地對(duì)其病變位置定位診斷。以下將按主要腦動(dòng)脈供血分布區(qū)對(duì)應(yīng)的腦功能缺失癥狀敘述本病的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征最為常見(jiàn)。（一）1.主干閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識(shí)障礙；若優(yōu)勢(shì)半球受累還可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體象障礙。（二）皮質(zhì)支閉塞上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對(duì)側(cè)偏癱和感覺(jué)缺失，Broca失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）或體象障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)和行為障礙等，而無(wú)偏癱。（三）深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，有時(shí)可伴有對(duì)側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)。臨床表現(xiàn)大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征（一）主干閉塞前交通動(dòng)脈以后閉塞時(shí)額葉內(nèi)側(cè)缺血，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，因旁中央小葉受累小便不易控制，對(duì)側(cè)出現(xiàn)強(qiáng)握、摸索及吸吮反射等額葉釋放癥狀。若前交通動(dòng)脈以前大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，由于有對(duì)側(cè)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)代償，不一定出現(xiàn)癥狀。如果雙側(cè)動(dòng)脈起源于同一主干，易出現(xiàn)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀，雙側(cè)腦性癱瘓、二便失禁、額葉性認(rèn)知功能障礙。（二）皮質(zhì)支閉塞對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱瘓，可伴有感覺(jué)障礙；對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀。（三）深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。臨床表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征（一）主干閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。（二）皮質(zhì)支閉塞因側(cè)支循環(huán)豐富而很少出現(xiàn)癥狀，仔細(xì)檢查科發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲，伴黃斑回避，雙側(cè)病變可有皮質(zhì)盲；頂枕動(dòng)脈閉塞可見(jiàn)對(duì)側(cè)偏盲，可有不定型幻覺(jué)癇性發(fā)作，主側(cè)半球受累還可出現(xiàn)命名性失語(yǔ)；距狀動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲或象限盲。臨床表現(xiàn)（三）深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，如病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、肢體意向性震顫、短暫的舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)側(cè)面部感覺(jué)障礙；丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征，如對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙（深感覺(jué)為主），以及自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)度、輕偏癱和不自主運(yùn)動(dòng)，可伴有舞蹈、手足徐動(dòng)和震顫等錐體外系癥狀；中腦支閉塞則出現(xiàn)大腦腳綜合征（Weber綜合征），如同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上下肢癱；或Benedikt綜合征，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)偏身深感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)障礙。臨床表現(xiàn)椎基底動(dòng)脈閉塞綜合征（一）主干閉塞常引起廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束損傷及小腦癥狀，如眩暈、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、消化道出血、昏迷、高熱等，患者常因病情危重而死亡。（二）中腦梗死，常見(jiàn)綜合征如下：1.Weber綜合征同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)面舌癱和上下肢癱。2.Benedikt綜合征同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)偏身深感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)障礙。3.Claude綜合征同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。4.Parinaud綜合征垂直注視麻痹。臨床表現(xiàn)（四）延髓梗死最常見(jiàn)的是Wallenberg綜合征?（延髓背外側(cè)綜合征），表現(xiàn)為眩暈，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹，共濟(jì)失調(diào)，面部痛溫覺(jué)障礙，Horner綜合征，對(duì)側(cè)偏身痛溫覺(jué)障礙。（五）基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征是椎-基底動(dòng)脈供血障礙的一種特殊類型，即基底動(dòng)脈頂端2cm內(nèi)包括雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及基底動(dòng)脈頂端呈“干”字形的5條血管閉塞所產(chǎn)生的綜合征。其常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕葉、顳葉、丘腦、腦干和小腦，出現(xiàn)眼部癥狀，意識(shí)行為異常及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。臨床表現(xiàn)分水嶺腦梗死系兩支或以上動(dòng)脈分布區(qū)的交界處或同一動(dòng)脈不同分支分布區(qū)的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。結(jié)合影像檢查可將其分為以下常見(jiàn)類型：皮質(zhì)前型，如大腦前與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的分水嶺，出現(xiàn)以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)側(cè)病變可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，其病灶位于額中回，可沿前后中央回上不呈帶狀前后走行，可直達(dá)頂上小葉；皮質(zhì)后型，病灶位于頂、枕、顳交界處，如大腦中與大腦后動(dòng)脈，或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支間的分水嶺區(qū)，其以偏盲最常見(jiàn)，可伴有情感淡漠，記憶力減退和Gerstmann綜合征；皮質(zhì)下型：如大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支或大腦前動(dòng)脈回返支（Heubner動(dòng)脈）與大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈間的分水嶺區(qū)梗死，可出現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱和（或）感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等。臨床表現(xiàn)值得注意的是，臨床上許多患者的臨床癥狀及體征并不符合上述的單支腦動(dòng)脈分布區(qū)梗死的典型綜合征，而表現(xiàn)為多個(gè)臨床綜合征的組合。同時(shí)，腦動(dòng)脈的變異和個(gè)體化側(cè)枝循環(huán)代償能力的差異也是臨床表現(xiàn)不典型的重要因素。因而，臨床醫(yī)生需要結(jié)合一定的輔助檢查手段，以充分理解相應(yīng)腦梗死的臨床表現(xiàn)。輔助檢查

一般檢查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝腎功能等；心電圖，胸片。這些檢查有助于明確患者的基本病情，部分檢查結(jié)果還有助于病因的判斷。特殊檢查主要包括腦結(jié)構(gòu)影像評(píng)估、腦血管影像評(píng)估、腦灌注及功能檢查等。（一）腦結(jié)構(gòu)影像檢查1．頭顱CT輔助檢查頭顱CT是最方便和常用的腦結(jié)構(gòu)影像檢查。在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），CT可以發(fā)下一些細(xì)微的早期缺血改變：如大腦中動(dòng)脈高密度征、皮層邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚和腦溝消失等。但是CT對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，尤其后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。大多數(shù)病例在發(fā)病24小時(shí)后CT可顯示均勻片狀的低密度梗死灶，但在發(fā)病2-3周內(nèi)由于病灶水腫消失導(dǎo)致病灶與周圍正常組織密度相當(dāng)?shù)摹：?yīng)’，CT難以分辨梗死病灶。輔助檢查2．頭顱MRI標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列（T1、T2和Flair相）可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，但對(duì)發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。結(jié)合表觀彌散系數(shù)（ADC），DWI對(duì)早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%~100%，特異性達(dá)到95%~100%。輔助檢查2．磁共振血管成像（MRA）和計(jì)算機(jī)成像血管造影（CTA）MRA和CTA是對(duì)人體創(chuàng)傷較小的血管成像技術(shù)，其對(duì)人體有創(chuàng)的主要原因系均需要使用對(duì)比劑，CTA尚有一定劑量的放射線。二者對(duì)腦血管病變的敏感度及特異度均較腦血管超聲更高，因而可作為腦血管評(píng)估的可靠檢查手段。輔助檢查3．?dāng)?shù)字減影血管造影（DSA）腦動(dòng)脈的DSA是評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段，也是腦血管病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，因而其往往也是血管內(nèi)干預(yù)前反映腦血管病變最可靠的依據(jù)。DSA屬于有創(chuàng)性檢查，通常其致殘及致死率不超過(guò)1%。診斷與鑒別診斷診斷本病的診斷要點(diǎn)為：①中老年患者；多有腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素病史；②發(fā)病前可有TIA；③安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；④迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；⑤多數(shù)患者意識(shí)清楚，但偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常，24~48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。診斷與鑒別診斷鑒別診斷1.腦出血?發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及不同程度的意識(shí)障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似?？尚蓄^顱CT以鑒別。2.腦栓塞?起病急驟，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)到高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或其他栓子來(lái)源時(shí)應(yīng)考慮腦栓塞。3.顱內(nèi)占位某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別。可行頭顱CT或MRI鑒別。治療一般治療：主要包括維持生命體征和預(yù)防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險(xiǎn)因素，啟動(dòng)規(guī)范化二級(jí)預(yù)防措施為重要內(nèi)容。戒煙限酒，調(diào)整不良生活飲食方式對(duì)所有有此危險(xiǎn)因素的腦梗死患者及家屬均應(yīng)向其普及健康生活飲食方式對(duì)改善疾病預(yù)后和預(yù)防再發(fā)的重要性。治療（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。治療（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓的措施。治療2）控制血糖，空腹血糖應(yīng)<7mmol/L（126mg/dl），糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6.5%，必要時(shí)可通過(guò)控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。在急性期血糖控制方面應(yīng)當(dāng)注意以下兩點(diǎn)：（l）血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時(shí)可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。治療3）調(diào)脂治療對(duì)腦梗死患者的血脂調(diào)節(jié)藥物治療的幾個(gè)推薦意見(jiàn)如下：（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%。治療（2）伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無(wú)確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。治療（3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。治療（4）長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥觀察）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。治療（5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。治療特殊治療主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護(hù)劑、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等。1）溶栓治療，靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥基本一致。本文以靜脈溶栓為例詳細(xì)介紹其相關(guān)注意問(wèn)題。（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1小時(shí)，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。治療（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。治療（3）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。（4）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。治療（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗血小板聚集或抗凝藥物治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始。（6）臨床醫(yī)生應(yīng)該在實(shí)施溶栓治療前與患者及家屬充分溝通，向其告知溶栓治療可能的臨床獲益和承擔(dān)的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。治療①溶栓適應(yīng)證：·A．年齡18-80歲；·B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；·C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)th，且比較嚴(yán)重；·D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；·E．患者或家屬簽署知情同意書。治療②溶栓禁忌證：·A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺?！．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。·C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者?！ぶ委烡．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)?！．已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）?！．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。·G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。·H．妊娠。·I．患者或家屬不合作?！．其它不適合溶栓治療的條件。治療2）抗血小板聚集治療，急性期（一般指腦梗死發(fā)病6小時(shí)后至2周內(nèi)，進(jìn)展性卒中稍長(zhǎng)）的抗血小板聚集推薦意見(jiàn)如下：（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量50-150mg/d；（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用；（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。此外，在抗血小板聚集二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用中需要注意以下幾點(diǎn)：治療（1）對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)；2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作為首選藥物；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著；（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林。治療3）抗凝治療，主要包括肝素、低分子肝素和華法林。其應(yīng)用指征及注意事項(xiàng)如下：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者（如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等）的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。治療（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。（4）無(wú)抗凝禁忌證的動(dòng)脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時(shí)間50~70s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR2.0~3.0），通常使用3~6個(gè)月；隨訪6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長(zhǎng)期治療。治療4）神經(jīng)保護(hù)劑，如自由基清除劑、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑等，對(duì)急性期腦梗死患者可試用此類藥物治療。5）其它特殊治療，如血管內(nèi)干預(yù)治療和外科手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可對(duì)合適的腦梗死患者進(jìn)行急性期血管內(nèi)干預(yù)和外科手術(shù)治療，如對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的腦梗死病例可采用動(dòng)脈溶栓及急性期支架或機(jī)械取栓治療；對(duì)大面積腦梗死病例必要時(shí)可采用去骨板減壓術(shù)治療。并發(fā)癥的防治腦梗死急性期和恢復(fù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良等可明顯增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。因而對(duì)這些并發(fā)癥的有效防治和密切護(hù)理也是腦梗死規(guī)范化治療過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)?？祻?fù)治療和心理調(diào)節(jié)治療

應(yīng)盡早啟動(dòng)腦梗死患者個(gè)體化的長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，因地制宜采用合理的康復(fù)措施。有研究結(jié)果提示腦梗死發(fā)病后6月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)的‘黃金時(shí)期’，對(duì)語(yǔ)言功能的有效康復(fù)甚至可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。同時(shí)，對(duì)腦梗死患者心理和社會(huì)上的輔助治療也有助于降低殘疾率，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)其早日重返社會(huì)。疾病預(yù)后本病的病死率約為10-15%，致殘率可達(dá)50%以上。存活者的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，腦梗死復(fù)發(fā)可嚴(yán)重削