壓瘡預(yù)防課件

壓瘡的預(yù)防與護理

pressssureulcers

心血管內(nèi)科我們的目標(biāo)是建立主動預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施熟悉壓瘡的分期及各期護理要點局部組織長期受壓

血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死什么是壓瘡??關(guān)鍵詞:褥瘡

原因

預(yù)防

護理壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素壓力、摩擦力和剪切力局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激全身營養(yǎng)障礙壓瘡發(fā)生的危險因素（一）與患者相關(guān)的內(nèi)在因素（二）與患者相關(guān)的外在因素

（一）與患者相關(guān)的內(nèi)在因素

1、年齡：2、活動能力下降：3、感覺能力下降：4、單位面積下承受壓力過大5、機體營養(yǎng)不良壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險因素

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)易患人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

褥瘡的預(yù)防（一）壓瘡風(fēng)險評估！研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表是簡便的最具預(yù)測能力的方法。有危險（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險（13-14）*

使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動高度危險（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢最大限度的活動極高度危險（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時，或有其他額外出現(xiàn)的危險因素褥瘡的預(yù)防（二）一、避免局部組織長期受壓

做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班

翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48am左側(cè)臥位皮膚完整性良好李菲13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好李菲13/412am右側(cè)臥位良好李菲13/41pm平臥位良好李菲13/43pm左側(cè)臥位良好李菲褥瘡的預(yù)防（二）二、保護皮膚，避免局部刺激1、維持皮膚衛(wèi)生2、翻身時禁止拖、拉、推以免擦破3、正確使用便盆避免潮濕和浸漬誤區(qū)1：使用爽身粉誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：使用烤燈褥瘡的預(yù)防（二）三、促進局部血液循環(huán)

1、經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處2、按摩褥瘡的預(yù)防（二）

五、加強床旁交班褥瘡的預(yù)防（二）

六、增進營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素七、心理護理給病人做細臻的心理護理，同時給病人講解如何減少剪切力和發(fā)生壓瘡的各種危險因素，對預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵。普及壓瘡預(yù)防知識，耐心教育病人采取多種方法來改善行為，有計劃地做好隨訪工作，可以減少壓瘡復(fù)發(fā)。入院病人壓瘡危險因素分析流程是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報表并在護理記錄單上記錄存在的問題活動方式和活動能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力上報科護士長護理部組織院壓瘡小組會診可疑的深部組織損傷照片一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。除去病因，加強預(yù)防1.做好六勤，加強營養(yǎng)2.采用敷料保護原則：表皮Ⅰ期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護膜透明貼處理原則：

解除局部受壓

改善局部血運

去除危險因素

避免壓瘡進展二期炎性浸潤期護理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預(yù)防感1.加強營養(yǎng)，水泡處理：2、皮下二期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。

濕性愈合??！三期淺表潰瘍期護理臨床表現(xiàn)水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉護理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。注意：使用便盆搬運患者上下床或送患者去做輔助檢查時

三、四期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長

1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2.感染的瘡面應(yīng)定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗