高血壓腦出血治療現狀及進展課件

高血壓腦出血治療現狀及進展

一.高血壓腦出血HIH(HypertensiveintracerebraHemorrage)

又稱腦溢血或出血性中風，是指有高血壓地情況下，發(fā)生腦實質內的出血，具體地說是由于高血壓病導致腦血管病變而發(fā)生腦內血。。特點：多發(fā)性，呈塊狀。附：其他常見類型的顱內出血1.腦內點狀出血（常見血液?。?。2.硬膜外或硬膜下出血（多見顱腦外傷）。3.蛛網膜下腔出血（常見顱內動脈瘤和血管畸形）。4.老年性腦葉出血（多見腦淀粉血管?。?。高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位出血多發(fā)生在以下五個部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占70-80%丘腦出血、大腦半球皮層下出血、、腦干出血、小腦出血約占20-30%出血量與死亡率：血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%血腫量大于80ml，接近100%死亡伴有腦室內出血者，死亡率為45-76%三，發(fā)病機制

高血壓腦出血的發(fā)病機制并不完全清楚，目前多認為長期高血壓可導致腦內小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質透明樣變、小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成，當血壓驟然升高時，血液自血管壁滲出或動脈瘤直接破裂，血液進入腦組織形成血腫。以豆紋動脈最好發(fā)。1.臨床特點：①病人年齡多在50歲以上。②患者有高血壓病史。③常見表現有意識障礙，偏癱，失語，頭痛，嘔吐，抽搐，尿失禁等。④多在活動中發(fā)病。⑤發(fā)病后血壓明顯升高。⑥無腦外傷、腦淀粉樣血管病等病因引起的腦出血證據。高血壓性腦出血的四級分級法1981年中華醫(yī)學會腦血管專題學術會議擬定Ⅰ級神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級中度昏迷，完全性偏癱，病灶側瞳孔散大Ⅳ級深昏迷，完全性偏癱或去大腦強直，雙側瞳孔散大，有明顯的生命體征改變突發(fā)局灶性神經癥狀提示腦血管病變，除非其他的疾病已被證實，但是，單純依靠臨床表現很難確定中風是缺血性的還是出血性的；嘔吐，收縮壓≥220mmHg，嚴重頭痛，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數分鐘至數小時時間內進行性加重均提示ICH，雖然這些均無特異性。因此神經影像學證據是必須的，CT和MRI都是很好的選擇.快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風和ICH。（ⅠA）

腦水腫的治療：高血壓腦出血患者死亡的重要原因是顱內壓增高所導致的腦疝，所以治療顱內高壓和腦疝是高血壓腦出血急性期救治的關鍵。治療方案取決于血腫所在部位及出血量。內科治療的主要目的是降低顱內壓、控制血壓、防止再出血及并發(fā)癥等。AHA治療腦水腫的方案監(jiān)測顱內壓滲透性利尿劑側腦室引流神經肌肉阻滯劑過度換氣血壓的治療ICH急性期血壓控制是否合適對預后至關重要。腦血流量自動調節(jié)機能：人體在一同狀態(tài)下血壓經常變動，但腦血流量則保持不變。腦血流量自動調節(jié)對血壓的容許變動范圍是：MAP=70～120mmHg高血壓腦出血后血壓升高是一種自動調節(jié)機制，出血灶周圍有較大的水腫區(qū)，使顱內壓升高，通過Cushing反應，反射性的引起血壓升高，從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量。因此，卒中后，過于積極的降壓有弊無利。同時，我們也由上可見，適當有效的降低顱內壓，不但有助于保證腦灌注，亦有利于血壓的控制。血壓升高，血腫擴大。血壓降低，腦灌注不足。腦出血急性期血壓應該控制在什么范圍？

降壓治療的注意事項

1.降壓宜緩慢進行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張在20%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。2.降壓治療要求做到個體化。3.維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）；目前短效降壓藥已逐漸被長效藥物所取代。4.在降壓的同時，注意靶器官的保護，心腦腎功能是否得到有效的保護將直接影響預后。5.慢性高血壓患者因其腦血管的基礎病變已使腦血管的自動調節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足，CBF降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預，尤其當并發(fā)腦梗塞時，若血壓低于180/105mmHg則應停止降壓。6.適當的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導致再出血。目前常用安定、咪唑安定或異丙酚。7.對少數合并低血壓者（排除內環(huán)境紊亂、容量不足、測量不準等因素），可適當升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高MAP20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等。

參照國際及歐洲高血壓指南，降壓藥物治療原則如下：

1.因硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH列為禁用，推薦用藥為尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑。2.為有效防止靶器官損害，要求在24小時內穩(wěn)定血壓，故最好使用一天一次給藥而有24小時降壓作用的藥物。4.聯合用藥時應注意藥物之間的相互作用，避免不良反應。5.為使降壓效果增大而不增大不良反應，用低劑量單藥治療療效不夠時可采用兩種或兩種以上藥物聯合。已證實較佳聯合類型有：利尿劑+ACEI/ARB，CCB+β受體阻滯劑，CCB+ACEI/ARB，α阻滯劑+β阻滯劑，CCB+利尿劑等。一項系統(tǒng)回顧和一項最近在中國開展的大樣本多中心研究表明：ICH發(fā)生后12小時內收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關并發(fā)癥發(fā)生率是對照組的兩倍以上2008年發(fā)表的急性顱內出血早期降壓初步研究（INTERACT）的基礎；INTERACT是一項主要在中國開展，納入404個病例的開放性、隨機對照研究，入組的患者在ICH發(fā)生后的6小時內接受標準化的評估、治療和監(jiān)護。203名患者靜脈應用降壓藥物從而使得血壓在ICH發(fā)生后1小時內降至140mmHg，并維持至少24小時；另外的201名患者靜脈應用降壓藥物，按照一個較早(2007年）的AHA指南推薦意見，在ICH發(fā)生后的1小時內將血壓降180mmHg；研究表明從基線到發(fā)病24小時血腫相對及絕對容積擴大均隨血壓水平降低而明顯減緩.而且，快速降壓組疾病進展和其它并發(fā)癥與溫和降壓組相比并無明顯上升；兩組患者臨床預后，包括致殘率、生活質量，亦無明顯差異，推薦意見：

1.根據目前完成的關于ICH血壓干預的研究結論，臨床醫(yī)生必須基于目前尚不完全的證據來控制血壓，目前推薦的不同情況下的降壓目標，僅供參考（ⅡbC）。

2.收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（ⅡaB）。

急性期止血治療傳統(tǒng)止血藥物已證明無效。FAST—Ⅲ期試驗結論：rFⅦa能降低血腫擴大體積，但不能降低死亡率，不能增高神經功能預后。故無凝血異?；颊卟恢鲝埵褂弥寡幬?/p>

抽搐和抗癲癇藥物的應用

1.抽搐的患者可應用抗癲癇藥物。

ⅠA

2.精神狀態(tài)改變且EEG可見癲癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物。ⅠC

3.不建議預防性應用抗癲癇藥物

ⅢB。

外科手術原則：出現下述情況.建議盡快外科手術清楚血腫:1.神經癥狀及體征持續(xù)進展，或腦干受壓，或由于腦室梗阻致腦積水

ⅠB

2.意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流。ⅡaB

適應征1.根據臨床表現2.根據血腫部位1.根據臨床表現：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級者2)臨床狀況為Ⅲ級者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應爭取超早期清除血腫。3)病情緩慢進展，或內科治療過程中病情繼續(xù)加重，應爭取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術后病情一度好轉，待經過一段時間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復發(fā)者，應再次手術。2.根據血腫部位：1)殼核和皮層下出血血腫量>30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量>10ml。4)腦干出血，血腫量>5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內出血，充滿整個腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。

禁忌證1)病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術。2)臨床狀況Ⅳ級，腦疝晚期，雙側瞳孔已散大，不宜手術。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴重肺部并發(fā)癥，或有嚴重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術。4)嚴重高血壓應在基本控制血壓后再進行手術。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。問題1腦出血發(fā)生最常見的部位？問題2基底節(jié)出血的典型癥狀和體征？問題3高血壓腦出血HIH的臨床特點問題4腦出血急性期治療的原則？問題5高血壓腦出血血壓治療的原則？答案11：基底節(jié)區(qū)域答案22：除意識障礙、失語外常伴有三偏癥狀：即偏癱，偏身感覺障