門靜脈高壓課件

門靜脈高壓癥

普通外科王強(qiáng)

目錄概念解剖生理概要病因病理臨床表現(xiàn)治療護(hù)理措施急性出血期的護(hù)理三腔管的護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康教育內(nèi)容門靜脈高壓正常門靜脈壓力約為1.27~2.35kPa（13~24cmH2O），當(dāng)門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力＞24cmH2O時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。肝是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。①.胃底、食管下段交通支

②直腸下端、肛管交通支

③前腹壁交通支

④腹膜后交通支

1.胃短靜脈

2.胃冠狀靜脈

3.奇靜脈

4.直腸上靜脈

5.直腸下靜脈

6.臍旁靜脈

7.腹上深靜脈

8.腹下深靜脈門靜脈高壓癥的病因肝硬變血吸蟲病性肝硬化肝炎后肝硬化肝外門靜脈阻塞門靜脈高壓癥的病因機(jī)理肝前：見于肝外門靜脈血栓、先天性畸形和外在壓迫。肝內(nèi)竇前型：主要見于血吸蟲病。竇型、竇后型：主要見于肝炎后肝硬化。肝后：見于Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰等。門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)、凝血功能差、感染早期即可出現(xiàn)脾腫大脾功能亢進(jìn)可表現(xiàn)為血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板均減少2.嘔血和黑便

食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是門脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.腹水1、門靜脈毛細(xì)血管濾過壓增高2、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降3、醛固酮分泌增加，血管升壓素增加導(dǎo)致鈉、水儲(chǔ)留4.其它肝腫大（早期）、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌等。腹壁淺靜脈曲張蜘蛛痣肝功Child-Pugh分級(jí)

項(xiàng)目

異常程度得分1分2分3分

血清膽紅素（mmol/L）＜34.234.2-51.3

＞51.3血漿清蛋白（g/L）≥

3528-34

＜28凝血酶原延長時(shí)間（s）≤1415-17≥18

腹水

無少量易控制中等量難控制

肝性腦病

無

輕度

中度以上總分5-6者（A）級(jí)，7-9者（B）級(jí)，10分以上（C）級(jí)適應(yīng)癥：無黃疸和明顯的腹水（A、B級(jí)）發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24-48h無效經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出血擇期手術(shù)非手術(shù)治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人非手術(shù)治療輸血、輸液使用血管加壓素等藥物三腔管壓迫止血內(nèi)鏡治療：硬化劑注射介入放射方法：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）門靜脈高壓癥的治療門靜脈高壓癥的治療

適應(yīng)癥：無黃疸和明顯的腹水（A、B級(jí)）發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24-48h無效經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出血擇期手術(shù)手術(shù)治療適應(yīng)癥；上消化道大出血，頑固性腹水，脾功能亢進(jìn)手術(shù)治療門-奇靜脈斷術(shù)；升高門靜脈壓門靜脈分流術(shù)；降低門靜脈壓脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)門靜脈高壓癥的治療分流術(shù)分流術(shù)斷流術(shù)斷流術(shù)手術(shù)阻斷門-奇靜脈交通支反常血流，達(dá)到止血目的，賁門血管離斷術(shù)，即切除脾，同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎食管胃底的靜脈側(cè)支入。肝血流量沒有減少，但門靜脈壓力沒有降低門靜脈高壓癥病人的飲食應(yīng)高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物飲食護(hù)理急性出血期的護(hù)理密切觀察病情變化：意識(shí)、生命體征、CVP、尿量、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況。一般護(hù)理：休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理等?；謴?fù)血容量。止血的護(hù)理：局部灌洗、藥物止血、三腔管壓迫止血。預(yù)防肝性腦病。做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。三腔兩囊管健康教育內(nèi)容注意休息，避免過勞。飲食指導(dǎo)及防便秘。注意自我保護(hù)，防止出血和外傷。遵醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功能。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)而誘發(fā)出血。肝性腦病肝性腦病又稱肝性昏迷，主要是以意識(shí)障礙為主的中樞神經(jīng)功能紊亂，有急性與慢性之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝臟的解毒功能發(fā)生嚴(yán)重障礙所致；而后者多見于慢性肝功能衰竭和門體側(cè)支循環(huán)形成或分流術(shù)后，來自腸道的有害物質(zhì)，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接進(jìn)入體循環(huán)至腦部而發(fā)病。肝性腦病肝性腦病的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，目前提出的假說主要有：氨毒性學(xué)說、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說和r-氨基丁酸(GABA)學(xué)說等。肝性腦病分期(1)Ⅰ期(前驅(qū)期)：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變出現(xiàn)無意識(shí)動(dòng)作，睡眠時(shí)間改變出現(xiàn)睡眠顛倒。撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖多正常。(2)Ⅱ期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)算力下降，書寫繚亂，語言斷續(xù)不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫(+)，正常反射存在，病理反射(+)，常見膝腱反射亢進(jìn)，踝陣攣(+)，肌張力可增強(qiáng)?？沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腦電圖出現(xiàn)對(duì)稱性θ波(每秒4～7次)。肝性腦病分期(3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，表現(xiàn)為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，反應(yīng)存在(可被喚醒)，或狂躁擾動(dòng)，撲翼樣震顫(+)，病理反射（+），肌張力明顯增強(qiáng)。腦電圖同Ⅱ期。(4)Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛覺刺激(如壓眶反射陽性)和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由于病人查體不能合作而無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，換氣過度，腦電圖上出現(xiàn)極慢δ波(1.5～3次/s)。肝性腦病預(yù)防與護(hù)理預(yù)防并及時(shí)治療消化道出血：預(yù)防門靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法是降低門靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張，一旦出現(xiàn)上消化道出血應(yīng)及時(shí)給予止血，并及時(shí)清除胃腸道積血。預(yù)防和控制各種感染：如腸道感染、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、墜積性肺炎、褥瘡感染及敗血癥等，常是肝性腦病的重要