造血干細(xì)胞移植課件

造血干細(xì)胞移植護(hù)理目錄1234造血干細(xì)胞移植的主要適應(yīng)癥造血干細(xì)胞的來源、定義&分類造血干細(xì)胞的移植流程造血干細(xì)胞移植前后的護(hù)理Auto-PBSCT過程潔凈等級適用手術(shù)種類用房安排100級（特別潔凈）瓣膜置換、心臟手術(shù)、器官移植、人工關(guān)節(jié)置換、神經(jīng)外科、手術(shù)間

10000級（一般潔凈）胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科、普外科（除去I類手術(shù)）手術(shù)間、無菌室100級（超潔凈區(qū)）10000級（潔凈區(qū)）造血干細(xì)胞移植分類適應(yīng)癥1.血液系統(tǒng)惡性腫瘤2.血液系統(tǒng)非惡性腫瘤3.其它實(shí)體瘤4.免疫系統(tǒng)疾病其它實(shí)體瘤乳腺癌卵巢癌睪丸癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤小細(xì)胞肺癌血液系統(tǒng)非惡性腫瘤再障地中海貧血范可尼貧血鐮狀細(xì)胞性貧血骨髓纖維化重型陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥無巨核細(xì)胞性血小板減少癥

免疫系統(tǒng)疾病

重癥聯(lián)合免疫缺陷癥嚴(yán)重自身免疫性疾病

移植前患者的準(zhǔn)備身體準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備移植病人大多對治療方法及過程缺乏了解，長期的化療造成極大的痛苦，對移植既報(bào)希望又有焦慮、恐懼。護(hù)士主動與病人及家屬交談，向其講清如何配合；說明全環(huán)境保護(hù)必要性，幫助病人更好配合治療。環(huán)境準(zhǔn)備層流室的凈化分初效、中效、高效過濾網(wǎng).室內(nèi)所有用具、物品墻地面均用2000mg/L有效氯擦拭，紫外線照射12h后開機(jī)通風(fēng)。室內(nèi)采樣經(jīng)細(xì)菌檢測合格后入內(nèi)。入艙病人需準(zhǔn)備物品黑色垃圾袋（特大號，質(zhì)地好）彎頭吸管濕巾紙（80抽）抽取式餐巾紙*3便盆3個(gè)（女病人）尿壺3個(gè)（男病人）礦泉水5瓶成人尿墊（1包）面盆1個(gè)腳盆（直徑35-40cm）毛巾4塊茶杯2個(gè)防滑拖鞋1雙替換內(nèi)衣褲數(shù)套餐具1套（可用于微波的餐盒，不銹鋼筷子、勺子）層流室家屬探視制度1．層流室是無菌病房，其環(huán)境保護(hù)裝置通過高效過濾器的過濾，可以消除99.97%以上的大于0.3μm塵粒及細(xì)菌而使空氣得以凈化，使之達(dá)到基本無菌的程度，使病人處于無菌生活空間，保護(hù)病人、防止感染。為了病人的安全，家屬不能進(jìn)入層流室，可在指定時(shí)間指定地點(diǎn)探視。2．探視時(shí)間：下午15：00—17：00。每位病人探視時(shí)間為15分鐘，并請?zhí)崆邦A(yù)約。預(yù)約電話52887105。3．探視地點(diǎn)：血漿置換室。4．探視時(shí)由工作人員操作視頻裝置，家屬不能任意移動操作設(shè)備，防止設(shè)備損壞。一.層流室的簡介 3

（二）化療期間健康宣教 16（三）化療后健康宣教 19七．移植介紹 23（一）基本概念 23二）造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 23（三）分類 24（四）骨髓移植的步驟及相關(guān)介紹 24（五）進(jìn)艙前患者準(zhǔn)備 25（六）移植并發(fā)癥 27八．室內(nèi)娛樂介紹 28九．出院指導(dǎo) 30（一）出艙后指導(dǎo) 30（二）出院手續(xù) 31（一）什么是層流室 3（二）層流室及無菌艙生活 3二．工作人員介紹 5三.入室前準(zhǔn)備 6（一）心理準(zhǔn)備 6（二）用品準(zhǔn)備 6（三）飲食介紹 7（四）病員準(zhǔn)備 9四．探視規(guī)則 10五．安全介紹 11六．化療介紹 12層流室健康教育供者準(zhǔn)備

異基因造血干細(xì)胞移植前，需組織配型，包括ABO血型、人類白細(xì)胞抗原（HLA）系統(tǒng)監(jiān)測、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（MLC）等，以選擇匹配供者。

干細(xì)胞的采集與凍存采集前干細(xì)胞動員采集采集并發(fā)癥冷凍保存解凍和輸注第二階段預(yù)處理的目的：殺傷殘存腫瘤細(xì)胞便于干細(xì)胞定位，增殖，分化免疫抑制預(yù)處理方案：超大劑量化療化療+全身放療第三階段回輸?shù)姆椒ǎ?8℃～42℃復(fù)溫（＜1分鐘）15分鐘內(nèi)輸注完畢（60ml左右）回輸?shù)母弊饔茫簮盒?，嘔吐血紅蛋白尿頭痛呼吸及心率加快27移植后護(hù)理：1．做好心理護(hù)理和健康教育。2．嚴(yán)格遵守層流室有關(guān)工作規(guī)程，注意無菌操作。3．密切觀察病情，24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)5天，做好各項(xiàng)記錄工作。4.qod做血常規(guī)檢查；每天測體溫4次；記錄24小時(shí)出入液量；檢查全身皮膚黏膜及器官組織有無出血，特別是腦出血、眼底出血等嚴(yán)重情況。5.口腔、皮膚、五官、肛周護(hù)理Bid。6.擦身、坐浴Bid。7.擦艙qd、更換床單位qod、培養(yǎng)Qw（咽拭子、皮膚、肛周、桌面、床腳、PICC）8.處理大小便、生活垃圾。Auto-PBSCT后的并發(fā)癥貧血，出血感染（細(xì)菌、病毒、真菌）出血性膀胱炎肝靜脈閉塞癥間質(zhì)性肺炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥HSCT護(hù)理預(yù)防感染護(hù)理:1、嚴(yán)格保持環(huán)境無菌2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員的自身凈化制度3、注意觀察靜脈穿刺置管處傷口，每天換藥一次。4、在患者白細(xì)胞和血小板明顯下降時(shí)要絕對臥床休息，注意層流室內(nèi)溫度的變化，注意保暖，預(yù)防感冒，減少感染機(jī)會5、高度重視病人的主訴，注意檢測體溫變化，每天檢測血象、尿、糞常規(guī)。6.每天定時(shí)聽肺部呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的感染灶及時(shí)采取措施。肝靜脈閉塞?。℉VOD）

臨床表現(xiàn)：高膽紅素血癥、疼痛性肝腫大、體重增加、最終可發(fā)展為肝性腦病。病情觀察：生命體征、皮膚粘膜、體重、肝脾有無腫大。診斷標(biāo)準(zhǔn)：移植后7天-1個(gè)月出現(xiàn)肝腫大、腹腔積液、右上腹痛、體重增加、黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功異常，高膽紅素血癥。護(hù)理：測體重、腹圍、記出入液量；防皮膚受壓破損；合適體位；監(jiān)測肝腎功能；評估營養(yǎng)狀況；限動物脂肪和磷的攝入，低鹽飲食。間質(zhì)性肺炎病因感染、放射性、特發(fā)性、化療藥物觀察床邊心電監(jiān)護(hù)、糾正低氧血癥、藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥病因放、化療所致、藥物引起的改變、感染導(dǎo)致臨床表現(xiàn)昏睡、癲癇樣發(fā)作、吞咽困難、頭痛、惡心、興奮護(hù)理保持呼吸道通暢、吸氧、觀察生命體征、神志、瞳孔變化，記錄發(fā)作時(shí)間、頻率心理支持移植物抗宿主?。℅VHD）急性GVHD:移植后100天內(nèi)發(fā)生，多在30-40天內(nèi)發(fā)生。主要靶器官：皮膚、肝臟、消化道；主要表現(xiàn)：皮疹、黃疸、腹瀉。慢性GVHD:100天之后，表現(xiàn)為多種器官損傷及器官系統(tǒng)功能減退的自身免疫樣綜合征。如局限性或全身性硬皮病，口腔干燥，關(guān)節(jié)攣縮等。超急性或暴發(fā)性GVHD:移植后10天發(fā)生，表現(xiàn)為廣泛性斑丘疹、皮疹、腹瀉、肝功異常等。皮膚GVHD觀察耳后、掌心皮膚變化，皮疹出現(xiàn)時(shí)間、部位勿用手撓抓皮疹處床單位整潔，皮膚清潔，避免熱水刺激皮膚干裂涂尿素脂，出現(xiàn)水皰時(shí)避免受壓，皮膚剝脫時(shí)不撕拉皮膚腸道GVHD觀察記錄腹瀉次數(shù)、量、性質(zhì)便后清洗肛周、詩樂氏坐浴、涂抗生素軟膏預(yù)防破損和感染嚴(yán)重者用止瀉藥清淡易消化無菌流質(zhì)、半流質(zhì)，必要時(shí)禁食,全胃腸外營養(yǎng)肝臟GVHD

觀察皮膚、鞏膜有無黃染，尿色，有無肝區(qū)叩痛監(jiān)測肝功能，臥床休息，退黃、降低轉(zhuǎn)氨酶護(hù)肝治療HSCT護(hù)理預(yù)防GVHD護(hù)理

植活的干細(xì)胞含有免疫活性細(xì)胞，主要是T淋巴細(xì)胞，與患者組織發(fā)生免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致組織損害，此病稱移植物抗宿主?。℅VHD）。主要臨床癥狀是皮膚損害，肝臟損害和腸道損害，早期表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅色皮疹或丘疹，尤其要注意手掌，腳心，耳廓后的皮膚變化。淋巴瘤的治療效果在近20年來明顯改善，但常規(guī)治療下腫瘤細(xì)胞耐藥問題也十分突出，極大地影響了淋巴瘤患者的生存狀況。例如，一般常規(guī)治療彌漫大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(羅京所患)，5年生存率為40%-60%，高?；颊邇H為30%左右;而加用造血干細(xì)胞移植治療，可將該類患者的5年生存率提高到70%左右。因此，對于常規(guī)治療無效、高危、復(fù)發(fā)或高度惡性的淋巴瘤患者，造血干細(xì)胞移植治療是一個(gè)重要選擇。干細(xì)胞移植是治療淋巴瘤的一個(gè)手段，但不是所有患者都會成功，約有30%會治療失敗。失敗原因主要有晚期、腫瘤原發(fā)耐藥、移植前腫瘤負(fù)荷大或惡性度高等。干細(xì)胞移植后，仍有一定的復(fù)發(fā)幾率和其他治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要慎重考慮，選擇有效治療時(shí)機(jī)。自體外周血造血干細(xì)胞移植（Auto-PBSCT）護(hù)理病例42多發(fā)性骨髓瘤既往入院錄（2013-07-12—2015-3-16）2013.2無明顯誘因下出現(xiàn)低熱，抗生素治療無效,伴嗜睡、納差、全身酸痛，1月內(nèi)體重下降近10斤。2013-7查血常規(guī)：白細(xì)胞5.77*10^9/L，紅細(xì)胞3.03*10^9/L,血紅蛋白80g/L，血小板149*10^9/L，中性粒細(xì)胞比例53.5%，IgA0.03g/L，IgG74.01g/L，IgM0.06g/L，IgE13U/ML。肌酐280umol/L，骨髓流式細(xì)胞儀檢查：異常漿細(xì)胞約占0.4%，血清免疫固定電泳：單克隆免疫球蛋白IgG-kappa發(fā)現(xiàn)，骨髓細(xì)胞學(xué)涂片示：骨髓有核細(xì)胞增生較活躍，片上漿細(xì)胞系統(tǒng)異常增殖占32%，其中17%為原幼漿細(xì)胞。骨髓象提示：多發(fā)性骨髓瘤。孫某男28歲入院時(shí)間：2014-03-10至2014-04-10入院情況：患者因“發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤7個(gè)月余，擬行自體干細(xì)胞移植?！比朐骸?3多發(fā)性骨髓瘤既往史、個(gè)人史、家族史均無殊。查體：神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染。皮膚粘膜無出血點(diǎn)。雙側(cè)頜下，頸部，腋窩未及明顯腫大淋巴結(jié)。胸骨無壓痛。心肺聽診無殊。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。右下肢肌力正常，皮膚感覺正常，足背動脈搏動可。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。診療過程：第一階段第二階段第三階段第一階段焦慮：擔(dān)心移植環(huán)境改變保護(hù)性隔離介紹移植過程介紹環(huán)境，探視等制度鼓勵(lì)患者將自己的私人娛樂物品帶到醫(yī)院告知患者wifi使用，方便上網(wǎng)視頻等第二階段舒適度改變：惡心、嘔吐虛弱、無力治療性預(yù)防指導(dǎo)患者自覺大量飲水監(jiān)測患者生命體征及出入液量鼓勵(lì)患者看電視等分散注意力第三階段（回輸干細(xì)胞階段）預(yù)防潛在并發(fā)癥：回輸前地塞米松5㎎靜注預(yù)防過敏反應(yīng)監(jiān)測患者生命體征及出入液量觀察有無寒戰(zhàn)、高熱、粉紅色尿、醬油色尿等反應(yīng)。Tips:輸血護(hù)理（輸血皮條，生理鹽水沖管）如病人呼吸道排出大蒜樣氣味，囑其張口呼吸，勿緊張。第三階段（造血功能建立）血常規(guī)(2014-04-01)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.35x10^12/L；血紅蛋白：112g/L↓，血小板計(jì)數(shù)：8x10^9/L↓，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.30x10^9/L↓03.28起予以吉粒芬升白04.01行特比澳升血小板治療，并多次輸注血小板支持治療第三階段（造血功能建立）并發(fā)癥：予以美能聯(lián)合穩(wěn)可信抗感染治療5天協(xié)助患者做好肛周護(hù)理：予以施樂詩稀釋液早晚坐浴患者4.3出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.4℃，體檢發(fā)現(xiàn)肛周膿腫第三階段（造血功能建立）并發(fā)癥：四肢出現(xiàn)瘀點(diǎn)病情觀察（皮膚，黏膜，顱內(nèi)），監(jiān)測血常規(guī)特比澳注射升血小板治療做好輸血護(hù)理鼻腔，口腔，皮膚，消化道等出血防護(hù)出院階段2014.04.09復(fù)查血常規(guī)見：血紅蛋白：102g/L↓，中性粒細(xì)胞絕對值：2.25x10^9/L正常，中性粒細(xì)胞%：70.50%正常，血小板計(jì)數(shù)：67x10^9/L↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.94x10^12/L↓，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.19x10^9/L↓?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，予以出院。52做完移植后日常生活要注意什麼?*最主要是要和醫(yī)生維持聯(lián)絡(luò)和定期追蹤檢查。*維持規(guī)律的生活作息，多笑笑。適度的運(yùn)動是可以允許的。*飲食力求簡單、均衡、清潔。*忌煙、酒，及辛辣食物。少喝咖啡和茶，避免隔夜和腌制的食物。*