生命體征課件

生命體征的評(píng)估與護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、熟悉正常生命體征及生理性變化

2、熟練掌握生命體征的異常觀察和護(hù)理3、掌握促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）體溫的產(chǎn)生體溫（bodytemperature/coretemperature）：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：相對(duì)穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高肝臟體核溫度最高，溫度在38℃左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38℃皮膚溫度也稱體表溫度（shelltemperature），受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度一、體溫生理（三）體溫調(diào)節(jié)(1)自主性體溫調(diào)節(jié)(下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞)(2)意識(shí)的行為調(diào)節(jié)

（四）正常體溫臨床上通常以測(cè)量口腔、腋下和直腸的溫度為標(biāo)準(zhǔn)。其中直腸溫度最接近于人體深部溫度，但在日常工作中，以測(cè)量口腔、腋下溫度更為常見(jiàn)、方便。正常體溫范圍是：☆口溫37℃（36.2℃～37.2℃）☆腋溫36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口溫低0.3℃～0.5℃)☆肛溫37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口溫高0.3℃～0.5℃)（五）影響體溫的因素

晝夜差異：正常人體在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后2～8時(shí)最高年齡：嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人;新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響性別差異：女性比男性高0.3℃;排卵后體溫上升肌肉活動(dòng)：藥物影響：情緒：（一）體溫過(guò)高即發(fā)熱（fever，pyrexia）：指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)腋下溫度超過(guò)37℃或口腔溫度超過(guò)37.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上可稱為發(fā)熱原因：感染性與非感染性以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上最高耐受溫度約為40.6～41.4℃，43℃時(shí)很少存活；直腸溫度持續(xù)升高超過(guò)41℃可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上2～4h可導(dǎo)致休克或嚴(yán)重并發(fā)癥1.發(fā)熱的程度判斷2.發(fā)熱過(guò)程

一般發(fā)熱包括三期：（1）體溫上升期此期特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱。體溫上升可有兩種方式：驟升和漸升（2）高熱持續(xù)期此期特點(diǎn)是產(chǎn)熱和散熱趨于平衡（3）退熱期此期特點(diǎn)是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平熱型（fevertype）將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱（continuedfever）：體溫持續(xù)在39～40℃左右，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃肺炎球菌性肺炎傷寒

弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平敗血癥風(fēng)濕熱化膿性疾病

間歇熱（intermittentfever）：體溫驟然升高至39℃以上，然后下降至正常或正常以下，再反復(fù)發(fā)作瘧疾不規(guī)則熱（irregularfever）：流感癌性發(fā)熱4.高熱病人的護(hù)理（1）定時(shí)測(cè)體溫觀察病情普通病人每天測(cè)量1次；新收病人每天測(cè)量3次，發(fā)熱病人每天測(cè)量4次，高熱時(shí)應(yīng)每4h測(cè)量一次；新收3天后或體溫恢復(fù)正常3天后，每天1次（2）降溫物理降溫局部和全身冷療藥物降溫（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分（4）增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥（5）加強(qiáng)心理護(hù)理（6）健康教育2、分類輕度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23-25℃（73.4-77.0℉）3、臨床表現(xiàn)

皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷4、護(hù)理（1）收集資料：一般情況體溫過(guò)低的原因（2）去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24℃左右為宜；新生兒置溫箱中（3）密切觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征1次/小時(shí)，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定（4）心理護(hù)理三、測(cè)量體溫的技術(shù)

（一）體溫計(jì)的種類（二）測(cè)量體溫的方法（三）體溫計(jì)的消毒（一）體溫計(jì)的種類1.玻璃汞柱體溫計(jì)分口表、肛表、腋表三種2.電子體溫計(jì)3.可棄式體溫計(jì)（二）測(cè)量體溫的方法用物準(zhǔn)備

實(shí)施步驟

●口溫（oraltemperature）測(cè)量水銀端斜放于舌下熱窩，緊閉口唇，3分鐘取出●腋溫（axillarytemperature）測(cè)量擦干汗液水銀端放于腋窩深處緊貼皮膚，曲臂過(guò)胸，7-10分鐘取出●肛溫（rectaltemperature）測(cè)量屈膝臥位或仰臥，潤(rùn)滑肛表水銀端輕輕插入肛門(mén)3-4cm，3分鐘取出第二節(jié)脈搏的觀察和護(hù)理一、脈搏生理二、脈搏異常的觀察

（一）脈搏的產(chǎn)生（二）正常脈搏及其特性（一）脈率異常

（二）脈律異常（三）脈搏的異常（四）測(cè)量脈搏的方法（五）異常脈搏護(hù)理（一）脈搏的產(chǎn)生當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏（arterialpulse），這種搏動(dòng)在淺表的動(dòng)脈可觸摸到，臨床簡(jiǎn)稱為脈搏（pulse）一、脈搏生理2.脈律（pulserhythm）

脈律是指脈搏的節(jié)律性（反映了左心室的收縮情況），正常脈律是搏動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相3.脈搏的強(qiáng)度（pulseforce）脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈度和周圍血管的阻力有關(guān)，正常情況下每搏強(qiáng)弱相同（一）脈率異常速脈（tachycardia）成人超過(guò)100次/min常見(jiàn)于發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次／分，兒童則增加15次／分2.緩脈（bradycardia）成人低于60次/min

常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、運(yùn)動(dòng)員二、脈搏異常的觀察（四）測(cè)量脈搏的方法用物準(zhǔn)備2.實(shí)施步驟手臂放舒適位置，腕部伸展→按壓撓動(dòng)脈計(jì)時(shí)30s乘2（異常時(shí)測(cè)1min）第三節(jié)血壓的觀察和護(hù)理一、血壓生理（一）血壓的形成☆血壓（bloodpressure,BP）是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力，一般指肱動(dòng)脈的血壓☆收縮壓（systolicpressure）當(dāng)心室收縮時(shí)動(dòng)脈血壓上升達(dá)最高值☆舒張壓（diastolicpressure）當(dāng)心室舒張時(shí)動(dòng)脈血壓下降達(dá)最低值☆脈壓（pulsepressure）收縮壓與舒張壓之差☆平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure）在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值約等于舒張壓＋1/3脈壓或1/3收縮壓＋2/3舒張壓（二）影響血壓形成的因素

心輸出量

心率外周阻力主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積比值（三）正常血壓正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓為60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓為30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）（四）影響血壓變化的因素1.年齡和性別2.晝夜和睡眠清晨最低，黃昏最高3.體型高大、肥胖者血壓較高4.體位站位血壓>坐位血壓>臥位血壓5.環(huán)境寒冷環(huán)境血壓可升高，高溫環(huán)境血壓可下降6.部位一般右上肢高于左上肢，下肢高于上肢7.其他因素情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、興奮、疼痛、吸煙等均可使血壓升高二、血壓異常的觀察護(hù)理（一）異常血壓的觀察1.高血壓（hypertension）

收縮壓≥160mmHg（21.3kPa）舒張壓≥95mmHg（12.7kPa）2.臨界高血壓血壓值在正常和高血壓之間

收縮壓在141～159mmHg（18.8～21.2kPa）舒張壓在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)3.低血壓（hypotension）

休克、大量失血、心肌梗死收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)4.脈壓差的變化

脈壓差增大主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化、甲亢脈壓差減小主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、末梢循環(huán)衰竭（二）血壓異?；颊叩淖o(hù)理1監(jiān)測(cè)血壓變化：定時(shí)、定部位、定體位、定血壓計(jì)2觀察病情：3休息：4情緒：5飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維、低鹽、清淡6健康教育：三、測(cè)量血壓的方法（一）評(píng)估（二）準(zhǔn)備：

（三）方法：暴露一側(cè)上臂（使肱動(dòng)脈與心臟同一水平）→打開(kāi)血壓計(jì)、開(kāi)水銀槽→綁袖帶（袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊能放入一指）→戴聽(tīng)診器→置胸件于肱動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，手固定→打氣→放氣、測(cè)量→放余氣→松袖帶→關(guān)水銀槽→整理血壓計(jì)

（四）注意事項(xiàng)血壓計(jì)“0”點(diǎn)應(yīng)和肱動(dòng)脈，心臟處于同一水平線第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理

1呼吸過(guò)程外呼吸（externalrespiration）也稱肺呼吸。指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣肺通氣：通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)使肺與外界環(huán)境之間的氣體交換肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換內(nèi)呼吸（internalrespiration）：組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換2.呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制（2）呼吸肌本體感受性反射生理意義是隨著呼吸肌負(fù)荷的增加，呼吸運(yùn)動(dòng)也相應(yīng)地增強(qiáng)（3）防御性呼吸反射包括咳嗽反射和噴嚏反射（保護(hù)性反射）3.化學(xué)性調(diào)節(jié)當(dāng)血液中二氧化碳分壓PaCO2升高,[H+]升高，動(dòng)脈血氧分壓PaO2降低時(shí)，刺激化學(xué)感受器，從而作用于呼吸中樞，引起呼吸的加深加快（二）正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1:4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主二、呼吸異常的觀察護(hù)理（一）呼吸異常的觀察1.頻率異常（1）呼吸增快（tachypnea）超過(guò)24次/min見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢（2）呼吸減慢（bradypnea）低于10次/min見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒2.節(jié)律異常（1）潮式呼吸陳-施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）（2）間斷呼吸畢奧呼吸（Biotsrespiration）表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)3.深度異常（1）深度呼吸庫(kù)斯莫氏呼吸（Kussmaul’srespiration）是一種深而規(guī)則的大呼吸糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒（2）淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾?。ǚ窝?、胸膜炎、脅骨骨折）、瀕死4.呼吸音響的異常（1）蟬鳴樣（strident）呼吸喉頭水腫、痙攣、喉頭異物（2）鼾聲（stertorous）呼吸昏迷病人5.呼吸困難（dyspnea）（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣顯著困難、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)三凹征，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現(xiàn)凹陷見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫（3）混合性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺而快。見(jiàn)于肺部感染，大量胸腔積液和氣胸（二）呼吸異常的護(hù)理1、評(píng)估患者目前的健康狀況，如有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、紫紺、呼吸困難及胸痛2、適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng)3、保持一定的營(yíng)養(yǎng)與水分指導(dǎo)患者進(jìn)餐不宜過(guò)飽避免產(chǎn)氣食物，以免膈肌上抬，影響呼吸4、保證氧氣供給5、心理社會(huì)支持6、健康教育三、促進(jìn)呼吸功能的有效措施：清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢1.叩擊與震顫方法

①病人取坐位