靜脈的輸液導(dǎo)致靜脈的損傷的相關(guān)因素課件

CompanyLogo住院病人90％50％

幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護(hù)士用于輸液時(shí)間＞75%靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療輸液時(shí)間已占到住院治療時(shí)間的70％CompanyLogo17世紀(jì)

-----靜脈內(nèi)治療實(shí)踐的開始。一、靜脈輸液發(fā)展史19世紀(jì)-----靜脈內(nèi)治療發(fā)展較快的一個(gè)階段。靜脈輸液發(fā)展史1832歐洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯成功將鹽類物質(zhì)輸入人體。成功奠定靜脈輸液治療模式。靜脈輸液發(fā)展史19世紀(jì)后半葉，靜脈輸液安全得到保證。

英國醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無菌的理論和方法

法國巴斯德借助顯微鏡發(fā)現(xiàn)微生物感染佛洛倫斯發(fā)現(xiàn)致熱源靜脈輸液發(fā)展史1900年科學(xué)家發(fā)現(xiàn)人體血液的分型。20世紀(jì)初，研制出更安全的靜脈注射液體--葡萄糖，生理鹽水，鉀，鈉等等。靜脈輸液發(fā)展史50年代，一次性物品誕生。1957年，發(fā)明一次性頭皮針。在此前，輸液工具為羽毛卷片，動(dòng)物靜脈，動(dòng)物膀胱，塑料橡膠制品及注射器針頭。靜脈輸液發(fā)展史60年代是靜脈輸液治療迅速發(fā)展的里程碑。----靜脈輸注液體超過200多種----靜脈輸液給藥方式多樣化----靜脈輸液工具改進(jìn)1964年，美國BD公司發(fā)明了第一代靜脈留置針。

靜脈輸液發(fā)展史70年代開始精尖技術(shù)在臨床應(yīng)用。----如移動(dòng)式輸液裝置，輸液泵，自控麻醉泵等。靜脈輸液作為一個(gè)專業(yè)學(xué)科得到認(rèn)可。

1972年，美國成立靜脈輸液學(xué)會(huì)

靜脈輸液發(fā)展史80年代：穩(wěn)定發(fā)展靜脈輸液工具材料更安全。靜脈輸液發(fā)展史90年代：靜脈輸液工具更先進(jìn)。醫(yī)療體制改革。中國開始在病房應(yīng)用靜脈留置針輸液。1999年12月，中國靜脈輸液學(xué)會(huì)在北京成立。靜脈輸液發(fā)展史CompanyLogoCompanyLogo

中華護(hù)理學(xué)會(huì)于1999年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)北京及上海護(hù)理學(xué)會(huì)2001年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)

開展對(duì)外交流，引進(jìn)國外新技術(shù)、新理論；更新靜脈輸液觀念，保證病人靜脈輸液安全、有效，靜脈輸液實(shí)踐活動(dòng)專業(yè)化；建立靜脈輸液專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，提高公共保護(hù)血管的安全意識(shí)我國靜脈輸液學(xué)術(shù)組織靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)宗旨靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)宗旨專業(yè)靜療護(hù)士-從事靜脈輸液治療護(hù)理的專業(yè)護(hù)士

專業(yè)靜療護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)注冊(cè)護(hù)士（RN）護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位(BSN)1年靜脈輸液治療經(jīng)驗(yàn)（過去連續(xù)的2年中實(shí)施靜脈輸液治療和護(hù)理1600h）必須具備國家級(jí)認(rèn)證的靜脈輸液注冊(cè)護(hù)士證書（CRNI)

CompanyLogo專業(yè)靜療護(hù)士的培養(yǎng)課程

CompanyLogo藥理學(xué)

兒科學(xué)抗腫瘤治療胃腸外營養(yǎng)感染控制輸液技術(shù)與臨床應(yīng)用液體與電解質(zhì)平衡質(zhì)量保證/績效提高輸血治療

專業(yè)靜療護(hù)士的培養(yǎng)課程二、靜脈輸液常見靜脈損傷穿刺失敗滲出/外滲靜脈炎慢性損傷CompanyLogo靜脈輸液常見靜脈損傷—穿刺失敗導(dǎo)致穿刺失敗損傷靜脈的原因較多，常見于以下因素：穿刺技術(shù)不熟練，使留置針導(dǎo)管尖端受損穿刺過度刺破后壁頭皮針僅將針尖刺入靜脈或留置針外套管在靜脈壁外至送管失敗穿刺角度過小，靜脈壁劃傷CompanyLogo滲出/外滲原因多見于留置針導(dǎo)管脫出靜脈穿刺過度損傷靜脈后壁操作不當(dāng)留置針尖刺破外套管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈壁薄弱導(dǎo)致液體滲入周圍組織應(yīng)注意：早期不會(huì)影響滴速，直至組織腫脹后壓力與重力持平才會(huì)影響輸注，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)已造成不良后果CompanyLogo

CompanyLogo滲出/外滲預(yù)防BCDA

早期處理

選用材料柔軟的留置導(dǎo)管、妥善固定、及時(shí)巡視D局部50%硫酸鎂濕敷、冰敷E局部封閉（生理鹽水或2%利多卡因5ml+地塞米松5mg）抬高患肢

發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)因素

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靜脈炎的危險(xiǎn)因素液體和藥物滲透壓、PH值和種類，以及微粒（脂肪栓、碳微粒、纖維微粒、橡膠、塑料、玻璃微粒)病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況輸液裝置導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料、穿刺部位、留置時(shí)間穿刺者的導(dǎo)管置入知識(shí)和技巧：慢性損傷：靜脈輸液血管內(nèi)膜損害CompanyLogo靜脈輸液血管內(nèi)皮細(xì)胞受損形成血栓血小板凝聚

釋放前列腺素E1\E2釋放組織胺中膜層白細(xì)胞浸潤的炎癥改變持續(xù)靜脈高壓多種損害因素血管壁通透性增強(qiáng)血管發(fā)生收縮、痙攣炎癥反應(yīng)進(jìn)而發(fā)生局部壞死纖維蛋白漏入毛細(xì)血管周圍間隙毛細(xì)血管滲透性增高妨礙營養(yǎng)物質(zhì)物與代謝廢物交換病變血管氧擴(kuò)散減少可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥部分藥物PH值CompanyLogo01234567891011121314酸堿生理pH血液PH^環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素鹽酸胺碘酮萬古霉素嗎啡

氨芐青霉素

環(huán)吡嘧啶

大侖丁5-Fu鉀鹽

順鉑

頭孢哌酮鈉氨茶堿青霉素速尿常見損害因素：藥物因素—滲透壓

血漿滲透壓為240-340mOsm/L（毫滲單位），285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓血漿滲透壓＞600mOsm/L具有高度危險(xiǎn)，24小時(shí)內(nèi)即可造成化學(xué)性靜脈炎400-600mOsm/L為中度危險(xiǎn)＜400mOsm/L為低度危險(xiǎn)

滲透壓是引起靜脈炎最相關(guān)的因素--滲透壓越高，靜脈刺激越大CompanyLogo低滲溶液：<240mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液、5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖5-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿610TPN1400

藥液隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓CompanyLogo甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526常見損害因素：感染因素主要來源于皮膚表面的微生物。通過導(dǎo)管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動(dòng)，最終進(jìn)入血管交叉感染，雙手是傳播的主要途徑操作不當(dāng)污染導(dǎo)管，通過被污染的導(dǎo)管接頭腔內(nèi)感染（長期留置導(dǎo)管）穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管）輸液裝置污染，消毒液污染靜脈輸注液的污染腸道菌群移位是感染的重要原因CompanyLogo

治療室空氣中菌塵含量偏高

目前醫(yī)院輸液配藥過程中空氣環(huán)境普遍不夠潔凈，很多大城市醫(yī)院空氣質(zhì)量抽查不達(dá)標(biāo)的約占70％，醫(yī)院治療室空氣中浮游菌含量平時(shí)常常超過2000～4000cfu/立方米，感染隱患。靜脈藥物配置中心（PIVAS)CompanyLogo，常見損害因素：物理因素—溫度當(dāng)?shù)陀隗w溫的液體進(jìn)入機(jī)體血液中，血管受到冷的刺激發(fā)生收縮，嚴(yán)重情況下發(fā)生痙攣，尤其是輸液側(cè)機(jī)體的血管收縮更為明顯，局部血流減少。藥物加溫后靜脈輸注可減少結(jié)晶性藥物及自然因素對(duì)局部血管的刺激，有效預(yù)防靜脈炎。但溫度調(diào)整應(yīng)根據(jù)藥物的理化性質(zhì)及病人的感受，維持在25℃-35℃為宜

要使用專門的加溫設(shè)備CompanyLogo靜脈輸液加熱器賈弘等提出，輸液最理想的藥液溫度為34℃而現(xiàn)在全國絕大多數(shù)醫(yī)院尚不能做到這一點(diǎn)。特別是在冬春季節(jié)，醫(yī)院藥庫的藥液溫度普遍在10℃左右，南方廣大醫(yī)院內(nèi)普遍無暖氣，室溫也常在15℃左右。配制有機(jī)粉劑藥時(shí)既難溶解，也影響輸液藥效發(fā)揮，常出現(xiàn)年老體弱者和幼小的患者在輸液時(shí)感到心悸、發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)的現(xiàn)象CompanyLogo三、靜脈輸液血管保護(hù)策略1、評(píng)估治療方案輸液目的輸液療程輸液速度溶液的性質(zhì)藥物的PH值及滲透壓輸液環(huán)境等因素CompanyLogo應(yīng)對(duì)靜脈損傷

應(yīng)采取積極的防范措施：如稀釋輸注藥物，改變PH值，以減少對(duì)靜脈刺激的危險(xiǎn)輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)采取最大的和最合適的靜脈，應(yīng)首先考慮中心靜脈在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對(duì)靜脈壁的刺激縮短靜脈輸注時(shí)間減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)CompanyLogo優(yōu)選穿刺部位穿刺前認(rèn)真選擇靜脈，是提高一次性穿刺成功率和輸液治療預(yù)后良好的成功起點(diǎn)所選擇的靜脈應(yīng)能夠滿足輸液的要求，并有足夠的血液稀釋，避開肢體彎曲部位進(jìn)行穿刺下肢靜脈不作為成人選擇穿刺血管的常規(guī)部位CompanyLogo據(jù)不同部位血管的回血量選擇血管手背及前臂靜脈<95ml/min肘部及上臂靜脈100-300ml/min鎖骨下靜脈1-1.5L/min上腔靜脈2-2.5L/minCompanyLogo關(guān)注患者差異患者的年齡、性別，特別強(qiáng)調(diào)新生兒及老年病人的特殊性心理因素活動(dòng)狀態(tài)皮膚條件病程及配合情況等實(shí)施個(gè)體化靜脈輸液護(hù)理

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輸液部位的選擇新觀念

一般醫(yī)生在給患者治療中首先考慮的是原發(fā)病的治療，輸液途徑的評(píng)估及營養(yǎng)的評(píng)估均未考慮，待患者的液體無法通過外周靜脈補(bǔ)充時(shí)，才考慮置入中心靜脈導(dǎo)管，此時(shí)患者已造成嚴(yán)重的靜脈炎或血管閉塞等不可挽回的局面CompanyLogo目前輸液部位的選擇有了新的觀念，對(duì)5天以內(nèi)一般輸液(等滲液)可選擇外周靜脈，輸液5天以上者，應(yīng)選擇經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC)，對(duì)腫瘤的患者需化療治療的應(yīng)使用PORT或PICC可減少患者的痛苦一般短期治療或經(jīng)費(fèi)不好的患者，外周靜脈不好可選擇普通中心靜脈導(dǎo)管

CompanyLogo熟知導(dǎo)管特性臨床上靜脈輸液用導(dǎo)管種類繁多，頭皮鋼針、套管針用于外周淺靜脈輸液；中心靜脈輸液常通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管的方式靜脈輸液工具的選擇原則主要是3個(gè)方面1.對(duì)患者安全的，2.對(duì)操作者安全的，3.對(duì)環(huán)境無害的CompanyLogo穿刺導(dǎo)管的選擇

在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最小、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管；導(dǎo)管不透X射線（X射線下能顯影）；在滿足治療方案的前提下，持續(xù)腐蝕性藥物治療、TPN、PH值＜5或PH值＞9的液體或藥物、滲透壓＞600mOsm/L的液體不適合選用外周靜脈短導(dǎo)管（≤7.5cm）和中長導(dǎo)管（7.5~20cm）實(shí)施的輸液治療。頭皮鋼針僅限于短期及單次給藥治療＜4hCompanyLogo嚴(yán)格控制感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行以及嚴(yán)格挑選消毒產(chǎn)品（首選2%洗必泰溶液，其次碘酊和70%酒精）實(shí)施輸液治療時(shí)應(yīng)使用手套合乎標(biāo)準(zhǔn)的洗手醫(yī)用廢棄物處理得當(dāng)與感染有關(guān)的發(fā)病率和死亡率應(yīng)及時(shí)地回顧、評(píng)估和報(bào)告CompanyLogo科學(xué)封管維護(hù)臨床應(yīng)采用脈沖沖管(定期沖管)、正壓封管技術(shù)用等滲鹽水封管時(shí)，間隔8小時(shí)封管一次