標本采集相關-常人亮課件

血標本正確采集方法和檢驗結果的解讀院內(nèi)三基培訓講座概述1

規(guī)范化采集血標本是確保檢驗結果準確、真實的前提，提高血標本采集質量已成為護理人員及相關醫(yī)務人員需要重視的問題。在靜脈采血的過程里，從開具申請單、樣本采集、樣本混勻處理、樣本運送等環(huán)節(jié)需要醫(yī)生辦公室、護理部、及運轉中心等多部門協(xié)調(diào)完成，而這些部門的工作通常是在檢驗科的質量管理監(jiān)控范圍以外。檢驗人員在收到送檢的血標本，除能對明顯溶血、脂血、有凝集標本作出判斷以外，一般很難用肉眼去判斷標本質量的好壞。現(xiàn)狀分析傳統(tǒng)觀點單純認為檢驗質量全部由檢驗科來保證，忽視了樣本分析前質量管理-----標本采集操作部分北京協(xié)和醫(yī)院報道：對2013年有問題的40490個檢驗結果分析發(fā)現(xiàn)：68%的檢驗錯誤來至于實驗分析前的操作65%的實驗分析前錯誤來自標本采集的操作失誤80%的檢驗錯誤都是人為因素正確觀點了解標本采集質量控制十分重要基礎知識部分血液標本采集環(huán)境要求與生物安全

環(huán)境要求要合格：應該人性化設置，空間寬敞，光線明亮，通風良好，血液標本采集的臺面高低和寬度適宜，病人姿勢要舒適生物安全要求要合格：防止交叉感染環(huán)境消毒二種常見的靜脈采血方法一、注射器靜脈采血方法二、負壓管靜脈采血法負壓采血法又稱為真空管采血法，具有計量準確、傳送方便、封閉無塵、標識醒目、容易保存、一次進針多管采血等優(yōu)點臨床常見4種血標本的類型和意義負壓管采血圖示12

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5負壓管的種類（10種）和用途1標本采集和處理的具體要求

2樣本信息完整性與接收的要求與評價

如何采集一份合格的血標本充分了解采血要求前提下患者準備好了采血人員準備好了

一、患者采血前的6點準備患者在采血前的準備工作是一個容易被醫(yī)務人員及患者本身忽視的重要環(huán)節(jié)它可以導致檢驗結果的變異，是許多非病理性因素影響檢驗結果的重要原因因此，患者應根據(jù)醫(yī)囑做好采血前的準備工作是非常必要的6點采血準備44特殊要求有些監(jiān)測項目在血液分布與時間有關系，應考慮臨床標本收集時間如鐵，皮質醇等有晝夜規(guī)律變化，而一般檢驗盡量保持時間恒定，以消除因日間差異造成的影響懷疑心肌梗塞與急性胰腺炎時，應根據(jù)發(fā)病時間采血選擇酶試驗6點采血準備5-65藥物影響試驗應在用藥前或停藥2天后取血，若不能停藥，則在化驗單上注明。如大劑量青霉素應用后可使AST、CK、TP、AIB、膽紅素降低降糖藥物影響葡萄糖測定的真實性抗生素影響血液培養(yǎng)的陽性率6輸液可影響測定結果患者在輸液中和輸液后不應馬上去采血。如果需要執(zhí)行急查，則應選擇另一側手臂來給采血人員采血。直接從輸液管或在同側手臂采集血標本，可導致一些檢測項目的失準，如血糖和血鉀等項目測定濃度的升高患者飲食和生理狀態(tài)對結果的影響二、采血前采血者的準備1采血者要具備良好的醫(yī)療技術和心理素質采血前應注意提高應變能力，克服急躁情緒提高自身修養(yǎng)，理解家屬心情提高業(yè)務技術，學會處理問題，總結經(jīng)驗加強自身責任感，確保服務質量

2環(huán)境和生物安全準備環(huán)境要求：寬敞明亮，通風良好采血臺面高低和寬度適宜，病人姿勢要舒適資料表明：選擇60瓦燈置于操作者的左前上方，距穿刺靜脈約半米高度為宜，直接影響采血人員執(zhí)行穿刺的成功率生物安全要求：防止交叉感染（一人一針、一帶、一巾）環(huán)境要消毒

3條形碼的打印、粘帖準備根據(jù)醫(yī)囑打印相應條碼，粘帖在相應的負壓采血管上，防止采集出現(xiàn)錯、漏現(xiàn)象粘帖條形碼要豎著貼，不能橫貼，這樣沒辦法掃描信息(3)采集管的刻度問題要重視醫(yī)院在采購采集管時應選用經(jīng)過驗證合格，試管表面標有明顯刻度標量的采集管。采血人員也應嚴格按采集管上表明的刻度去取量，不能多也不能少。（特別是血常規(guī)、凝血象和黑色的血沉管）

(3)采集管的排序問題對于需要采取多管血進行檢驗的患者而言，無序的選用采集管存放血液可能將導致其檢測結果受到影響。原因在于剛采集的血液可能含有少量的組織液，它可激活凝血酶而造成局部凝血。目前，有關采血選用采集管的最佳排序在醫(yī)學界還存在爭議。如何選擇負壓采血管

三、采血操作中的注意事項

1正確的識別患者有資料表明，采用腕帶條碼的方法可有效降有效避免采血人員誤認患者的事件發(fā)生，醫(yī)院人員在了解患者的基本信息后，及時為其佩帶腕帶條碼。只有這樣，才能才能確保實驗室血液樣本的來源是準確可靠的特別是交叉配血的標本，患者識別尤為重要，可避免重大醫(yī)療差錯

3選擇最佳靜脈采血部位采血人員能否成功的采集到合格的血液樣本主要取決于兩個因素的影響。一是患者自身的靜脈解剖學結構特征二是采血操作者的采血技能和經(jīng)驗。

4皮膚的消毒措施消毒的效果可決定著血標本的采集質量及患者的人身安全消毒措施做得不到位，消毒效果不理想，可引起寄居在皮膚表面的細菌(棒狀桿菌，表皮葡萄球菌及芽孢桿菌等)混人血標本里，誤導臨床醫(yī)生對患者細菌學的診斷應注意等待消毒液完全干燥后再采血。消毒液中的乙醇成份可導致紅細胞裂解溶血，而影響檢驗的結果(溶血影響見下頁）溶血影響血液成分變化*假設HCT為0.505采血過程中的注意事項5.1應注意避免拍打和擠壓采血部位，如果遇到標本采集不順暢時應放棄該標本并重新采集5.2遇到病患的淺表靜脈不明顯時，護理人員指導病患反復抓拳頭會導致血標本的血鉀測定濃度升高約0.8mmol/l。5.3對那些有抗凝劑標本，護理人員在采血完成后應立即將其顛倒混勻8～10次，防止血標本由于局部沒有受到抗凝作用而發(fā)生凝血現(xiàn)象

3采血操作后的處理工作

標本運輸人員無資質或未接受相關培訓、標本運輸時間過長、未按照生物全要求進行標本運輸操作等是標本運輸過程中最常見的問題。所有標本應正確包裝并貼有標識說明送檢標本屬性。實驗室包裝和運輸傳染性材料應遵循當?shù)氐姆煞ㄒ?guī)。所有標本運輸人員應接受適用于標本類型和遠程運輸?shù)陌踩桶b程序的培訓，實驗室保存相應培訓、考核記錄。

．特殊標本及時送檢采集的標本應在規(guī)定的時間內(nèi)（最好在2h內(nèi)）及時送檢如果不能及時送檢，采血人員應根據(jù)標本的檢測項目及檢測目的選擇保存方法保存(如4℃低溫保存)。例如：急診、凝血、血氨監(jiān)測、血氣分析標本血氣分析標本應嚴格密封，不能及時送檢應放在冰箱中可保存1小時。因血細胞在體外繼續(xù)進行新陳代謝，使PH、及PO2下降、PCO2上升。凝血象檢查的標本，溶血可引起其血小板活化和凝血時間縮短，應將棄去重新采血葡萄糖以7%/小時的速度分解，因此血糖標本應及時送檢、分離，抑制糖分解。ACP37℃1小時活性下降50%。大部分酶在低溫中較穩(wěn)定，個別酶如LD在低溫時反而不如室溫下穩(wěn)定。第一部分總結1臨床不合格血標本八種最常見的原因

1標本量不足、沒及時混勻造成凝固2標本溶血3送檢不及時4檢驗項目與容器不符（弄錯采血管）5標本與檢驗申請單信息不符6標本無標識7有檢驗單/條形碼但無標本（沒有采血）8標本懷疑有污染

第一部分總結2確保檢驗結果準確可信的理想化模式在一個恰當?shù)臅r機選擇一個恰當?shù)臋z測項目以恰當?shù)姆绞?，采集?shù)量和質量都恰當?shù)臉吮疽郧‘數(shù)姆绞奖４婧瓦\送到實驗室檢驗人員以恰當?shù)牟僮鞑襟E進行檢測這樣才能得出一個準確的檢驗結果。第二部分：

檢驗報告單的正確解讀內(nèi)容1檢驗科簽發(fā)報告的前提2實驗分類3

參考范圍與診斷值的問題4醫(yī)學決定水平5

敏感性與特異性的問題6

全面理解實驗室指標的作用檢驗科就是“數(shù)據(jù)工廠”檢驗結果的產(chǎn)生是有相關資格的檢驗技師在儀器設備及相關試劑完全正常狀態(tài)下加工生產(chǎn)的合格產(chǎn)品，不是實驗室人員憑空臆想的1檢驗科簽發(fā)報告的前提質控分實驗室內(nèi)部質控和實驗室外部質控檢驗科報告簽發(fā)的前提：每天實驗室內(nèi)部質控和每季度實驗室外部質控均合格實驗室內(nèi)部質控保證了結果的精確性實驗室外部質控保證了結果的準確性所謂的準確性就是指結果要準確，與實際值相差不大，所謂的精確性就是指結果重復性要好檢驗科每個項目每天都要開展實驗室內(nèi)部質控，每年都要參加全省或全國質控，充分保證了實驗室內(nèi)部的檢驗質量2實驗的分類檢驗項目大致可分為決定性試驗和篩選性試驗兩大類。決定性試驗：概念：是指其檢驗結果可以對疾病的本質作出診斷的、具有高度特異性的試驗，當這項試驗一出現(xiàn)陽性結果就即可診斷為該病，而非其它病。如體內(nèi)查到"SARS"病毒，即可確定為"非典"病人。此類決定性試驗對疾病確診十分重要。但可惜的是這類項目的試驗方法目前不多。大多數(shù)的試驗是屬于篩選性試驗。主要是當這項試驗陽性時，不能確定所患疾病的本質。由于并非高度特異，用其確診疾病時常需一種或數(shù)種試驗，方可確定或排除某病存在的可能性。如僅甲胎蛋白（AFP）異常升高，可以是孕婦、肝炎等等，并不能單憑此增高就確定是肝癌，還要進一步做其他檢測，結合臨床表現(xiàn)綜合判斷才行3

參考范圍與診斷值的問題醫(yī)學檢驗結果解讀中，過去喜歡用“正常值”字眼，因而許多人至今習慣沿用解讀檢驗結果就引入了“正?！迸c“不正?！钡母拍睢＿^去對所劃定的正常值范圍是取自是取自一定健康人群x±2SD值，以95％為界,這意味著兩層意思第一：有5%的人，某一指標屬于超出參考范圍，但是他仍然屬于正常人群第二，某人某指標高出參考范圍，只能說明他的指標與正常人不同，但是不能因此確定其患某病從疾病的本身來看絕大多數(shù)疾病早期可能沒有任何癥狀，診斷試驗也可能是陰性。也就是說，平時所謂健康人群包含了少數(shù)處于疾病早期的病人。如易發(fā)生痛風的家族中，不少人無痛風的臨床現(xiàn)象，可是血中尿酸超過357μmol/L(6mg/dl)。

從臨床檢驗方面看

診斷指標往往顯示從健康到疾病的轉變是逐步的，不少指標在疾病明顯時才會超出正常范圍。人為地將個體健康水平固定在某一級才視為正常，這顯然是不合理的。

總結：把正常值范圍作為從健康到疾病的分界線顯然不夠科學如果用單一指標去診斷某個疾病，該指標僅僅高出參考范圍是不夠的，還需要達到一定的診斷值比如，診斷急性胰腺炎淀粉酶僅僅高出正常范圍一點，是不能診斷的如果單獨用淀粉酶診斷急性胰腺炎，淀粉酶必須高出正常范圍3倍，或者說大于500單位，前提還是要先排除腮腺炎。很多實驗室指標在診斷某疾病時，都有特定的診斷值，不少醫(yī)務人員忽視參考范圍與診斷值的關系，忽視敏感性與特異性的問題，認為只要結果高出異常，就可以診斷某種疾病4醫(yī)學決定水平

目前檢驗醫(yī)學所用的技術已涉及到很多科學領域臨床生物化學、免疫學、微生物學和血液學之間將不再存在一個明顯的學科分界線。大量的生物技術如：基因克隆技術、生物芯片技術、核酸雜交技術和生物傳感技術以及各種PCR等技術的應用和引進，使一個項目可以用很多檢測技術進行測定，有時其結果的臨床意義和價值并不完全相同。因而對其檢驗結果的理解也不盡相同。我們醫(yī)務人員還需要掌握醫(yī)學決定水平的概念這是不同于參考值的另一類限值，臨床上通過觀察是否高于或低于這些限值，可起到在疾病診斷中排除或確認的作用，或對疾病進行分析、分類，作出預后估計，采取相應措施等。以糖尿病患者血糖值為例，有兩個為診斷糖尿病的決定性水平（6版內(nèi)科學P797頁）即患者空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT實驗中，2h糖≥11.1

mmol/L(200mg/dl)醫(yī)學決定水平可作為臨床處理的警戒線,是參考值、病理值分布范圍及醫(yī)生臨床經(jīng)驗的綜合。

無論醫(yī)生、患者及家屬，對檢驗結果要有全面正確的理解和分析總之要明白參考值和醫(yī)學決定水平在疾病診斷中的作用，避免機械地將位于“正常范圍”內(nèi)的數(shù)據(jù)理解為一定正常,而所有在這范圍以外的數(shù)據(jù)一定就不正常的錯誤觀點解釋數(shù)據(jù)應建立在客觀、合理的基礎上5

敏感性與特異性的問題敏感性和特異性是任何一個診斷指標都具有的兩個最基本的特征敏感性就是指其在診斷疾病的時候不漏診的機會有多大特異性就是指該指標在診斷某疾病時，不誤診的機會有多大理想的指標應該具有100%的診斷特異性和敏感性，但是這樣的指標是不存在的單獨一個指標，如果提高其診斷的敏感性，必然降低其診斷的特異性，換句話說，減少漏診必然增加誤診，反之