大面積撕裂傷課件

大面積撕裂傷

大面積撕脫傷概念病因及發(fā)病機(jī)制分型分期臨床表現(xiàn)護(hù)理病例分析二、病因及發(fā)病機(jī)制手及上肢皮膚撕脫傷多發(fā)生于工人操作機(jī)器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入滾軸機(jī)中碾壓撕脫所致，常見(jiàn)于造紙、橡膠、制板等工業(yè)的工傷事故。如為帶有熱力的滾壓機(jī)，還可能同時(shí)產(chǎn)生皮膚灼傷。由于壓力一般較大，機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)速度極快，受傷者又企圖猛力抽回傷手，使手部皮膚受到嚴(yán)重?cái)D壓、碾搓而和深部組織完全分離。有時(shí)整個(gè)前臂都被碾入機(jī)器，使整個(gè)手部及前臂或肘上皮膚剝脫。另外，手及上肢也常被機(jī)器的傳送帶或軋棉機(jī)致傷，使手和前臂皮膚撕脫。

下肢的大面積皮膚撕脫傷絕大多數(shù)都是車(chē)輪碾軋損傷，如交通事故中的汽車(chē)輪碾壓傷、采礦工人被有軌車(chē)碾壓傷等。1、片狀撕脫傷常見(jiàn)的下肢被汽車(chē)碾軋損傷多為此型，其特點(diǎn)為大面積的皮膚連帶皮下組織自深肌膜上呈大片狀撕脫，肌肉、肌腱等深部組織可保持完整，或合并有不同程度碾挫傷，有時(shí)合并有骨折。這種撕脫皮膚正常的供應(yīng)皮膚的營(yíng)養(yǎng)血管，多有廣泛斷裂，損傷區(qū)皮膚活力多因血運(yùn)障礙而喪失，因此如將皮膚直接原位縫合，往往因血運(yùn)喪失而逐漸壞死，導(dǎo)致早期治療失敗。2、套狀撕脫傷如上肢被卷入高速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中絞軋損傷，其皮膚連帶皮下組織自損傷肢體近端向遠(yuǎn)端呈“脫袖套”樣撕脫，深部組織多有損傷。此種套狀撕脫之皮膚受到嚴(yán)重?cái)D壓、碾搓，與深層組織完全分離。撕脫的層次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分離。有時(shí)也?？稍斐杉‰祀炷さ乃浩贫录‰炻懵?。在手掌部，由于皮下結(jié)構(gòu)緊密，有堅(jiān)韌的掌腱膜保護(hù)，且存在縱行纖維束與掌深筋膜緊密相連，故有時(shí)掌部皮膚可免于撕脫。但暴力巨大時(shí)，手掌皮膚常從掌腱膜的淺層被撕脫，而不致?lián)p傷下方的血管神經(jīng)束。而在更嚴(yán)重的撕脫時(shí)，則也可連掌腱膜全部撕脫，從而造成腱膜下的血管神經(jīng)束的撕裂。

2、套狀撕脫傷此外，由于在撕脫過(guò)程中，存在抽拉力量，故指血管、神經(jīng)通常都被拉斷，部位可達(dá)掌淺弓遠(yuǎn)側(cè)部。撕脫的血管神經(jīng)束都隨同皮膚撕下，也有的將末節(jié)指骨經(jīng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處連同皮膚一同撕脫，形成斷指。這種撕脫的皮膚血運(yùn)遭到嚴(yán)重?fù)p害，很難成活。加上擠壓所致的創(chuàng)傷，其皮下血管網(wǎng)多被破壞，如將其直接縫合原處，極易壞死，并導(dǎo)致嚴(yán)重感染3、潛行剝脫傷臨床特點(diǎn)是皮膚傷口很小，或完全沒(méi)有傷口(閉合性)，皮膚外表仍保持完整，但皮膚自皮下與深肌膜之間有廣泛潛行剝脫分離，有時(shí)可使整個(gè)肢體一圈都完全剝脫分離。這種潛行剝脫的皮膚，如范圍廣泛，皮膚活力可因皮下血管廣泛斷裂血運(yùn)多受到影響，不加處理或處理不當(dāng)，損傷區(qū)皮膚也可逐漸發(fā)生壞死。另外，閉合性潛行剝脫傷，由于皮膚表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏診延誤治療四、護(hù)理1、術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理病情觀察2、術(shù)后護(hù)理體位固定觀察患處血運(yùn)情況預(yù)防創(chuàng)面感染3、功能鍛煉術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理大面積皮膚撕脫傷患者創(chuàng)面大，出血多，疼痛劇烈，后期可能進(jìn)行多次手術(shù)，患者會(huì)產(chǎn)生恐懼、緊張等心理。護(hù)士應(yīng)用溫和的語(yǔ)言安慰患者，避免患者直視創(chuàng)面產(chǎn)生惡性刺激，并迅速給予止血、固定，做必要的病情介紹，操作做到迅速準(zhǔn)確無(wú)誤，以取得患者的信任，使患者解除顧慮，以最佳心理接受治療，配合治療。術(shù)前護(hù)理病情觀察入院后嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)變化和生命體征，定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏和呼吸，判斷有無(wú)其他臟器、組織的合并損失，并判斷程度，做好記錄。撕脫皮膚可用敷料包扎，必要時(shí)用止血帶。有骨折者應(yīng)及時(shí)給予夾板固定；有休克者應(yīng)給予吸氧；鎮(zhèn)靜止痛：按醫(yī)囑給予哌替啶、異丙嗪肌肉注射或靜脈滴注。術(shù)前常規(guī)備皮、測(cè)血型及交叉配血，并做好各種皮試。術(shù)后護(hù)理體位背部損傷患者俯臥和側(cè)位，其余肢體損傷患者取平臥位，用軟墊適度抬高患肢，過(guò)高影響動(dòng)脈血供，過(guò)低使淋巴回流受阻，引起腫脹，因此以抬高20-25cm為宜。固定術(shù)后創(chuàng)面固定是促進(jìn)愈合的重要環(huán)節(jié)，固定時(shí)間根據(jù)損傷程度及手術(shù)情況而定，一般10-14d，合并骨折的患者拆線后患肢繼續(xù)制動(dòng)。術(shù)后護(hù)理觀察患處血運(yùn)情況密切觀察患肢及損傷皮膚血運(yùn)情況，如皮膚色澤，溫度和腫脹情況等，若皮膚出現(xiàn)青紫腫脹，應(yīng)考慮是否敷料包扎過(guò)緊，或固定體位不當(dāng)而影響體液回流，及時(shí)處理；皮溫變化已被廣泛證明是判斷移植物血液循環(huán)敏感而有效的方法，復(fù)溫后移植皮溫如果低于健側(cè)，并有色澤改變，常提示血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)處理；在移植皮片的淺層存在動(dòng)脈血管的波動(dòng)和靜脈的充盈，也可作為血液循環(huán)的觀察指標(biāo)。功能鍛煉大面積皮膚撕脫傷的最終治療目的是恢復(fù)機(jī)體正常功能，尤其是肢體功能。對(duì)患者提出科學(xué)指導(dǎo)，早期進(jìn)行功能鍛煉，是不可忽視的護(hù)理環(huán)節(jié)。待皮片成活后，應(yīng)盡早進(jìn)行傷肢的功能鍛煉，要求患者先堅(jiān)持每日足背、手臂的被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，循序漸進(jìn)的增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)量，練習(xí)持重、下蹲等動(dòng)作，保持肢體正常功能，防止因長(zhǎng)時(shí)間臥床引起肌肉萎縮及足下垂等，必要時(shí)還可增加濕熱敷或理療。病例分析朱智勇，男性，38歲，無(wú)業(yè)，未婚，因車(chē)禍致左上肢、左小腿疼痛、畸形、活動(dòng)障礙1+小時(shí)伴出血與2015年4月15日20:30急診車(chē)送入院。入院體查：T:36.8℃、P:110次/分、R:20次/分、BP:160/100mmHg。

病例分析神志清楚，表情痛苦，查體不太合作。左上肢腫脹、淤青，尤以肘部及前臂上端明顯，肘部、前臂上端觸壓痛，捫及骨擦感，肘關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，橈動(dòng)脈可以捫及搏動(dòng)，左手血液循環(huán)、感覺(jué)、活動(dòng)正常。左小腿及足多處淤青、皮膚擦挫傷。自膝關(guān)節(jié)稍下方的外側(cè)，經(jīng)過(guò)腘窩至膝的內(nèi)側(cè)，經(jīng)過(guò)小腿前內(nèi)側(cè)，至踝關(guān)節(jié)附近再到外踝，見(jiàn)廣泛挫裂傷口，皮膚完全撕脫，僅有上端和下端形成較窄的蒂部和小腿相連，余處無(wú)任何組織和小腿相連，撕脫皮膚挫傷重，瘀斑、瘀點(diǎn)、發(fā)白，血運(yùn)極差，皮緣不整齊挫傷重，無(wú)滲血，傷口污染重，見(jiàn)沙子、異物，皮下組織挫滅，肌組織全部外露并部分挫滅。內(nèi)踝處見(jiàn)5.0cm*4.0cm擦挫傷口，皮膚及皮下組織挫滅，部分骨膜挫滅，可見(jiàn)骨組織，傷口滲血。病例分析既往精神失常入院后檢查：⑴心電圖：竇性心律，⑵X片（胸、左側(cè)上下肢）：①雙肺紋理增多，②左側(cè)尺骨近端及橈骨小頭粉碎性骨折，③其余地方未見(jiàn)異常，⑶頭、頸、胸、腹64排CT：①左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶，②顱內(nèi)未見(jiàn)明顯挫傷灶，③頸椎未見(jiàn)明顯挫傷，④雙下肺少許淡薄滲出灶：挫傷？⑤全腹部未見(jiàn)明顯挫傷。病例分析據(jù)以上資料診斷為：1、左小腿、足嚴(yán)重挫裂傷、皮膚廣泛撕脫傷2、左尺骨近端及橈骨小頭粉碎性骨折，3、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化，4、雙下肺挫傷？病例分析入院后給予的治療1、給予告病危2、給予輸氧，生命體征監(jiān)測(cè)3、留置尿管，記尿量4、預(yù)防感染及破傷風(fēng)5、止血、止痛，活血化瘀，補(bǔ)液，改善循環(huán)6、急診手術(shù)，予以清創(chuàng)縫合+VSD引流術(shù)病例分析常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足與損傷或失血過(guò)多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定護(hù)理措施維持有效循環(huán)血量（1）止血：根據(jù)出血部位和性質(zhì)的不同，選用合適的方法迅速控制傷口的出血。（2）迅速建立2-3條靜脈輸液通道；根據(jù)醫(yī)囑給予輸液、數(shù)學(xué)等；根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征病例分析常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛與損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人疼痛逐漸減輕，舒適感增加護(hù)理措施緩解疼痛：（1）制動(dòng)以減輕疼痛的刺激（2）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物，同時(shí)應(yīng)注意觀察病情的變化和藥物的不良反應(yīng)病例分析常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題壓瘡與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施（1）給予墊氣墊床（2）保持床單位的清潔干燥、平整（3）定時(shí)為患者翻身（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)病例分析常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題軀體移動(dòng)障礙與肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人受傷部位功能逐漸恢復(fù)，能自主活動(dòng)護(hù)理措施（1）