大面積撕裂傷課件

大面積撕裂傷

大面積撕脫傷概念病因及發(fā)病機制分型分期臨床表現(xiàn)護理病例分析二、病因及發(fā)病機制手及上肢皮膚撕脫傷多發(fā)生于工人操作機器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入滾軸機中碾壓撕脫所致，常見于造紙、橡膠、制板等工業(yè)的工傷事故。如為帶有熱力的滾壓機，還可能同時產(chǎn)生皮膚灼傷。由于壓力一般較大，機器轉(zhuǎn)動速度極快，受傷者又企圖猛力抽回傷手，使手部皮膚受到嚴重擠壓、碾搓而和深部組織完全分離。有時整個前臂都被碾入機器，使整個手部及前臂或肘上皮膚剝脫。另外，手及上肢也常被機器的傳送帶或軋棉機致傷，使手和前臂皮膚撕脫。

下肢的大面積皮膚撕脫傷絕大多數(shù)都是車輪碾軋損傷，如交通事故中的汽車輪碾壓傷、采礦工人被有軌車碾壓傷等。1、片狀撕脫傷常見的下肢被汽車碾軋損傷多為此型，其特點為大面積的皮膚連帶皮下組織自深肌膜上呈大片狀撕脫，肌肉、肌腱等深部組織可保持完整，或合并有不同程度碾挫傷，有時合并有骨折。這種撕脫皮膚正常的供應皮膚的營養(yǎng)血管，多有廣泛斷裂，損傷區(qū)皮膚活力多因血運障礙而喪失，因此如將皮膚直接原位縫合，往往因血運喪失而逐漸壞死，導致早期治療失敗。2、套狀撕脫傷如上肢被卷入高速轉(zhuǎn)動的機器中絞軋損傷，其皮膚連帶皮下組織自損傷肢體近端向遠端呈“脫袖套”樣撕脫，深部組織多有損傷。此種套狀撕脫之皮膚受到嚴重擠壓、碾搓，與深層組織完全分離。撕脫的層次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分離。有時也?？稍斐杉‰祀炷さ乃浩贫录‰炻懵?。在手掌部，由于皮下結(jié)構(gòu)緊密，有堅韌的掌腱膜保護，且存在縱行纖維束與掌深筋膜緊密相連，故有時掌部皮膚可免于撕脫。但暴力巨大時，手掌皮膚常從掌腱膜的淺層被撕脫，而不致?lián)p傷下方的血管神經(jīng)束。而在更嚴重的撕脫時，則也可連掌腱膜全部撕脫，從而造成腱膜下的血管神經(jīng)束的撕裂。

2、套狀撕脫傷此外，由于在撕脫過程中，存在抽拉力量，故指血管、神經(jīng)通常都被拉斷，部位可達掌淺弓遠側(cè)部。撕脫的血管神經(jīng)束都隨同皮膚撕下，也有的將末節(jié)指骨經(jīng)遠指間關(guān)節(jié)處連同皮膚一同撕脫，形成斷指。這種撕脫的皮膚血運遭到嚴重損害，很難成活。加上擠壓所致的創(chuàng)傷，其皮下血管網(wǎng)多被破壞，如將其直接縫合原處，極易壞死，并導致嚴重感染3、潛行剝脫傷臨床特點是皮膚傷口很小，或完全沒有傷口(閉合性)，皮膚外表仍保持完整，但皮膚自皮下與深肌膜之間有廣泛潛行剝脫分離，有時可使整個肢體一圈都完全剝脫分離。這種潛行剝脫的皮膚，如范圍廣泛，皮膚活力可因皮下血管廣泛斷裂血運多受到影響，不加處理或處理不當，損傷區(qū)皮膚也可逐漸發(fā)生壞死。另外，閉合性潛行剝脫傷，由于皮膚表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏診延誤治療四、護理1、術(shù)前護理心理護理病情觀察2、術(shù)后護理體位固定觀察患處血運情況預防創(chuàng)面感染3、功能鍛煉術(shù)前護理心理護理大面積皮膚撕脫傷患者創(chuàng)面大，出血多，疼痛劇烈，后期可能進行多次手術(shù)，患者會產(chǎn)生恐懼、緊張等心理。護士應用溫和的語言安慰患者，避免患者直視創(chuàng)面產(chǎn)生惡性刺激，并迅速給予止血、固定，做必要的病情介紹，操作做到迅速準確無誤，以取得患者的信任，使患者解除顧慮，以最佳心理接受治療，配合治療。術(shù)前護理病情觀察入院后嚴密觀察患者的意識變化和生命體征，定時測量血壓、脈搏和呼吸，判斷有無其他臟器、組織的合并損失，并判斷程度，做好記錄。撕脫皮膚可用敷料包扎，必要時用止血帶。有骨折者應及時給予夾板固定；有休克者應給予吸氧；鎮(zhèn)靜止痛：按醫(yī)囑給予哌替啶、異丙嗪肌肉注射或靜脈滴注。術(shù)前常規(guī)備皮、測血型及交叉配血，并做好各種皮試。術(shù)后護理體位背部損傷患者俯臥和側(cè)位，其余肢體損傷患者取平臥位，用軟墊適度抬高患肢，過高影響動脈血供，過低使淋巴回流受阻，引起腫脹，因此以抬高20-25cm為宜。固定術(shù)后創(chuàng)面固定是促進愈合的重要環(huán)節(jié)，固定時間根據(jù)損傷程度及手術(shù)情況而定，一般10-14d，合并骨折的患者拆線后患肢繼續(xù)制動。術(shù)后護理觀察患處血運情況密切觀察患肢及損傷皮膚血運情況，如皮膚色澤，溫度和腫脹情況等，若皮膚出現(xiàn)青紫腫脹，應考慮是否敷料包扎過緊，或固定體位不當而影響體液回流，及時處理；皮溫變化已被廣泛證明是判斷移植物血液循環(huán)敏感而有效的方法，復溫后移植皮溫如果低于健側(cè)，并有色澤改變，常提示血液循環(huán)障礙，應及時處理；在移植皮片的淺層存在動脈血管的波動和靜脈的充盈，也可作為血液循環(huán)的觀察指標。功能鍛煉大面積皮膚撕脫傷的最終治療目的是恢復機體正常功能，尤其是肢體功能。對患者提出科學指導，早期進行功能鍛煉，是不可忽視的護理環(huán)節(jié)。待皮片成活后，應盡早進行傷肢的功能鍛煉，要求患者先堅持每日足背、手臂的被動活動，以促進血液循環(huán)，循序漸進的增加主動運動和運動量，練習持重、下蹲等動作，保持肢體正常功能，防止因長時間臥床引起肌肉萎縮及足下垂等，必要時還可增加濕熱敷或理療。病例分析朱智勇，男性，38歲，無業(yè)，未婚，因車禍致左上肢、左小腿疼痛、畸形、活動障礙1+小時伴出血與2015年4月15日20:30急診車送入院。入院體查：T:36.8℃、P:110次/分、R:20次/分、BP:160/100mmHg。

病例分析神志清楚，表情痛苦，查體不太合作。左上肢腫脹、淤青，尤以肘部及前臂上端明顯，肘部、前臂上端觸壓痛，捫及骨擦感，肘關(guān)節(jié)不能活動，橈動脈可以捫及搏動，左手血液循環(huán)、感覺、活動正常。左小腿及足多處淤青、皮膚擦挫傷。自膝關(guān)節(jié)稍下方的外側(cè)，經(jīng)過腘窩至膝的內(nèi)側(cè)，經(jīng)過小腿前內(nèi)側(cè)，至踝關(guān)節(jié)附近再到外踝，見廣泛挫裂傷口，皮膚完全撕脫，僅有上端和下端形成較窄的蒂部和小腿相連，余處無任何組織和小腿相連，撕脫皮膚挫傷重，瘀斑、瘀點、發(fā)白，血運極差，皮緣不整齊挫傷重，無滲血，傷口污染重，見沙子、異物，皮下組織挫滅，肌組織全部外露并部分挫滅。內(nèi)踝處見5.0cm*4.0cm擦挫傷口，皮膚及皮下組織挫滅，部分骨膜挫滅，可見骨組織，傷口滲血。病例分析既往精神失常入院后檢查：⑴心電圖：竇性心律，⑵X片（胸、左側(cè)上下肢）：①雙肺紋理增多，②左側(cè)尺骨近端及橈骨小頭粉碎性骨折，③其余地方未見異常，⑶頭、頸、胸、腹64排CT：①左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶，②顱內(nèi)未見明顯挫傷灶，③頸椎未見明顯挫傷，④雙下肺少許淡薄滲出灶：挫傷？⑤全腹部未見明顯挫傷。病例分析據(jù)以上資料診斷為：1、左小腿、足嚴重挫裂傷、皮膚廣泛撕脫傷2、左尺骨近端及橈骨小頭粉碎性骨折，3、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化，4、雙下肺挫傷？病例分析入院后給予的治療1、給予告病危2、給予輸氧，生命體征監(jiān)測3、留置尿管，記尿量4、預防感染及破傷風5、止血、止痛，活血化瘀，補液，改善循環(huán)6、急診手術(shù)，予以清創(chuàng)縫合+VSD引流術(shù)病例分析常見護理診斷/問題體液不足與損傷或失血過多有關(guān)護理目標病人有效循環(huán)血量恢復，生命體征穩(wěn)定護理措施維持有效循環(huán)血量（1）止血：根據(jù)出血部位和性質(zhì)的不同，選用合適的方法迅速控制傷口的出血。（2）迅速建立2-3條靜脈輸液通道；根據(jù)醫(yī)囑給予輸液、數(shù)學等；根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度。（3）嚴密監(jiān)測生命體征病例分析常見護理診斷/問題疼痛與損傷導致局部炎癥反應或傷口感染有關(guān)護理目標病人疼痛逐漸減輕，舒適感增加護理措施緩解疼痛：（1）制動以減輕疼痛的刺激（2）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物，同時應注意觀察病情的變化和藥物的不良反應病例分析常見護理診斷/問題壓瘡與肢體活動障礙有關(guān)護理目標病人未發(fā)生壓瘡護理措施（1）給予墊氣墊床（2）保持床單位的清潔干燥、平整（3）定時為患者翻身（4）加強營養(yǎng)病例分析常見護理診斷/問題軀體移動障礙與肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)護理目標病人受傷部位功能逐漸恢復，能自主活動護理措施（1）