護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題課件

護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題關(guān)于醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。是根據(jù)患者病情制訂的診療計劃，是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生護士共同完成。醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達途徑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑規(guī)范的長期醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容長期醫(yī)囑包括患者姓名、科別、床號、住院（病歷）號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名

黑色長期醫(yī)囑內(nèi)容的下達順序疾病護理常規(guī)、護理級別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等）、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。臨時醫(yī)囑的概念臨時醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時間在24小時內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。有的臨時醫(yī)囑限定執(zhí)行時間，如會診、手術(shù)、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等;有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。規(guī)范的臨時醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容臨時醫(yī)囑的項目包括患者姓名、科別床號、住院（病歷）號、頁碼、日期、下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑內(nèi)容包括各種醫(yī)技檢查、臨時處置、臨時治療、病危病重、出院、轉(zhuǎn)床等執(zhí)行記錄。

紅色關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑資質(zhì)：取得護士執(zhí)業(yè)資格的注冊護士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑是護理人員實施治療、護理主要職責(zé)，其正確與否直接關(guān)系到患者的療效、安全和康復(fù)

臨床工作中常見的醫(yī)囑問題一、醫(yī)生、護士字跡潦草不規(guī)范二、醫(yī)囑不規(guī)范、劑量不清楚三、部分護理治療未上長期醫(yī)囑執(zhí)行單。如：“霧化吸入”、“膀胱沖洗”等。四、取消醫(yī)囑不規(guī)范。臨床工作中常見的醫(yī)囑問題五、臨時醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑者簽字現(xiàn)象普遍六、處理見習(xí)期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，又未經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字的醫(yī)囑七、醫(yī)師開醫(yī)囑時間隨意性強臨床工作中常見的醫(yī)囑問題八、漏執(zhí)行醫(yī)囑：（1）護士執(zhí)行時未逐行審閱（2）醫(yī)師下達醫(yī)囑后與護士溝通不及時（3）醫(yī)師忘開醫(yī)囑九、執(zhí)行錯誤醫(yī)囑或重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑（1）醫(yī)生責(zé)任心、專業(yè)知識缺乏（2）護士過份信任、知識缺乏，未能辨析出醫(yī)囑中的錯誤（3）因工作忙讓實習(xí)醫(yī)生代下醫(yī)囑（4）隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑，又未及時補醫(yī)囑或未及時簽字

臨床工作中常見的醫(yī)囑問題十、醫(yī)護溝通不到位。皮試結(jié)果未及時反饋；外科醫(yī)生上手術(shù)臺后，醫(yī)囑有偏差，醫(yī)、護不能及時溝通造成醫(yī)囑的執(zhí)行延誤十一、收費錯誤護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題二、用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，未及時停止醫(yī)囑，護士繼續(xù)執(zhí)行引起病情變化。三、因檢查、轉(zhuǎn)院、出院等特殊情況，醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范，導(dǎo)致護患糾紛。四、無醫(yī)囑，擅自處理。五、執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑、對違規(guī)醫(yī)囑識別能力差，安全意識談薄。護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題六、執(zhí)行時間有誤七、項目填寫不全（1）不及時填寫執(zhí)行時間造成重復(fù)執(zhí)行（2）藥敏未及時填寫實試結(jié)果。八、電子醫(yī)囑常見輸入問題，忽視查對制度輸入對象錯誤；輸入藥物名稱、單位、用法、劑量錯誤；醫(yī)囑多輸或少輸入發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析1、對醫(yī)囑重要性認識不足，制度落實不到位2、法律意識淡薄對《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》學(xué)習(xí)掌握不夠，對怎樣防止醫(yī)療糾紛未引起充分重視。發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析3、護士對違法、違規(guī)醫(yī)囑識別能力差，自我保護意識差。典型違規(guī)醫(yī)囑：藥物劑量錯誤、藥物濃度錯誤、給藥途徑錯誤、藥物配物錯誤、溶媒使用錯誤、藥物名稱錯誤、醫(yī)囑對象錯誤、醫(yī)囑與病情不符、醫(yī)囑前后矛盾、漏開醫(yī)囑等違規(guī)使用口頭醫(yī)囑違規(guī)使用尚未認可的治療方法發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析

4、醫(yī)囑閱讀不詳查對不嚴，不能嚴格把關(guān)5、簽名簽時不嚴謹，缺乏三嚴作風(fēng)6、責(zé)任心差、粗心大意

7、忽略特殊情況下的醫(yī)囑執(zhí)行問題

8、護士缺乏基本藥學(xué)知識，臨床經(jīng)驗不足發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析

9、護士對醫(yī)囑中問題習(xí)以為常。10、醫(yī)生對醫(yī)囑中的問題不夠重視。11、護士缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，將錯誤的認識和人際關(guān)系應(yīng)用的工作當(dāng)中，該抵制的不良醫(yī)囑行為未抵制，該堅持原則的未堅持。學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》自2002年起，醫(yī)療案件就適用舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機構(gòu)的舉證一直處于被動和壓力狀態(tài)。《侵權(quán)責(zé)任法》對此做了改革，這對醫(yī)療機構(gòu)是一個好消息。但我們也要注意，當(dāng)出現(xiàn)諸如“偽造”、“篡改”、“銷毀”病歷等情況時，則無須審查診療行為是否正確，直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，必須承擔(dān)法律責(zé)任。而衡量“偽造”、“篡改”、“銷毀”的標準就是是否遵守法定書寫和修改制度。學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害規(guī)定兩種舉證責(zé)任，即：一般情況下由患者承擔(dān)過錯舉證責(zé)任，特殊情況下推定醫(yī)方有過錯，也就是加重醫(yī)方的舉證責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第58條就是過錯推定責(zé)任。落實《護士條例》《護士條例》為護士應(yīng)對違法違規(guī)醫(yī)囑明確了應(yīng)對方向，相關(guān)案例則為護理管理敲響了警鐘，對違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢在必行。否則，等待我們的，很可能會登上法律的審判臺。落實《護士條例》《護士條例》關(guān)于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定明確指出護士對合作伙伴──醫(yī)生的診療方案具有監(jiān)管的責(zé)任。護士執(zhí)行有違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑，由此產(chǎn)生后果的，護士應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

醫(yī)生執(zhí)意不改，護士應(yīng)及時報告。若繼續(xù)執(zhí)行該錯誤醫(yī)囑導(dǎo)致后果的，護士同樣須承擔(dān)連帶責(zé)任。

規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全

臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責(zé)崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全，所以無論在什么情況下，臨床各環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)?；颊甙踩繕酥信c執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標患者安全目標之二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施:1、在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間進行有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查?；颊甙踩繕酥信c執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標患者安全目標之二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施:3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用?；颊甙踩繕酥信c執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標患者安全目標之五：提高用藥安全主要措施：1、診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理規(guī)范。2、有誤用風(fēng)險的藥品管理制度／規(guī)范。3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明。4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標5、輸液操作規(guī)范與安全管理制度，有預(yù)防輸液反應(yīng)措施，醫(yī)院能集中配制或病區(qū)有配制專用設(shè)施。6、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。7、臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。8、合理使用抗菌藥物?！恫v書寫基本規(guī)范》對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚、每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容、并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1．醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，采用24小時制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．靜脈輸入多種藥物時，應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑，護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3．醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護士?！恫v書寫基本規(guī)范》對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定4.長期醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）應(yīng)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間；每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。5.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。（即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘）。過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，醫(yī)生準確的下達，護士復(fù)述一便，醫(yī)護雙方確認無誤，雙重檢查，護士執(zhí)行。護士執(zhí)行后將相關(guān)物品留存。（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結(jié)束后核查）。護士將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時記錄于搶救記錄本中。搶救結(jié)束后，醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本據(jù)實補記醫(yī)囑，醫(yī)囑時間應(yīng)為搶救時下達時間。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1、建立執(zhí)行醫(yī)囑制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認識，突出搶救時的急需，而不是整個搶救過程和所有的搶救都需要，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。2、做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴格做到：清晰地讀出藥物名稱、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑，復(fù)讀2遍以上確認。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3、護士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚地復(fù)述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認，現(xiàn)場有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑4、應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補記工作，在2h內(nèi)據(jù)實補記.醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護士確認簽字后醫(yī)生方可離開。5、特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。7、建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記錄和護理記錄的一致性。嚴格執(zhí)行核心制度

執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、給藥制度、搶救工作制度、醫(yī)務(wù)人員溝通制度等

人人知曉制度

工作中落實正確認識理解醫(yī)囑內(nèi)容護士執(zhí)行醫(yī)囑時首先應(yīng)逐行審閱、辨別，當(dāng)醫(yī)囑中有含糊不清的內(nèi)容或醫(yī)囑字跡不清楚、醫(yī)囑有疑問或違反超常規(guī)醫(yī)囑等，要及時與醫(yī)生溝通，查清無誤后方可執(zhí)行。必要是讓其更改醫(yī)囑。病人對正執(zhí)行醫(yī)囑有疑問時，護士應(yīng)核實無誤后方可執(zhí)行。護士在同一時間段有大量待處理醫(yī)囑時，應(yīng)首先判斷或與醫(yī)生做好溝通，根據(jù)醫(yī)囑的輕重緩級，合理及時的安排執(zhí)行順序，保證即刻醫(yī)囑以最快的速度執(zhí)行。對執(zhí)行醫(yī)囑的范疇敢于堅持原則，不講人情觀念，認真履行自已的職責(zé)，才能杜絕在執(zhí)行醫(yī)囑過程中的安全隱患。提高護士識別錯誤醫(yī)囑、違規(guī)醫(yī)囑的能力

科室經(jīng)常組織護士學(xué)習(xí)安全知識、相關(guān)的法律法規(guī)、《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、從法律的高度認識職業(yè)的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；用法律知識規(guī)范自已的護理行為，提高自我保護意識。加強責(zé)任心教育醫(yī)療護理工作是關(guān)系的患者生命安危的大事，醫(yī)生和護士的一點點疏忽，可能給患者帶來極大的損失，甚至付出生命的代價。教育護士，醫(yī)生開寫的醫(yī)囑、并未對患者的生命造成損害，而執(zhí)行不合法有缺陷的醫(yī)囑，一旦造成對患者的傷害，那就是直接責(zé)任人，護士就要面對患者的訴訟。加強與醫(yī)護人員之間的溝通和

協(xié)調(diào)性記錄要規(guī)范化

藥物使用管理中產(chǎn)生的糾紛在護理糾紛中最為突