醫(yī)學(xué)第十章 妊娠合并癥課件

第十章妊娠合并癥

目錄1.妊娠合并心臟病2.妊娠合并急性病毒性肝炎3.妊娠合并糖尿病4.妊娠合并貧血重點難點重點：

妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病及貧血的治療。難點：

妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病及貧血的臨床表現(xiàn)及診斷。

【心臟病與妊娠的相互影響】

1.妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響血容量↑，妊娠32～34周達到高峰妊娠晚期心臟移位心排出量↑（1）妊娠期（2）分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑回心血量↑肺動脈壓力↑胎盤循環(huán)突然中斷，腹腔內(nèi)壓力↓↓（3）產(chǎn)褥期子宮縮復(fù)，大量血液進入體循環(huán)組織間潴留的液體回吸收到體循環(huán)產(chǎn)后3日內(nèi)危險問題：易發(fā)生心力衰竭的3個時段？2.心臟病對妊娠的影響心臟病不影響受孕心功能下降者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加，圍生兒死亡率增高某些治療性藥物對胎兒存在潛在的毒性反應(yīng)先天性心臟病具遺傳性

【臨床表現(xiàn)及診斷】1.早期心力衰竭（1）輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。（2）休息時心率超過110次/分，呼吸超過20次/分。（3）夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。（4）肺底部出現(xiàn)持續(xù)性少量濕啰音，咳嗽后不消失。2.左心衰竭

輕者為勞力性呼吸困難，可發(fā)展為端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，肺水腫，咳大量粉紅色泡沫痰。

3.右心衰竭

以體靜脈淤血的臨床表現(xiàn)為主。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性。低垂部位凹陷性水腫，重癥者可波及全身，形成腹水。

2、妊娠期處理（1）定期產(chǎn)前檢查：及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象，孕期順利應(yīng)于預(yù)產(chǎn)前1～2周入院待產(chǎn)。（2）防治心力衰竭：

①休息，每日至少保證10小時睡眠；

②孕期體重增加不宜超過10kg，孕16周后，每日食鹽量不超

過4～5g；

③積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素；

④對有早期心衰表現(xiàn)的孕婦，選用地高辛治療。

3.分娩期處理

陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級，無產(chǎn)科指證。

剖宮產(chǎn)：心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上、既往有心衰史等。不宜妊娠的心臟病孕婦＜孕12周人工流產(chǎn)。＞12周監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。

（3）終止妊娠：(1）第一產(chǎn)程：應(yīng)用抗生素、鎮(zhèn)靜劑、吸氧；

左側(cè)臥位，氣急者半臥位；

有心衰征象，應(yīng)用毛花甙丙。（2）第二產(chǎn)程：

胎兒娩出不宜過快，

避免產(chǎn)婦屏氣

陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程。（3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋；

可應(yīng)用縮宮素防止產(chǎn)后出血，禁用麥角新堿。4.產(chǎn)褥期

產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24小時內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險時期。

抗生素用至產(chǎn)后1周。

心功能Ⅲ級及以上者，不宜哺乳。

不宜再妊娠者，

在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。

第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎是婦女妊娠期常見的合并癥，其中以乙型病毒性肝炎最為常見。因婦女妊娠期特殊的生理變化，肝炎對母兒健康危害較大，重癥肝炎仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)新生兒死亡對胎兒及新生兒的影響乙型肝炎母嬰傳播胎盤傳播分娩時接觸母血及羊水傳播產(chǎn)后母乳或唾液傳播。1.病史及臨床表現(xiàn)

有與病毒性肝炎患者密切接觸史，半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史

乏力、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛

重者可有胃寒、發(fā)熱、頻繁嘔吐，皮膚一過性瘙癢、鞏膜黃染、尿色深黃等

肝脾腫大、肝區(qū)叩痛【臨床表現(xiàn)及診斷】2.輔助檢查

（1）肝功能檢查：ALT增高10倍以上；血清膽紅素＞17μmol/L；

尿膽紅素陽性。

（2）血清病原學(xué)檢測：抗原抗體檢測可判定臨床意義。

3.妊娠合并重癥肝炎的診斷要點消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深酶膽分離，白／球蛋白倒置凝血功能障礙，全身出血傾向迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)急性腎功能衰竭妊娠期輕型重型早期病情穩(wěn)定后人工流產(chǎn)中、晚期積極治療，加強監(jiān)護黃疸者立即住院護肝、對癥、防治并發(fā)癥防治感染、監(jiān)控病情適時終止妊娠、以剖宮產(chǎn)為宜分娩期備新鮮血液、給維生素K防止產(chǎn)道損傷、減少垂直傳播縮短第二產(chǎn)程、產(chǎn)后立即應(yīng)用縮宮素產(chǎn)褥期預(yù)防感染；HBeAg陽性不宜哺乳，回奶不用雌激素產(chǎn)后新生兒聯(lián)合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻斷HBV母嬰傳播【治療】第三節(jié)妊娠合并糖尿病糖尿病合并妊娠（糖尿病婦女妊娠）妊娠期糖尿?。℅DM)（妊娠后出現(xiàn)糖尿?。┤焉锲陂g的糖尿病有兩種妊娠合并糖尿病對母兒危害較大，近年GDM發(fā)病率呈增高趨勢。雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝可恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，必須引起重視。2.糖尿病對妊娠的影響對孕婦的影響易患妊娠期高血壓疾病泌尿生殖系統(tǒng)感染機會增加羊水過多、胎膜早破難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程長、產(chǎn)后出血易發(fā)生酮癥酸中毒對胎兒、新生兒的影響易發(fā)生巨大兒、畸形胎兒、死胎

流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)病率增高易發(fā)生新生兒低血糖易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征【臨床表現(xiàn)及診斷】

1.臨床表現(xiàn)及高危因素妊娠期有多飲、多食、多尿，即“三多”癥狀，或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌感染；孕婦體重＞90kg；本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者。應(yīng)注意妊娠有無合并糖尿病臨床表現(xiàn)2.實驗室檢查尿糖測定：尿糖陽性者需做空腹血糖和糖耐量試驗；血糖測定：OGTT：晚餐后禁食8小時以上至次晨(9時前），5分鐘內(nèi)口服

75g葡萄糖液體300ml，分別測服糖前、服糖后1、2小

血糖值。診斷標(biāo)準(zhǔn)：分別是5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或超過即診斷為GDM。

空腹血糖≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM；4.4mmol/L≤空腹血糖＜5.1mmol/L者，應(yīng)

盡早作OGTT試驗。

【治療】

1.避孕與終止妊娠

嚴(yán)重的心血管病史

腎功能減退

增生性視網(wǎng)膜炎應(yīng)避孕，不宜妊娠；

已妊娠應(yīng)及早人工終止。2.孕期監(jiān)護與指導(dǎo)加強監(jiān)護控制血糖在空腹3.3～5.3mmol/L飲食治療：孕中期后，每日熱量增加200kcal，其中碳水化合物50%～60%、蛋白質(zhì)20%～25%、脂肪25%～30%。運動治療：以有氧運動最好，如散步、中速步行，每日至少1次，

于餐后1小時進行，持續(xù)20～40分鐘。藥物治療：胰島素是治療的主要藥物。劑量以血糖控制水平調(diào)整。4.分娩期處理一般處理嚴(yán)密觀察，及時調(diào)整胰島素的用量，加強母兒監(jiān)護。陰道分娩控制血糖；根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量及靜脈輸液速度；產(chǎn)程不宜過長，防止酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染。剖宮產(chǎn)術(shù)前1日晚餐前停止應(yīng)用胰島素術(shù)日停止皮下注射所有胰島素術(shù)晨監(jiān)測血糖及尿酮體改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注術(shù)中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。第四節(jié)妊娠合并貧血

妊娠期血容量增加，其中血漿增加的量遠遠大于血細(xì)胞增加的量，血液稀釋，出現(xiàn)妊娠期“生理性貧血”。當(dāng)血紅蛋白（Hb）＜110g/L及血細(xì)胞比容（HCT）＜0．33，診斷為妊娠期貧血。其中缺鐵性貧血最常見。【貧血與妊娠的相互影響】

1.對孕婦的影響

妊娠可加重貧血。

重度貧血時，心肌、胎盤缺氧，易發(fā)生貧血性、妊娠高血壓疾病性心臟病；產(chǎn)婦的抵抗力下降，疲乏不適易并發(fā)產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后心理問題。2.對胎兒的影響重度貧血時，胎盤供氧和營養(yǎng)不足，引起胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。【臨床表現(xiàn)及診斷】1.病史及臨床表現(xiàn)慢性失血性疾病史；長期偏食、孕早期嘔吐、胃腸功能紊亂導(dǎo)致的營養(yǎng)不良等病史癥狀：嚴(yán)重貧血可致頭暈、乏力、耳鳴、心悸、氣短、

面色蒼白、倦怠、食欲不振、腹脹、腹瀉等體征：皮膚黏膜蒼白、毛發(fā)干燥、無光澤、易脫落，

指（趾）甲扁干、脆薄易裂或反甲，可伴口腔

炎、舌炎、脾臟輕度腫大，甚至貧血性心臟病、

妊娠期高血壓疾病性心臟病。胎兒影響：胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、

死產(chǎn)等。病史臨床表現(xiàn)2.實驗室檢查血象呈小細(xì)胞低色素貧血。血紅蛋白（Hb）＜110g/L，紅細(xì)胞＜3.5×1012/L,血細(xì)胞比容（HCT）＜0.30，血紅蛋白（Hb）＞60g/L為輕度貧血，血紅蛋白（Hb）≤60g/L為重度貧血。血清鐵濃度正常成年婦女血清鐵為7～27μmol/L，孕婦血清鐵＜6.5μmol/L，可診斷為缺鐵性貧血?！局委煛?/p>

1.補充鐵劑口服給藥：為主要途徑。硫酸亞鐵0.3g，每日3次；

同時給VC，餐時或餐后用。深部肌內(nèi)注射：不能口服鐵劑時，可用右旋糖酐

鐵或