急救護理學第九章多器官功能障礙綜合征課件

急救護理學第九章：多器官功能障礙綜合征掌握多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征與急性腎衰竭患者病情評估及護理措施。熟悉多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征與急性腎衰竭患者的救治。了解多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭的發(fā)病機制。。知識目標丨ZHISHIMUBIAO技能目標丨JINENGMUBIAO能夠對多器官功能障礙等患者進行正確救護。注重病情觀察，進行心理護理。CONTENT多器官功能障礙綜合征急性呼吸窘迫綜合征0102急性腎衰竭03第一節(jié)多器官功能障礙綜合征患者，男，40歲，因車禍造成右腿粉碎性開放性骨折4天。今早患者因病情突然惡化由外院轉入。入院前2天患者即開始發(fā)熱，2h前嘔吐咖啡樣物約300mL。查體：體溫38

℃，脈搏115次/min，血壓70/50mmHg，意識模糊，皮膚蒼白。輔助檢查結果顯示：白細胞12.6×109/L，血小板60×109/L，血涂片可見裂體細胞，PaO250mmHg，pH7.3，K+5.8mmol/L，血肌酐192μmol/L，3P試驗陽性。請思考：1．患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)了什么病癥？2．作為護士，應采取怎樣的處理措施？案例導入6多器官功能綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是指由創(chuàng)傷、休克或感染等嚴重病損打擊所誘發(fā)，機體同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙。7表現(xiàn)有以下4個特點：①致病因素是急性的，且較嚴重；②器官功能障礙為多發(fā)的、進行性的，是一個動態(tài)的過程；③器官功能障礙是可逆的，經(jīng)過及時地干預治療，功能有望恢復；④病死率高，MODS的病死率高達60%。一、病因8（一）（二）（三）嚴重感染嚴重創(chuàng)傷休克（四）高危因素二、發(fā)病機制9

1.全身炎癥反應失控2.細菌和內毒素移位3.組織缺血－再灌注損傷4.二次打擊或雙向預激5.基因調控三、病情評估10（一）臟器功能障礙表現(xiàn)

1.循環(huán)系統(tǒng)可發(fā)生循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為休克。2.呼吸系統(tǒng)肺水腫、肺出血和肺不張是機體發(fā)生MODS時肺發(fā)生器官功能障礙的病理生理基礎，臨床可以表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫。三、病情評估11（一）臟器功能障礙表現(xiàn)3.消化系統(tǒng)感染和低灌注是導致消化系統(tǒng)功能障礙的主要原因，胃腸道黏膜潰瘍、出血、壞死和急性肝衰竭是主要表現(xiàn)。4.泌尿系統(tǒng)腎功能障礙是全身血流動力學紊亂的結果，有效血容量的減少導致腎臟的缺血缺氧，使腎臟的排泄功能在短時間內急劇下降，導致氮質代謝產物和水、電解質紊亂。臨床表現(xiàn)為少尿、無尿、氮質血癥、血肌酐升高、全身水腫和代謝性酸中毒等。二、病情評估12（二）診斷依據(jù)MODS的診斷標準包括以下三點：①誘發(fā)因素；②全身炎癥反應綜合征（SIRS）；③多器官功能障礙。二、病情評估13（二）MODS診斷及嚴重程度評分標準多器官功能障礙評分表器官（系統(tǒng)）分數(shù)01234呼吸（PO2/FiO2比率）＞300226～300151～22576～150≤75腎臟（血肌酐μmol/L）≤100101～200201～350351～500＞500肝臟（血膽紅素μmol/L）≤2020～6061～120121～240＞240心血管（PAR＝HR×CVP/MAR）≤10.010.0～15.015.0～20.020.1～30.0＞30.0血液（血小板109/L）＞12081～12051～8021～50≤20神經(jīng)系統(tǒng)（格拉斯哥昏迷計分）1513～1410～127～9≤6二、病情評估14（四）預后①功能障礙的臟器越多，預后越差。②腦和腎臟功能的恢復較差，尤其是腦功能的可逆性最差。③原發(fā)致病因素解除越早，臟器功能恢復可能性越大。四、救治與護理15（一）救治原則積極控制原發(fā)?。嚎刂圃l(fā)病是MODS治療的關鍵。1器官功能支持和保護2合理使用抗生素3其他416（二）護理措施3嚴密觀察病情和生命體征2．即刻護理措施5．保證營養(yǎng)與熱量攝入4．器官功能監(jiān)測和護理1．了解MODS發(fā)生的原因6．預防感染第二節(jié)急性呼吸窘迫綜合征患者的救護18急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是由各種肺內、肺外因素（如肺炎、膿毒癥、嚴重創(chuàng)傷、吸入）導致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭，起病急驟，可為24～48h發(fā)病，也可長至5～7d，且進展迅速，特別是完全窒息或呼吸驟停最為危險，可在數(shù)分鐘內致命，主要死于缺氧。一、病因191.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病2.胸廓疾病3.呼吸道疾病4.肺實質疾病二、發(fā)病機制201通氣功能障礙2通氣血流比例失調2彌散障礙三、病情評估21發(fā)紺為缺氧的典型表現(xiàn)，取決于缺氧的程度、血紅蛋白量、心功能等因素的影響。一般氧飽和度低于85％，即可觀察到發(fā)紺。頑固性低氧血癥ARDS肺組織形態(tài)學呈現(xiàn)非均一性的特征，靠近重力依賴區(qū)肺泡的塌陷和不張是ARDS重要的病理改變，也是導致頑固性低氧血癥的主要原因。（一）臨床表現(xiàn)三、病情評估22循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)缺氧時，心率增快，血壓升高，肺循環(huán)小血管收縮，肺動脈壓力升高；嚴重缺氧出現(xiàn)血壓下降、心律失常、心室顫動以至心跳驟停、淺表靜脈充盈、皮膚溫暖、潮濕多汗、脈搏洪大有力神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)急性缺氧可導致腦功能障礙，出現(xiàn)神志恍惚、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷等；輕度CO2潴留表現(xiàn)為興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動等，CO2進一步升高則出現(xiàn)中樞抑制，表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、昏迷等，稱為“肺性腦病”。（一）臨床表現(xiàn)23（二）輔助檢查血氣分析：是診斷呼吸衰竭的主要指標。動脈血氧分壓（PaO2）＜60mnHg，二氧化碳分壓（PaCO2）正?；蚪档停瑸棰裥秃粑ソ撸蝗敉瑫r伴有PaCO2＞50mmHg，為Ⅱ型呼吸衰竭。2肺功能檢查：其他一些呼吸生理功能指標測定也能幫助診斷呼吸衰竭。13影像學檢查24呼吸衰竭時的呼吸功能測定呼吸功能前驅性呼吸衰竭呼吸衰竭FEV1（ml/kg體重）<10<8TV（ml/kg體重）<5<3P（A-a）DO2（FiO2＝1.0）（kPa）13.3～26.6>26.6最大吸氣口腔閉合壓（kPa）<2.45<1.86VD/VT（%）40～50>50QS/QT（%）15～20>20四、診斷標準25①明確誘因下1周內出現(xiàn)的急性或進展性呼吸困難。②胸部X線/CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉不張和/肺不張/結節(jié)解釋。③呼吸衰竭不能完全用心衰或液體超負荷來解釋；如無危險因素，需用超聲心動圖等客觀檢查來評價心源性肺水腫。④低氧血癥：根據(jù)PaO2/FiO2確立ARDS診斷，并將其分為輕度、中度、重度。輕度：200<PaO2/FiO2≤300，且PEEP或CPAP≥0.49kPa；中度：100<PaO2/FiO2≤200，且PEEP或CPAP≥0.49kPa；重度：PaO2/FiO2≤100，且PEEP≥0.49kPa。五、救治與護理26（一）救治原則1.氧療低氧血癥是急性呼吸衰竭重要的臨床表現(xiàn)，由此帶來的對組織器官的損傷可以是致命的。氧療是糾正缺氧的有效手段2．呼吸興奮劑可興奮呼吸中樞，刺激通氣，適用于輕度呼吸衰竭。常用尼可利米，可用0.75g靜脈推注，再以3.75g加入500ml液體中以2ml/min的速度維持靜滴。使用12h無效，應考慮機械通氣。五、救治與護理273.機械通氣可以維持適當?shù)耐狻⒏纳茪怏w交換、減少呼吸功耗。原則是“早上早下”：上機要在病情的早期，不要拖延到病情危急，患者生命體征不穩(wěn)定時才不得不上；脫機要早。4．俯臥位通氣重度ARDS早期患者俯臥位通氣時間至少每天16h以上。優(yōu)點：①促進塌陷肺泡復張。②改善通氣血流比。③改善呼吸系統(tǒng)順應性。④利于痰液引流。⑤俯臥位通氣可増加有心臟前負荷儲備功能患者的心排出量。28俯臥位通氣注意事項1)適應證:①符合ARDS診斷標準(柏林標準)的中重度ARDS;②ARDS診斷早期:≤48h。2)絕對禁忌證:①尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折(椎體骨折、骨盆骨折、多發(fā)骨折、連枷胸等);②未緩解的顱內壓升高;③嚴重的燒傷。3)相對禁忌證:①腹部手術后;②腹腔高壓;③孕婦;④頭面部損傷;⑤血流動力學不穩(wěn)定;⑥氣管切開。294)俯臥位通氣的停止指征:①恢復仰臥位后PaOz/FiO2>150mmHg(PEEP<10cmH,0,FiO?<0.6);②心搏驟停;③嚴重的血流動力學不穩(wěn)定;④惡性心律失常;⑤可疑的氣管導管移位;⑥俯臥位通氣4h后,指脈氧未改善。5)俯臥位通氣的并發(fā)癥:①一過性氧合、血壓下降;②氣管導管堵塞或脫出;③導管脫出;④壓瘡;⑤嘔吐;⑥鎮(zhèn)靜劑使用過量。30臨床監(jiān)測①觀察意識狀態(tài)、發(fā)紺、皮膚的溫濕度、出血傾向、②監(jiān)測體溫、心率、脈搏、血壓等生命體征，③其他如尿量、腎功能情況，有無腹脹、消化道出血、營養(yǎng)狀況、電解質變化等。儀器監(jiān)測①動脈血氣分析②脈搏氧飽和度監(jiān)測③呼出氣二氧化碳分壓監(jiān)測（二）護理措施1、病情監(jiān)測31應用PEEP時應注意：①對血容量不足的患者，應補充足夠的血容量以代償回心血量的不足，但又不能過量，以免加重肺水腫。②PEEP一般從低水平開始應用，逐漸增加至合適水平，使PaO2維持在>60mmHg而FiO2<0.6。③使用PEEP時，應注意觀察避免氣壓傷的發(fā)生。④有條件者采用密閉式吸痰方法，盡量避免中斷PEEP。（二）護理措施2、氧療護理確定給氧濃度的原則是在保證PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2達90%以上的前提下，盡量降低給氧濃度。32（1）記錄上機時間、設置的參數(shù)，觀察呼吸機的工作狀況及患者的情況，如氣道壓、呼吸頻率、潮氣量、呼吸音等，防止人機對抗、氣壓傷（如氣胸、皮下氣腫）等并發(fā)癥。（2）人工氣道的管理。進行機械通氣需建立人工氣道，注意加強人工氣道的管理，如濕化、痰、換藥、氣囊的充放氣等。（3）注意吸痰的無菌操作，吸痰前后檢查肺部的體征，以判斷吸痰的效果。（4）注意氣管套管的固定，避免脫管。（5）心理護理。（二）護理措施3、機械通氣患者的護理33①嚴密監(jiān)測生命體征心率、心律、血壓、呼吸、指脈氧。②俯臥位30min、4h及恢復仰臥位前復查血氣分析。③生命體征不平穩(wěn)及動脈血氣惡化立即恢復仰臥位。④雙臂可置于頭兩側或軀體兩側，每2h替換一次；面部偏向左側或右側，每2h更換一次；避免氣管導管脫落，防止壓瘡。（二）護理措施4、俯臥位通氣護理345．積極配合治療原發(fā)病如按醫(yī)囑控制感染、固定骨折、糾正休克等6．營養(yǎng)支持（應按醫(yī)囑補充足夠的營養(yǎng)，應提倡全胃腸營養(yǎng)（二）護理措施7．防治并發(fā)癥注意觀察感染等并發(fā)癥，如發(fā)熱、咳嗽、咯黃綠色痰液等，應根據(jù)醫(yī)囑留取各種痰液標本。第三節(jié)急性腎功能衰竭患者的救護36急性腎衰竭是一組由不同原因引起的綜合征，主要表現(xiàn)為腎小球濾過率急劇下降，臨床上出現(xiàn)水鹽代謝紊亂、酸堿失衡和代謝產物潴留。一、病因37（一）腎前性急性腎衰竭（二）腎性急性腎衰竭（三）腎后性急性腎衰竭腎前性因素如大出血、脫水、大量腹水、嚴重水腫、心功能衰竭等導致機體血管內有效血容量不足時，引起血尿素氮、尿比重升高，尿量減少，而血肌酐僅稍高于正常，稱為腎前性氮質血癥。①腎小管疾患：是急性腎衰竭的主要病因。②腎小球疾患：見于各型急進性腎小球腎炎、急性彌漫性狼瘡性腎炎等。③腎間質疾患等。各種原因引起的急性尿路梗阻，梗阻上方壓力升高，壓迫腎實質使腎功能急劇下降。二、發(fā)病機制381.腎血流動力學異常主要為腎血流量下降，腎內血流重新分布。2.細胞代謝障礙3.腎小球損傷學說三、病情評估39（一）臨床表現(xiàn)1.少尿期持續(xù)2～3d到3～4周，平均10d左右，超過1個月，提示腎損害嚴重，有廣泛的腎皮質壞死。2.多尿期持續(xù)1～3周，尿量增加甚至超過正常，每日達3000～5000ml以上，患者可能出現(xiàn)脫水、血壓下降，血尿素氮、肌酐仍可進一步升高，并可能出現(xiàn)感染，其他臟器功能衰竭等并發(fā)癥。三、病情評估40（一）臨床表現(xiàn)3.恢復期多尿期之后腎功能恢復正常約需3個月到1年，少尿期越長，腎功能恢復所需要的時間也越長。大多數(shù)患者的腎功能可恢復維持日常生活及一般勞動，部分患者遺留有不同程度的腎功能損害。三、病情評估41（二）輔助檢查1．血生化

①血尿素氮、肌酐升高②低鈉③高鉀④酸中毒⑤其他：如低鈣、低氯、高鎂、高磷等。2．影像學檢查

①B超。②逆行腎盂造影。③腎血管造影。④放射性核素檢查。3．尿液檢查、腎穿刺凡病因不明確、臨床表現(xiàn)不典型，難以確定治療方案者，進行腎活檢是非常必要的二、病情評估42（三）病情判斷臨床發(fā)現(xiàn)患者尿量突然減少，腎功能急劇惡化，就應考慮急性腎衰竭的可能，并根據(jù)病史、輔助檢查，鑒別其為腎性、腎前性還是腎后性。1、病史2、輔助檢查3、治療實驗43急性腎小管壞死與腎前性少尿的鑒別檢查指標急性腎小管壞死腎前性少尿尿比重＜1.016＞1.020尿滲透壓（mOsm/L）＜350＞500尿/血滲量＜1.1＞1.3尿鈉（mmol/L）＞40＜20鈉排泄分數(shù)（%）＞2＜1腎衰指數(shù)（mmol/L）＞1＜1尿肌酐/血肌酐＜20＞40自由水清除率＞-1＜-20尿蛋白+～++無或輕微尿沉淀顆粒管型、紅細胞、白細胞、上皮細胞碎片—四、救治與護理44少尿期（1）嚴格限制液體入量：量出為入，每日入量≤前1d尿量+腎外丟失量（嘔吐、大便、引流等）+500ml（不顯性失水），參考體溫、濕度的影響，以每日體重減輕0.5kg以下為限，體重丟失過多有脫水的危險。（2）糾正酸堿、電解質素亂：將血鉀控制在6mmol/L以下，可采取以下措施：①限制鉀的入量。②減少組織分解，避免輸庫存血。③促進鉀由細胞外向細胞內轉移：5％碳酸氫鈉100ml～200ml靜滴，糾正酸中毒，滴注50％高滲糖50ml+胰島素10U。④拮抗鉀離子：鈉、鈣離子均可起到拮抗鉀離子的作用，可緩慢推注10％葡萄糖酸鈣10～20ml，靜滴3％NaCl溶液。（二）治療（1）去除誘發(fā)因素（2）利尿沖刷治療（3）藥物（一）預防（一）救治原則45（3）營養(yǎng)支持積極有效的營養(yǎng)支持有利于損傷細胞的再生修復，減少自身組織的分解，延緩血尿素氮、肌酐上升的速度。（4）對癥處理針對患者出現(xiàn)的心力衰竭、高血壓、貧血、感染等采取對癥處理措施。（5）透析①急性肺水腫。②高鉀血癥。③血尿素氮＞21.4mmol/L或肌酐＞442μmmol/L。④高分解狀態(tài)。⑤無高分解狀態(tài)，但無尿2d以上或少尿4d以上。⑥酸中毒，二氧化碳結合力低于13mmol/L，pH＜7.25。⑦少尿2d以上，伴有下列情況任何一項者：體液潴留，如眼結膜水腫、心音呈奔馬律、中心靜脈壓升高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀，血鉀＞6.0mmol/L，心電圖有高鉀改變。46多尿期尿量雖增多，但腎功能尚未恢復，尿素氯，肌酐仍有所上升，此期仍應重視原發(fā)病和感染、消化道出血等并發(fā)癥的治療；同時，由于尿量增多，要注意由此帶來的脫水、電解質紊亂問題?；謴推跓o特殊處理，要避免使用腎毒性藥物。47是搶救急性腎衰竭最有效的措施，常用方法有血液透析、腹膜透析、連續(xù)性腎臟替代治療三種。（二）透析療法481.病情觀察2.對癥護理（1）消化系統(tǒng)：注意口腔護理，毎日早晚及餐后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，少量多餐；夜間睡前飲水1～2次，以免夜間脫水使尿素氮升高；觀察嘔吐物和大便顏色，發(fā)現(xiàn)消化道出血及時處理。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：注意觀察患者神志變化，保持病