張博士醫(yī)考紅寶書-內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)46

張博士醫(yī)考紅寶書—內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)46

第五十單元細(xì)菌感染

第一節(jié)傷寒

-、病原學(xué)

傷寒桿菌

二、流行病學(xué)

（-）傳染源病人與帶菌者均是傳染源。

（-）傳播途徑傷寒可通過污染的水或食物、II常生活接觸、蒼蠅與蟒螂等傳遞病原菌

而傳播。

（三）人群易感性本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者（約

2%）。

三、病理解剖特點(diǎn)

傷寒的病理特點(diǎn)是全身性單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，回腸下段集合淋巴結(jié)與

孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。

病程第1周，淋巴組織增生腫脹，第2周腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死；第3周壞死組織脫落,

形成潰瘍（潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行）。若波及病灶血管可引起腸出血，若侵入肌層

與漿膜層可導(dǎo)致腸穿孔。第4周后潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕。

【真題庫】4.傷寒患者最具有特征性的病理改變部位是在

A.回腸末端

B.升結(jié)腸

C.乙狀結(jié)腸

D.肝、脾

E.心、腦

答案：A

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期一般10—14IL

典型的臨床經(jīng)過可分為4期：

（一）初期（侵襲期）：病程的第1周。起病緩慢、發(fā)熱、常伴全身不適、食欲減退、咽痛

和咳嗽等（全身癥狀）。病情逐漸加重，體溫呈階梯樣上升?？稍?—7天內(nèi)達(dá)39?40℃。

（二）極期病程第2-3周，并發(fā)癥多出現(xiàn)在本期。

1.高熱稽留熱為主要熱型，少數(shù)可呈弛張熱或不規(guī)則熱型，發(fā)熱持續(xù)10—14日。

2.消化道癥狀：明顯食欲不振，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)以腹瀉為主，右下

腹可有輕壓痛。

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情輕重密切相關(guān)是傷寒桿菌的毒索作用所致。病人表現(xiàn)精神恍

惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退。重者可出現(xiàn)澹妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征（虛

性腦膜炎）o這些表現(xiàn)隨病情改善和體溫下降而恢復(fù)。

4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對(duì)緩脈或重脈如并發(fā)心肌炎則相對(duì)緩脈不明顯。

5.肝脾大

6.皮疹：部分病人皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹（玫瑰疹），多見于病程7-13日，皮疹M徑

2—3mm,壓之褪色，多在10個(gè)以下，分批出現(xiàn)，多見于胸腹，亦可見于背部與四肢。多

在2-4日內(nèi)消退。（發(fā)熱后6天出現(xiàn)，發(fā)熱后出疹天數(shù)：水猩花，麻斑傷）

（三）緩解期：第3~4周。體溫出現(xiàn)波動(dòng)，并開始逐漸下降。食欲漸好，腹脹逐漸消失,

脾臟開始回縮。

（四）恢復(fù)期病程：第5周。體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。

傷寒復(fù)發(fā)：

傷寒于體溫恢復(fù)正常后15~25天癥狀重現(xiàn)。（潛伏于膽囊、骨髓中的傷寒桿菌再次繁殖）。

傷寒再燃：

指病后第2、3周，當(dāng)體溫呈波動(dòng)下降時(shí)，體溫又上升，持續(xù)5~7天后熱退。

主要并發(fā)癥包括：腸出血、腸穿孔、支氣管炎或支氣管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌

炎。

I.腸出血為較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于病程第2周與第3周，輕重不一，從大便潛

血陽性至大量血便。飲食不當(dāng)，腹瀉等常為誘因。

2.腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥：多見于病程第2-3周，好發(fā)于末段回腸。

3.支氣管炎或支氣管肺炎：通常是繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起。

4.中毒性肝炎：常見于病程1?3周。

5.中毒性心肌炎：見于病程第2?3周，有嚴(yán)重毒血癥病人。病人心率加快，第一心音

低鈍、早搏、血壓下降等。心電圖可有p—R間期延長(zhǎng)、T波改變與ST段下降、平坦等改變。

6.其他：

【真題庫】5.男性，5歲，持續(xù)發(fā)熱15天，體溫39?39.5℃（稽留熱），伴腹瀉每日3?5

次。體檢：神萎，心率72次/分（相對(duì)緩脈），肝右肋下2cm,脾肋下1.5cm（肝脾大），

血常規(guī)檢查：WBC3.0X109/L,中性粒細(xì)胞60%,淋巴細(xì)胞40%,嗜酸

粒細(xì)胞0,ALT200U/L,血清抗-HBs陽性。該病例最可能的診斷是

A.急性乙型肝炎

B.傷寒

C.鉤端螺旋體病

D.急性血吸蟲病

E.急性細(xì)菌性痢疾

答案：B

薛析：稽留熱，相對(duì)緩脈，肝脾腫大，血白細(xì)胞低均是傷寒的特點(diǎn)。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血象白細(xì)胞數(shù)一般在（3—5）x109/L,中性粒細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，

對(duì)傷寒的診斷與病情評(píng)估有一定參考價(jià)值。

（二）傷寒桿菌：①血培養(yǎng)：為最常用的確診傷寒的依據(jù)。病程第1一2周的陽性率最高

（80%—90%）②骨髓培養(yǎng)：培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)。（注意時(shí)機(jī)）③

糞便培養(yǎng)：④尿培養(yǎng)：（3、4都是34周陽性）⑤I「指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。⑥玫

瑰疹刮取物培養(yǎng)：但不作為常規(guī)。

（三）肥達(dá)反應(yīng)（傷寒血清凝集反應(yīng)）

應(yīng)用傷寒桿菌“。”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（"A”，"B"，"c”）

等5種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測(cè)病人血清中相應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。

（通常自病程第2周始方逐漸增加）

“O”抗原為傷寒桿菌、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價(jià)“O”抗

體不能區(qū)別3個(gè)不同的病原菌感染；但三者的鞭毛抗原（“H”“A”“B”）不同，可從3種的

特異性抗體效價(jià)上升來判斷感染的菌種。

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)試劑檢測(cè)，對(duì)未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在1/80及“H”抗體在1/160

或以上時(shí)，可確定為陽性，或者動(dòng)態(tài)上升4倍以上。有輔助診斷價(jià)值。但不能作為確診的唯

一依據(jù)。

■斐反應(yīng)：某些立克次體病的輔助診斷試驗(yàn)，為一種非特異性反應(yīng)，該試驗(yàn)用與立克

次體有共同抗原的變形桿菌0X19、0X2、OXk代替立克次體，進(jìn)行凝集反應(yīng)，若凝集效價(jià)

>40,結(jié)合臨床可考慮立克次體感染。

斑疹傷寒：0X19(+++)、0X2(+)、OXk(-)?傳播途徑：流行性——人虱，地方

性----鼠蚤

【真題庫】15.某人在參加一次聚餐3天后，突然出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和腹瀉，腹瀉開始為水樣

便，1天后轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗?，并有里急后重感。根?jù)以上癥狀應(yīng)考慮的疾病和檢查方法是

A.傷寒；取膿血便進(jìn)行免疫熒光檢測(cè)

B.葡萄球菌食物中毒；取剩余食物分離致病菌

C.沙門菌食物中毒；取剩余食物分離致病菌

D.霍亂；取膿血便直接鏡檢

E.細(xì)菌性痢疾；取膿血便分離腸道致病菌

答案:C

【真題庫】1.男，22歲，民工，近4天來發(fā)熱、頭暈、頭痛、食欲減退。體檢皮膚有少量

散在淡紅色斑丘疹，脾于側(cè)位肋下1cm。外斐反應(yīng)，變形桿菌0X19凝集試驗(yàn)陽性。

本例的診斷為

A.傷寒

B.地方性斑疹傷寒

C.感冒

D.流行性出血熱

E.猩紅熱

答案：B

解析：據(jù)外裴反應(yīng)、變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)陽性可初步診斷斑疹傷寒，因該患者

斑丘疹較少，故考慮地方性斑疹傷寒。

【真題庫】2.21歲，男性，持續(xù)發(fā)熱，腹瀉一周，2~3次/日，便中有粘液，右下腹隱痛,

頭疼、惡心，吐一次，伴食欲不振。體檢：T39C,神志清，表情淡漠，肝肋下2cm,

脾肋下1cm,末梢血WBC2.9X109/L,N0.80,L0.20,糞便常規(guī)檢

查WBC(+),RBC少許，未見蟲卵，糞便培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)，此階段該病例確診最關(guān)鍵的檢

查為

A.骨髓穿刺常規(guī)檢查

B.血培養(yǎng)致病菌

C.肥達(dá)反應(yīng)

D.糞便檢查阿米巴原蟲

E.糞便細(xì)菌培養(yǎng)

答案：B

解析：被病人考慮為傷寒，病程1周時(shí)血培養(yǎng)陽性率可達(dá)90%,而血清中各種相應(yīng)抗體的

凝集效價(jià)一般自病程第2周始方逐漸增加，故此階段應(yīng)選B。

【真題庫】3.患者張某，疑似傷寒入院，兩次取血做肥達(dá)反應(yīng)的結(jié)果如下：入院后第四天

結(jié)果，TH1：80,TO1：80,TA,TB、TCI：40；入院后第十二天，TH、TO1：

320(4倍)，TA、TB、TC1:40,可診斷為

A.傷寒

B.甲型副傷寒

C.乙型副傷寒

D.沙門菌早期感染

E.回憶反應(yīng)

答案：A

解析：血清特異性，抗體陽性，肥達(dá)反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)》1：80；“H”抗體》1：160,

恢復(fù)期增高4倍以上，即可確診傷寒。

【真題庫】6.男性，16歲，發(fā)熱10天伴食欲減退，軟弱。體檢，體溫39.6℃,脈搏74

次/分，肝肋下2.0cm,脾肋下1.0cm。WBC2.6X109/L；N0.85,L0.14,嗜酸粒

細(xì)胞0.01,臨床上擬診為傷寒，為確定診斷對(duì)該患者應(yīng)首選下列哪一種培養(yǎng)(2003,2005)

A.糞便培養(yǎng)

B.血培養(yǎng)

C.尿液培養(yǎng)

D.膽汁培養(yǎng)

E.肥達(dá)氏反應(yīng)

答案：B(2003,2005)

解析：血培養(yǎng)于病程1周時(shí)陽性率可達(dá)90%；尿培養(yǎng)及便培養(yǎng)第3~4周陽性率最高，

肥達(dá)反應(yīng)第2周起滴度才增加。

(7~8題共用題干)(2003,2005)

女性，30歲，持續(xù)發(fā)熱10天，體溫呈稽留熱。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫39.5℃,

心率76次/分，脈率70次/分，肝肋下1.5cm,脾肋下2cm,WBC1.4X109/L,

N0.40,L0.60,肥達(dá)反應(yīng)O1：80(+),H1：160(+),ALT180U/L,總膽紅素22.2

umol/L,HBsAg陰性。

【真題庫】7.該病例最可能的診斷是

A.急性黃疸性肝炎

B.鉤端螺旋體病

C.傷寒合并中毒性肝炎

D.病毒性肝炎合并膽道感染

E.傷寒

答案：C(2003,2005)

解析：患者為典型傷寒癥狀，于病程第1周后出現(xiàn)肝功異常，且HBsAg(-),排除病毒性

肝炎最常見的類型乙肝，因此考慮存在中毒性肝炎。

【真題庫】8.為確定診斷應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目是

A.血培養(yǎng)

B.甲肝病毒抗體

C.戊肝病毒抗體

D.丙肝病毒抗體

E.糞便培養(yǎng)

答案：A(2003,2005)

解析：見本章節(jié)第6題。

【真題庫】9.一傷寒患者經(jīng)治療后體溫漸降，但未降至正常，此后體溫再次升高，血培養(yǎng)陽

性，屬于

A.復(fù)發(fā)

B.再燃

C.重復(fù)感染

D.混合感染

E.再感染

答案：B

【真題庫】14.男，25歲，持續(xù)發(fā)熱10天,開始為38℃左右，5天后持續(xù)高熱39~40℃,伴腹

脹和輕度腹瀉。體檢：體溫40℃,呼吸26次/分，脈搏86次/分，精神淡漠。兩肺無異

常。心率86次/分，律齊，第一心音偏低。腹脹、無壓痛，肝右肋下2cm,軟，脾左肋下

1cm。血白細(xì)胞3.0X109/L,中性75%,嗜酸粒細(xì)胞0%,單核5%,淋巴20%。最

可能的診斷是

A.菌痢

B.傷寒、副傷寒

C.結(jié)締組織病

D.結(jié)核病

E.風(fēng)濕熱

答案：B

薛析：原因不明的發(fā)熱持續(xù)卜2周不退者都應(yīng)想到本病的可能，尤其是有流行病學(xué)史，特殊

的中毒面容，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞消失等，高度提

示本病，如細(xì)菌培養(yǎng)陽性即可確診本病。

(131-132題共用題干)

女，30歲，持續(xù)發(fā)熱10天。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫39.5C,心率70次/

分，肝肋下未觸及，脾肋下2cm?；?yàn)：WBC1.4X109/L,N60%,L40%,肥達(dá)氏反應(yīng)

O1：80(+),H1：160(+),AED80u/L,總?cè)杖占t素22.2umol/L,

傳染病學(xué)；2006-1-131.該病例最可能的診斷是

A.急性黃疸型肝炎

B.鉤端螺旋體病

C.傷寒

D.斑疹傷寒

E.G-桿菌敗血癥

答案：C

傳染病學(xué)；2006-1-132.為確診應(yīng)首先檢查的項(xiàng)目是

A.血培養(yǎng)

B.骨髓培養(yǎng)

C.外裴氏反應(yīng)

D.肝炎病毒血清學(xué)檢測(cè)

E.糞便培養(yǎng)

答案：A

六、治療

(―)病原治療

1.瞳諾酮類藥物：為首選藥物。

2.氯霉素：

3.頭泡菌素類藥物：第二、三代頭抱菌素用于傷寒治療也有良好的效果。

4.復(fù)方磺胺甲嗯喋。

5.阿莫西林。

(二)并發(fā)癥治療

1.腸出血：

2,腸穿孔：

3.中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌藥物治療下，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善心肌營(yíng)養(yǎng)的

藥物。

(1~2題共用備選答案)

A.玫瑰疹

B.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑

C.淋巴結(jié)腫大

D.關(guān)節(jié)痛

E.少尿

【真題庫】1.流行性腦脊髓膜炎可有

答案：B

7真題庫】2.傷寒病可有

答案：A

(12~14題共用備選答案)(2003)

A人虱

B.鼠蚤

C羌蜻

D.螂

E.蚊

【真題庫】12.流行性乙型腦炎的傳播媒介是

答案：E(2003)

【真題庫】13.地方性斑疹傷寒的傳播媒介是

答案：B(2003)

【真題庫】14.流行性斑疹傷寒的傳播媒介是

答案：A(2003)

(10~13題共用題干)(2004)

男性，22歲，既往有HBsAg陽性史。10天前無誘因發(fā)燒，體溫逐漸上升，波動(dòng)于37.5~39℃,

近3天體溫持續(xù)在38.5~39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹脹及尿黃。查體：T39.5C,

P88次/分，BP110/70mmHg,神清，表情淡漠，未見皮疹，鞏膜輕度黃染，心肺未見異

常，腹軟，右下腹壓痛(+),肝右肋下2cm,脾未觸及，肝濁音區(qū)不小，移動(dòng)性濁音陰性,

雙下肢無浮腫?；?yàn)：WBC3.5X109/L,N60%,L40%,血HBsAg(+),抗

HAV-IgG(+)0(近10天為傷寒，HBsAg為攜帶者，HAV曾經(jīng)接觸過)

【真題庫】10.該患者最可能的診斷是

A.病毒性肝炎，乙型，慢性輕度

B.病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型，乙肝表面抗原攜帶者

C.傷寒，病毒性肝炎，乙型，急性黃疸型

D.傷寒，病毒性肝炎，甲型，亞急性重型

E.傷寒，乙肝表面抗原攜帶者

答案：E(2004)

解析：IgG持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不能據(jù)此抗體診斷甲肝。該病人有稽留熱，表情淡漠，右下腹壓

痛，白細(xì)胞減低，應(yīng)考慮存在傷寒。因此應(yīng)選E。

【真題庫】11.為確診該病例，首選的檢查是

A.肝功化驗(yàn)

B.肝炎病毒血清學(xué)

C.血培養(yǎng)

D.肥達(dá)反應(yīng)

E.肝膽脾彩超

答案：C(2004)

【真題庫】12.病人治療的首選方案是

A.臥床休息，保肝治療

B.臥床休息避免用肝損傷藥物，戒酒

C.用激素退熱，減輕中毒癥狀

D.用喳諾酮類藥物進(jìn)行病原治療

E.用干擾素治療

答案：D(2004)

解析：唾諾酮類藥物為傷寒首選藥物。

【真題庫】13.該患者可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥是(排除法)

A.心包炎

B.急性膽囊炎

C.腸出血、腸穿孔

D.支氣管肺炎

E.肝昏迷

答案：C(2004)

解析：A、B、D、E均非傷寒并發(fā)癥。

(15~16題共用題干)(2001)

男性，30歲，發(fā)熱10天，高達(dá)39.6℃,伴頭痛，無咳嗽，無嘔吐、腹瀉，曾按“感冒”治

療，無好轉(zhuǎn)。體檢：貧血貌，表情淡漠，脈搏64次/分，雙肺未見異常，肝肋下未及，脾

肋下剛觸及。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2X109/L,中性粒細(xì)胞0.67,淋巴細(xì)胞0.33,胸片未見異

常。

【真題庫】15.最可能的診斷是

A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B.淋巴瘤

C.惡性組織細(xì)胞病

D.傷寒

E.敗血癥

答案：D(2001)

解析：傷寒診斷依據(jù)主要根據(jù)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查材料，流行病學(xué)資料已有參考價(jià)值。臨床表

現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱1周以上，表情淡漠、呆滯、腹脹、便秘或腹瀉，相對(duì)緩脈，玫瑰疹、脾腫大

等，并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，確診

的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌，故D。

【真題庫】16.對(duì)上述病例，首選治療藥物是

A.青霉素

D.利福平

C.嘎諾酮類藥物

D.頭抱菌素類藥物

E.磺胺類藥物

答案：C(2001)

解析：傷寒病治療首選喳諾酮類抗生素。

(113?115題共用備選答案)

蚊

A.

人

虱

B.

鼠

蚤

C.蛾

恙

D.蚪

E.

傳染病學(xué)；2006-2-113.登革熱的傳播媒介是A

傳染病學(xué)；2006-2-114.地方性斑疹傷寒的傳播媒介是C

傳染病學(xué)；2006-2-115.流行性斑疹傷寒的傳播媒介是B

第二節(jié)細(xì)菌性痢疾(菌痢)

一、病原學(xué)

痢疾桿菌

4群為：A群痢疾志賀菌、B群福氏志賀菌、C群鮑氏志賀菌、D群宋內(nèi)志賀菌。

我國(guó)多數(shù)地區(qū)多年來一直是B群福氏志賀菌為主要流行菌群。

【真題庫】3.目前國(guó)內(nèi)最常見的細(xì)菌性痢疾病原菌是

A.福氏痢疾桿菌

B.宋內(nèi)氏痢疾桿菌

C.鮑氏痢疾桿菌

D.舒氏痢疾桿菌

E.志賀氏痢疾桿菌

答案：A

二、流行病學(xué)

（）傳染源菌痢病人及帶菌者為傳染源。

（二）傳播途徑：通過消化道傳播。

（三）人群易感性：人群普遍易感，病后可獲一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定。

三、發(fā)病機(jī)制及主要病變部位

（一）發(fā)病機(jī)制：痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病，取決于對(duì)腸粘膜上皮細(xì)胞的吸附和侵襲

力，即具有侵襲力的菌株才引起發(fā)病。

痢疾桿菌進(jìn)入消化道，如機(jī)體免疫力低下，細(xì)菌侵入后在腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層中繁

殖，引起腸粘膜炎癥反應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙，使腸粘膜出現(xiàn)炎癥、壞死和潰瘍（潰瘍

及淺呈地圖狀），而發(fā)生腹痛、腹瀉和膿血便。

（二）主要病變部位：菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著，嚴(yán)重

者可累及整個(gè)結(jié)腸及回腸下段。

（1~2題共用題干）

男性，18歲，2天來發(fā)熱伴腹痛、腹瀉，每日10余次，初為稀便，后為粘液膿血便，伴里

急后重，糞便常規(guī)檢查WBC15~20個(gè)/HP,RBC5?10個(gè)/HP

【真題庫】1.該患者診斷急性細(xì)菌性痢疾，其發(fā)病機(jī)理為

A.痢疾桿菌毒素對(duì)結(jié)腸粘膜的直接損害

B.有侵襲力的菌株進(jìn)入粘膜固有層，繁殖引起炎癥潰瘍

C.痢疾桿菌在腸腔內(nèi)大量繁殖引起腸潰瘍病變

D.結(jié)腸急性彌漫性、纖維蛋白滲出性炎癥及潰瘍

E.特異性體質(zhì)對(duì)細(xì)菌毒素產(chǎn)生強(qiáng)烈過敏反應(yīng)

答案：B

【真題庫】2.該病例用抗生素治療3天，癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，有可能產(chǎn)生什么后果

A.病情加重，出現(xiàn)腸穿孔

B.發(fā)生腸出血

C.轉(zhuǎn)為慢性菌痢

D.發(fā)生癌變

E.合并敗血癥

答案：C

解析：急性細(xì)菌性痢疾的發(fā)病機(jī)理為菌株進(jìn)入粘膜固有層、繁殖引起炎癥潰瘍，是急性化膿

性炎癥。急性期未有效根治時(shí)可轉(zhuǎn)為慢性。

【真題庫】4.細(xì)菌性痢疾病理改變的部位是

A.盲腸

B.回腸末端

C.直腸和乙狀結(jié)腸

D.升結(jié)腸

E.降結(jié)腸

答案：C

（5~6題共用備選答案）

A.潰瘍呈環(huán)形與腸的長(zhǎng)軸垂直

B.潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行

C.潰瘍呈燒瓶狀口小底大

D.潰瘍邊緣呈堤狀隆起

E.潰瘍表淺呈地圖狀

【真題庫】5.腸傷寒的腸潰瘍特征

答案：B

【真題庫】6.細(xì)菌性痢疾的腸潰瘍特征

答案：E

【真題庫】7.細(xì)菌性痢疾病理改變最主要的部位是(2002.2003)

A.盲腸

B.回腸末端

C.直腸和乙狀結(jié)腸

D.升結(jié)腸

E.降結(jié)腸

答案：C(2002,2003)

14.急性細(xì)菌性痢疾病變最顯著的部位是(2001)

A.回腸末端

B.直腸與乙狀結(jié)腸

C.升結(jié)腸

D.降結(jié)腸

E.整個(gè)結(jié)腸

答案：B(2001)

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期12日(數(shù)小時(shí)至7日)

(一)急性菌痢

1.普通型：典型起病急，高熱可伴發(fā)冷寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重，大便每

II1O多次至數(shù)10次，量少，開始為稀便，迅速可轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗悖?便次多、量少、粘

液膿血便)有左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。

2.輕型(非典型)全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕。

3.中毒型：兒童多見。起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，高熱體溫可達(dá)40℃以上，伴全身嚴(yán)幣；毒

血.癥癥狀，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，-可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭，故以嚴(yán)重毒

血癥、休克和(或)中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，而腸道癥狀較輕甚至開始無腹痛及腹瀉癥狀,

但發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。按其臨床表現(xiàn)之不同可分以下3型。

【真題庫】8.中毒型細(xì)菌性痢疾多見于(2003)

A.2?7歲體格健壯的小兒

B.3?6個(gè)月體格健壯的嬰幼兒

C.低出生體重兒

D.8?10歲營(yíng)養(yǎng)狀況較差的兒童

E.12?14歲青春期兒童

答案：A(2003)

(1)休克型(周圍循環(huán)衰竭型)：主要表現(xiàn)為感染性休克。

(2)腦型(呼吸衰竭型)：以嚴(yán)幣腦癥狀為主此型較嚴(yán)重，病死率高。

(3)混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，為最兇險(xiǎn)之類型，病死率很高。

(二)慢性遷延型菌痢：急性菌痢病程遷延超過2個(gè)月病情未愈者，為慢性菌痢。

【真題庫】9.男，40歲，4個(gè)月前發(fā)熱、腹痛、腹瀉，服藥1天好轉(zhuǎn)，此后腹瀉反復(fù)發(fā)作，

多于勞累及進(jìn)食生冷食物后，大便5~6次/日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。體檢：左

下腹壓痛。大便鏡檢WBC20~30/HP、RBC5-10/HP,發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體（煙霧

彈：右下腹痛，且較輕，無里急后重、鏡檢大使白細(xì)胞少量），此病人最可能的診斷是

A.急性菌痢

B.阿米巴痢疾

C.慢性菌痢

D.慢性血吸蟲病

E.腸結(jié)核

答案：C

解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且較輕，無里急后重、鏡檢大便白細(xì)胞少量，與病人不符。

該病人最可能的診斷應(yīng)是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。

【真題庫】12.5歲男孩，發(fā)熱1天，腹瀉6?7次，為黏液性膿血便，腹痛伴里急后重，

病前吃過未洗的黃瓜，大便常規(guī)檢查：黏液便，紅白細(xì)胞滿視野，診斷為細(xì)菌性痢疾。其類

型屬于

A.普通型

B.輕型

C.重型

D.中毒型

E.慢性型

答案：A

解析：輕型一般無膿血便，里急后重較輕或缺如。中毒型常有休克或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與

患兒不符。重型不是菌痢正確分型。因此應(yīng)選A。

【真題庫】13.5歲男孩，高熱1天，腹瀉6?7次，為粘液性膿血便，腹痛伴里急后重，

反復(fù)驚厥，逐漸出現(xiàn)昏唾、神志不清，病前吃過未洗的黃瓜，診斷為細(xì)菌性痢疾。其臨床類

型屬于

A.普通型

B.輕型

C.重型

D.中毒型

E.慢性型

答案：D

解析：患兒昏睡、神志不清，出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，屬于中毒型。

2006-1-092.女，33歲，昨晚吃街邊燒烤后于今晨3時(shí)突然畏寒、高熱、嘔吐、腹痛、腹瀉，

腹瀉共4次，開始為稀水樣便，繼之便中帶有粘液和膿血。在未做實(shí)驗(yàn)室檢查的情況下，該

患者可能的診斷是

A.急性輕型細(xì)菌性痢疾

B.急性普通型細(xì)菌性痢疾

C.中毒型細(xì)菌性痢疾

D.慢性細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作

E.慢性遷延型細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作

答案：B

2006-1-094.3歲患兒，高熱10小時(shí),伴頭痛，頻繁嘔吐,腹瀉3次為稀水樣便。查：T39C,

BP50/30mmHg,精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未見異常。CSF檢查：細(xì)胞數(shù)

15000X106/L,蛋白微量，葡萄糖

2.2mmol/L,該患兒可能的診斷是

A.敗血癥，感染性休克

B.流行性腦脊髓膜炎

C.流行性乙型腦炎

D.中毒型細(xì)菌性痢疾

E、化膿性腦膜炎

答案：D

五、鑒別診斷

（-）急性普通型菌痢的鑒別診斷

1.急性阿米巴痢疾阿米巴原蟲為病原體。臨床表現(xiàn)起病較緩，多無發(fā)熱，腹痛輕，

無里急后重，腹瀉次數(shù)少，右下腹有壓痛。大便量多，為暗紅色，果醬樣血便。鏡檢白細(xì)胞

少，紅細(xì)胞多，有夏一雷晶體，可找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。腸粘膜正常，可見散在的潰

瘍，邊緣深切，周圍有紅暈。（見下章）

2.細(xì)菌性胃腸型食物中毒：它是進(jìn)食細(xì)菌及毒素污染的食物引起，常見病原菌有沙門

菌、變形桿菌、產(chǎn)毒素性大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等。有集體進(jìn)食同一食物及在同一潛伏

期內(nèi)集體發(fā)病的病史。有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎表現(xiàn)，大便多為稀水便、膿

血便，里急后重少見。確診有賴于從病人嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原菌。

（二）中毒型菌痢的鑒別診斷

1.休克型需與其他感染性休克鑒別，如敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎，亦均可

有發(fā)熱及休克。血及大便培養(yǎng)檢出不同的致病菌。

2.腦型需與流行性乙型腦炎鑒別，多發(fā)生在夏秋季，亦均可有發(fā)熱、昏迷及驚厥。

但乙腦病情發(fā)展較中毒型菌痢緩慢，以意識(shí)障礙為主，休克極少見。腦脊液檢查有異常變

化，除顱壓增高外，可有蛋白及白細(xì)胞數(shù)輕度增多，乙腦特異性IgM陽性。

六、治療

（一）喳諾酮類有強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)耐藥菌株亦有較好的療效，口服后可完全吸收

是目前治療菌痢較理想的藥物。

（二）復(fù)方磺胺甲惡哇（SMZ—TMP）又稱復(fù)方新諾明。

題共用題干）

男性，12歲，昨晚進(jìn)食海鮮，今晨開始畏寒、發(fā)熱、腹痛，以左下腹甚，腹瀉伴明顯里急

后重，大便8次，初為稀便，繼之為粘液膿血便

【真題庫】10.此病例的診斷為

A.急性細(xì)菌性痢疾輕型（不典型）

B.急性細(xì)菌性痢疾普通型（典型）

C.急性細(xì)菌性痢疾中毒型

D.慢性遷延性細(xì)菌性痢疾

E.急性胃腸炎

答案：B

解析：腹痛、腹瀉、粘液膿血便，里急后重畏寒發(fā)熱均為典型菌痢表現(xiàn)。無慢性發(fā)作史，無

休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，可排除C、D,因此本題應(yīng)選B。

【真題庫】11.對(duì)該病例首先采用的抗菌藥物是

A.四環(huán)素

B.喳諾酮類

C.氯霉素

D.慶大霉素

E.吠喃喋酮

答案：B

解析：見傳染病學(xué)《細(xì)菌性痢疾》章節(jié)。

七、預(yù)防應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合措施

（一）管理傳染源病人應(yīng)及時(shí)隔離，徹底治療至糞便培養(yǎng)細(xì)菌陰性。

（二）切斷傳播途徑三管一滅（管水、管糞、管理飲食及消滅蒼蠅）。

（三）保護(hù)易感人群口服痢疾活菌苗，它不能在腸粘膜層繁殖而不致病，但能刺激腸粘

膜產(chǎn)生圈保護(hù)性抗體——分泌型IgA,免疫力可維持6-12個(gè)月。

第三節(jié)霍亂

一、病原學(xué)

霍亂病原體為霍亂弧菌。

菌體一端有單根鞭毛和菌毛，無莢膜與芽胞。

霍亂弧菌進(jìn)入小腸后，依靠鞭毛的運(yùn)動(dòng)，穿過粘膜表面的粘液層，可能藉菌毛作用粘

附于腸壁上皮細(xì)胞上，在腸粘膜表面迅速繁殖。該菌不侵入腸上皮細(xì)胞和腸腺，也不侵入血

流，僅在局部繁殖和產(chǎn)生霍亂腸毒素，此毒素作用于粘膜上皮細(xì)胞與腸腺使腸液過度分泌，

裂解后也會(huì)產(chǎn)生內(nèi)毒素。

【真題庫】1.霍亂弧菌的致病因素不包括

A.鞭毛

B.菌毛

C.莢膜

D.腸毒素

E.內(nèi)毒素

答案：C

【真題庫】4.霍亂弧菌的主要致病物質(zhì)是（2004）

A.霍亂腸毒素

B.霍亂內(nèi)毒素

C.腺甘酸環(huán)化酶

D.透明質(zhì)酸醐

E.蛋白水解酶

答案：A（2004）

二、流行病學(xué)

霍亂的主要傳播途徑：是通過污染的水、食物、日常生活接觸及蒼蠅的媒介作用等不同

途徑進(jìn)行傳播和蔓延，其中水的作用最突出。

霍亂的劇烈吐瀉引起大量水分及電解質(zhì)丟失（電解質(zhì)紊亂和低鉀綜合征、堿性物質(zhì)丟失

----代酸），

四、臨床表現(xiàn)

典型病人臨床表現(xiàn)：病程可分三期。

（一）瀉吐期多數(shù)以劇烈腹瀉開始繼以嘔吐。多無腹痛，無里急后重，大便每日數(shù)次

至10數(shù)次或無法計(jì)數(shù)。大便初為稀便，后為水樣便，有魚腥味，鏡檢無膿細(xì)胞。無熱或有

低熱。本期持續(xù)1—2小時(shí)。

【真題庫】5.除哪項(xiàng)外均是霍亂患者瀉吐期的臨床特點(diǎn)（2001）

A.多數(shù)以劇烈腹瀉開始，繼以嘔吐

B.多數(shù)腹瀉伴有里急后重

C.大便每日數(shù)次至10數(shù)次或無法計(jì)數(shù)

D.糞便以黃水便或清水便為多

E.糞便有魚腥味，鏡檢無膿細(xì)胞

答案：B（2001）

(-)脫水虛脫期：脫水、休克、電解質(zhì)紊亂。

(低鈉引起腓腸肌痙攣，低鉀引起全身肌肉張力減低，甚至麻痹、心律失常等。)

此期一般為數(shù)小時(shí)至2—3日。

(三)反應(yīng)一恢復(fù)期：脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，逐漸恢

復(fù)正常。

【真題庫】3.典型霍亂患者，發(fā)病后最先出現(xiàn)的常見癥狀是(2002)

A.畏寒、發(fā)熱

B.聲音嘶啞

C.劇烈腹瀉，繼之嘔吐

D.腹部絞痛

E.腓腸肌痙攣

答案：C(2002)

五、診斷

(-)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以卜二項(xiàng)中一項(xiàng)者即可診斷為霍亂：①凡有吐瀉癥狀，糞便培養(yǎng)有

霍亂弧菌生長(zhǎng)者；②流行區(qū)人群，凡有典型癥狀，但糞便培養(yǎng)無霍亂弧菌生長(zhǎng)者，經(jīng)血清抗

體測(cè)定效價(jià)呈4倍增長(zhǎng)，亦可確診為霍亂；③在流行病學(xué)調(diào)查中，首次糞便培養(yǎng)陽性前后各

5d內(nèi)，有腹瀉癥狀者及接觸史，可診斷為輕型霍亂。

(-)疑似診斷符合以下兩項(xiàng)中之一項(xiàng)者，可診斷為疑似霍亂：①有典型癥狀，但病原學(xué)

檢查未確定者應(yīng)作疑似病例處理；②霍亂流行期間有明顯接觸史，且發(fā)生瀉吐癥狀，不能以

其他原因解釋者。

【真題庫】2.男，28歲，船民，昨晚進(jìn)食海蟹一只，晨起腹瀉稀水便，10小時(shí)內(nèi)排便20

余次，量多。水樣，無臭味，中午嘔吐3~4次，初起水樣，后為米潛水樣，發(fā)病后無排尿,

就診時(shí)呈重度脫水征，神志淡漠，BP80/50mmHg,下列檢查均有助于診斷，除了

A.血培養(yǎng)

B.血清凝集試驗(yàn)

C.大便懸滴鏡檢

D.大便堿性蛋白豚增菌培養(yǎng)

E.大便涂片革蘭染色鏡檢

答案：A

解析：米潛水樣便為霍亂特點(diǎn)?；魜y弧菌不直接侵犯入血，而是通過其腸毒素致病。故血培

養(yǎng)無意義。

六、治療

(-)糾正水、電解質(zhì)紊亂

補(bǔ)液補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

(-)抗菌藥物治療抗菌藥物只能作為液體療法的輔助治療。如在輸液的同時(shí)給予，

能減少腹瀉量和縮短排菌期。常用有諾氟沙屋(成人200mg,1日3次)、環(huán)丙沙星(成人250mg,

1II2次)、多西環(huán)素(成人200mg,1日2次;小兒每II6mg/kg)及復(fù)方磺胺甲嗯畔(SMZ-TMP)

成人2片，1日2次?？蛇x擇其中一種連服3日。

(6~7題共用題干)

男性，30歲，農(nóng)民。既往體健。7月2日來診，腹瀉2天，為水樣便帶少量粘液，量多，日

十余次，相繼嘔吐數(shù)次。無發(fā)熱、無腹痛。腓腸肌痙攣。體檢：體溫36.8℃,神志清，皮膚

彈性差，脈細(xì)速，血壓70/30mmHg?；?yàn)檢查：大便鏡檢白細(xì)胞0~2/HP,血紅蛋白160

g/L,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12X109/L,中性粒細(xì)胞0.78,淋巴細(xì)胞0.12,單核細(xì)胞0.10。

【真題庫】6.最可能的診斷是(2001)

A.菌痢

B.急性腸炎

C.細(xì)菌性食物中毒

D.霍亂

E.輪狀病毒感染

答案：D（2001）

解析：典型霍亂的臨床表現(xiàn)病程分為三期吐瀉期、脫水期、反應(yīng)（恢復(fù)期），吐瀉期最主要

的表現(xiàn)為無痛性激烈腹瀉，不伴有里急后重，大便性狀有泥漿樣或水樣含糞質(zhì)，見粘液，其

可轉(zhuǎn)為米沿水樣便或洗肉水樣血便，無糞質(zhì)，便次逐增，每日數(shù)次至十余次，甚至無數(shù)次，

每次便量超過1000ml,多數(shù)伴有腓腸肌痛性痙攣，先腹瀉后出現(xiàn)噴射性、連續(xù)性嘔吐；輕

度脫水時(shí)口唇與皮膚干燥，極度脫水血壓下降。實(shí)驗(yàn)室檢查脫水導(dǎo)致血液濃縮，血常規(guī)中紅

細(xì)胞及血紅蛋白增高，白細(xì)胞數(shù)增高，中性粒細(xì)胞數(shù)及單核細(xì)胞增多。菌痢應(yīng)有腹痛、里急

后重，下痢膿血，發(fā)熱；急性腸炎亦應(yīng)具備發(fā)熱腹痛；細(xì)菌性食物中毒除發(fā)熱外亦有先嘔吐

后腹瀉；輪狀病毒感染發(fā)熱，水樣瀉，故選D。

【真題庫】7.本例治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是

A.抗菌治療

B.抗病毒治療

C.補(bǔ)充液體和電解質(zhì)

D.低分子右旋糖酎擴(kuò)容

E.首選升壓藥，糾正低血壓

答案：C

七、預(yù)防措施

（一）控制傳染源：設(shè)腸道門診。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人盡早隔離治療，對(duì)密切接觸者嚴(yán)格檢疫5

天也可給予預(yù)防性服藥。

（二）切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)飲水消毒和食品管理，對(duì)病人和帶菌者的糞便

與排泄物嚴(yán)格消毒。殺蛆滅蠅。

（三）保護(hù)易感人群：霍亂菌苗預(yù)防接種，對(duì)人群免疫力的提高有一定效果，其保護(hù)率為

50%?80%,保護(hù)期為3?6個(gè)月。

第四節(jié)流行性腦行髓膜炎（流腦）

一、病原學(xué)

病原體為腦膜炎球菌，屬奈瑟菌屬。為革蘭陰性雙球菌。

本菌裂解釋放內(nèi)毒素，為致病的重要因素，并可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶。

二、流行病學(xué)

（-）傳染源帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。

（二）傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對(duì)2歲以卜

嬰幼兒傳染本病有重要意義。

（三）人群易感性：人群普遍易感，但6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒可自母體獲得免疫而很少發(fā)?。?/p>

成人則已在多次流行過程中經(jīng)隱性感染而獲得免疫，故兒童發(fā)病率高，以5歲以下尤其是6

個(gè)月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。

（四）流行特征本?。喝昃砂l(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在冬春季。

三、發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌侵入人體后，如機(jī)體免疫力低下或細(xì)菌毒力較強(qiáng)，細(xì)菌可從鼻咽部進(jìn)入也循環(huán)，形

成短暫菌血癥，少數(shù)病人發(fā)展為敗血癥。病原菌可通過血?腦脊液屏障進(jìn)入腦脊髓腺引起化

膿性炎癥。

敗血癥期間，細(xì)菌侵襲皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞，迅速繁殖并釋放內(nèi)毒素，作用于小血管和毛

細(xì)血管，引起局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)及栓塞，臨床可H；現(xiàn)皮膚粘膜淤點(diǎn)。

細(xì)菌在血循環(huán)中大量繁殖，并釋放內(nèi)毒索，使全身小血管痙攣，弓I起微循環(huán)障礙，導(dǎo)

致感染性休克及酸中毒，重者出現(xiàn)DIC。

腦膜炎期間，腦脊髓膜化膿性炎癥（膿液蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙）及腦實(shí)質(zhì)受累。

【真題庫】3.流行性腦脊髓膜炎敗血癥期患者皮膚瘀點(diǎn)的主要病理基礎(chǔ)是

A.血管脆性增強(qiáng)

B.播散性血管內(nèi)凝血（DIC）

C.血小板減少

D.小血管炎致局部壞死及栓塞

E.凝血功能障礙

答案：D

【真題庫】6.流行性腦脊髓膜炎時(shí)的膿液主要聚集于（2003）

A.軟腦膜與腦皮質(zhì)之間的腔隙

B.蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙

C.蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的腔隙

D.蛛網(wǎng)膜本身的疏松纖維組織間

E.軟腦膜本身的疏松纖維組織間

答案：B（2003）

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期2—3EI。

普通型流腦最常見，占全部病例的90%以上。臨床上可分四期。

（-）前驅(qū)期（上呼吸道感染期）多數(shù)病人可無此期表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀，持續(xù)1?2

日。

（―）敗血癥：起病急、高熱寒戰(zhàn)，體溫39℃—40C,伴毒血癥癥狀。20%?90%病人

可有皮膚粘膜淤點(diǎn)或淤斑，持續(xù)1?2日。

（三）腦膜炎期：此期癥狀多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、

煩躁不安，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征，患者可有澹妄、神志障礙

及抽搐。病人通常在2—5日進(jìn)人恢復(fù)期。

（四）恢復(fù)期：病人體溫逐漸下降至正常，皮膚淤點(diǎn)及淤斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)

系統(tǒng)檢查正常。約10%病人可出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在1?3周內(nèi)可痊愈。

2006-2-037.普通型流腦臨床特征性體征是皮膚

A.瘀點(diǎn)或瘀斑

B.水皰

C.黑痂

D.斑丘疹

E.膿瘍

答案：A

五、診斷

普通型流腦的診斷：

（一）流行季節(jié)多為冬春季，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行。

（，臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜淤點(diǎn)、淤斑及腦膜刺激征。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增高；腦脊液檢查顯示顱內(nèi)壓升高及化

膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查陽性。

【真題庫】9.9歲，學(xué)生，1月底因突起高熱、劇烈頭痛、惡心伴非噴射性嘔吐1次入院。

體檢：神清，全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，頸項(xiàng)抵抗，心率120次/分，兩肺無異常，腹軟無

壓痛?；?yàn)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)20X109/L,中性粒細(xì)胞0.89,淋巴細(xì)胞0.05,單核細(xì)

胞0.06,最可能的診斷是（2001）

A.傷寒

B.流后性腦脊髓膜炎

C.結(jié)核性腦膜炎

D.流行性乙型腦炎

E.病毒性腦炎

答案：B（2001）

解析：流行性腦脊髓膜炎流行季節(jié)多為冬春季，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行，臨床表

現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)

數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。

六、治療

普通型流腦的治療：

（一）一般治療：強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療。密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。做

好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。

（二）病原治療：盡早足易應(yīng)川細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。常選用以下抗菌

藥物。

1.青霉素（penicillinG）

2.5黃胺可用磺胺喀咤（出Ifadiazine,sD）或磺胺甲惡哇（sulfamethoxazoleSMZ）。

3.頭抱霉素二、三代。

（三）對(duì)癥治療高熱時(shí)可用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；如有顱壓升高，可用20%甘露醇

1.2g/kg脫水降顱壓，每間隔4—6小時(shí)一次，靜脈快速滴注。

七、預(yù)防

（一）管理傳染源：早期發(fā)現(xiàn)病人并就地隔離治療，隔離至癥狀消失后3日。一般不少于

病后7日。密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7日。

（二）切斷傳播途徑：搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)通風(fēng)。

（三）提高人群免疫力

1.菌苗預(yù)防。

2.藥物預(yù)防：對(duì)密切接觸者可用復(fù)方磺胺甲基異嗯畔或利福平，連服3II。

（4~5題共用題干）（2002,2005）

5歲患兒，且1月15日開始發(fā)熱。伴頭痛、惡心、嘔吐一次，次日稀便三次，精神不振，

抽搐一次。體檢：急性熱病容，嗜睡狀，頸強(qiáng)（+）,克氏征（++）,血常規(guī)檢查：WBC15.0

X109/L,腦脊液為無色透明，白細(xì)胞數(shù)100X106/L,中性80%

【真題庫】4.該患者最可能的診斷是

A.中毒性菌痢

B.流行性腦脊髓膜炎（腦膜腦炎型）

C.結(jié)核性腦膜炎

D.流行性乙型腦炎

E.化膿性腦膜炎

答案：D（2002,2005）

解析：患者腦膜刺激征（+）,可排除A。流腦腦脊液以單粒細(xì)胞增高為主，流腦、化腦腦脊

液外觀混濁，故應(yīng)選D。

【真題庫】5.該患兒住院二天后，高熱不退，反復(fù)抽搐，意識(shí)不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，雙

側(cè)瞳孔不等大，此時(shí)重要的搶救措施是

A.立即應(yīng)用脫水劑

B.立即應(yīng)用呼吸興奮劑

C.立即應(yīng)用地塞米松

D.立即應(yīng)用退熱劑

E.立即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

答案：A(2002,2005)

解析：該患兒發(fā)生了腦疝，應(yīng)立即脫水降顱壓。

(7~8題共用題干)(2003)

23歲男性農(nóng)民，H月份因發(fā)熱、頭痛、嘔吐三天為主訴入院。體檢：面頸部潮紅，雙腋下

少許出血點(diǎn)，化驗(yàn)：尿常規(guī)蛋白(++),紅細(xì)胞3~1。個(gè)/HP,末梢血象：WBC23.0X109

/L,異型淋巴10%,PET48X109/L

【真題庫】7.該患者的診斷可能為

A.流行性腦脊髓膜炎

B.斑疹傷寒

C.流行性出血熱

D.鉤端螺旋體病

E.敗血癥

答案：C(2003)

解析：患者面紅，腋下出血點(diǎn)符合流行性出血熱，有尿蛋白，血小板減低進(jìn)一步證實(shí)本病。

【真題庫】8.住院兩天后，熱退但癥狀加重，出血點(diǎn)增加，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓，

80/60mmHg,此時(shí)對(duì)該患者的治療原則是

A.以擴(kuò)容為主

B.以應(yīng)用血管活性藥物為主

C.以應(yīng)用激素為主

D.以糾正酸中毒為主

E.以輸入膠體液為主

答案：A

而析：該患者進(jìn)入低血壓休克期，此期治療原則為：擴(kuò)容，糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能，

其中擴(kuò)容是關(guān)鍵。

2006-1-093.男，4歲，8月10日以“發(fā)熱、腹瀉3天，抽搐、神志不清4小時(shí)”為主訴入

院。查體：BP90/60mmHg,P90次/分，T39.5℃,神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不

等大，頸強(qiáng)，心肺未見異常?；?yàn)?zāi)┥已猈BC21X10*7L,N90%,L10%。該患兒應(yīng)立即給

予

A.糖皮質(zhì)激素

B.甘露醇

C.頭抱菌素

D.哥拉灌腸

E.多巴胺

(1~2題共用備選答案)

A.變質(zhì)性炎

B.漿液性炎

C.纖維素性炎

D.化膿性炎

E.增生性炎

【真題庫】L流行性腦脊髓膜炎的病變性質(zhì)為

答案：D

【真題庫】2.流行性乙型腦炎的病變性質(zhì)為

答案：A

第五節(jié)感染性休克

一、病原學(xué)

感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、

腦膜炎球菌、類桿菌等。革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等也

可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血熱，病程中也易發(fā)生休克。易并發(fā)休克的感染

有革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢等。

二、發(fā)病機(jī)制

感染性休克的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，循環(huán)障礙學(xué)說已獲得多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)。但目前的研究

已從微循環(huán)障礙向細(xì)胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。

微循環(huán)障礙學(xué)說休克的發(fā)生、發(fā)展過程中，微血管的容積變化可經(jīng)痙攣、擴(kuò)張和麻痹三

個(gè)階段。

（一）休克早期（缺血缺氧期）通過神經(jīng)反射、病因的直接作用等引起體內(nèi)多種縮血管的

體液因素增加，如兒茶酚胺、腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的激活等，這些因子共同作用

使微血管發(fā)生相烈痙攣受體興奮，內(nèi)毒素本身亦具擬交感作用，致使微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)

血管網(wǎng)缺血缺氧。

（二）休克發(fā)展期（淤血缺氧期）微循環(huán)血液灌注減少，組織缺血缺氧，無氧代謝酸性產(chǎn)

物（乳酸）增加，肥大細(xì)胞組胺釋放、緩激肽形成增多，致使微動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低

而擴(kuò)張，毛細(xì)血管開放，而微靜脈端仍持續(xù)收縮，加之白細(xì)胞附壁粘著，致流出阻力增大，

微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，毛細(xì)血管流體靜壓增高，其通透性增加，血漿外滲，水腫，血液濃縮,

有效循環(huán)血量減少，回心血量進(jìn)一步減少，血壓明顯下降，缺氧更明顯。

（三）微循環(huán)衰竭期毛細(xì)血管網(wǎng)血流停滯，血細(xì)胞聚集，加之血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)內(nèi)凝

血過程、DIC。組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、大量壞死，進(jìn)而多器官功能衰竭。

三、臨床表現(xiàn)

（一）休克早期除少數(shù)高排低阻型休克（曖休克）病例外，患者大多有交感神經(jīng)興奮癥狀:

神志尚清，但煩躁、焦慮，面色和皮膚蒼白、口唇和甲床輕度發(fā)絹、肢端濕冷?？捎袗盒?、

嘔吐、心率增快、呼吸深而快，血壓尚正常或偏低，脈壓小。眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動(dòng)

脈痙攣。尿量減少。

（二）休克發(fā)展期患者煩躁或意識(shí)不清，呼吸淺速，血壓下降，脈壓小，皮膚濕冷發(fā)綱,

常明顯發(fā)花。心音低鈍，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。尿量更少或無尿。

（三）休克晚期：可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭。表現(xiàn)為：頑固性低血壓、廣泛出血（皮

膚粘膜、內(nèi)臟）。少尿或無尿。呼吸增快，發(fā)綃，心率加速，心音低鈍或有奔馬律，心律失

常，亦有心率不快或呈相對(duì)緩脈，出現(xiàn)面色灰暗，中心靜脈壓和（或）肺動(dòng)脈楔壓升高，心電

圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。成人呼吸窘迫綜合征

（ARDS）表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫絹，吸氧亦不能使之緩解，無節(jié)律不整；肺底可聞濕啰

音，呼吸音減低，x線攝片示散在小片狀浸潤(rùn)影，逐漸擴(kuò)展、融合；血?dú)夥治鯬02<9.33kPa。

腦功能障礙可引起昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓，及瞳孔、呼吸改變等。肝功能衰竭引起肝

昏迷、黃疸等。胃腸功能紊亂表現(xiàn)為鼓腸、出血等。

四、治療

（-）抗休克治療原則

1.補(bǔ)充血容量擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段，選用液體應(yīng)包括膠體和晶體的合理組

合。

（1）膠體液包括低分子右旋糖酎、白蛋白、血漿、全血及代血漿。

（2）晶體液包括碳酸氫鈉或乳酸鈉林格液等平衡鹽液，所含電解質(zhì)濃度接近于生理水平。

2.糾正酸中毒：根本辦法在于補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)的灌注。用于糾正酸中毒的緩

沖堿的藥物包括：①5%碳酸氫鈉（為首選）：②乳酸鈉（為次選）；③三羥甲基氨基甲烷等。

3.血管活性藥物的應(yīng)用

（1）擴(kuò)血管藥物適用于低排高阻型休克（冷休克），應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。

常用者包括：①a受體阻滯劑：如酚妥拉明：②抗膽堿能藥：如阿托品、山蔗若堿；③

B受體興奮劑：異丙腎上腺素、多巴胺。

（2）縮血管藥物僅提高血液灌注壓，而血管管徑卻縮小。在下列情況下可考慮應(yīng)用：①

冷休克伴有心力衰竭者，可于應(yīng)用擴(kuò)血管藥的同時(shí)，加用縮血管藥以防血壓驟降，并加強(qiáng)心

肌收縮；②應(yīng)用擴(kuò)血管藥病情未見好轉(zhuǎn)者，可用縮血管藥物。

4.維護(hù)重要臟器功能

（1）強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：頑固性休克與心力衰竭有密切關(guān)系，應(yīng)及時(shí)糾正誘發(fā)心力衰竭的

因素，并給予快速強(qiáng)心藥物，大劑量糖皮質(zhì)激素及能量合劑同時(shí)應(yīng)用。

（2）維護(hù)呼吸功能防治呼吸窘迫綜合征的發(fā)生：要加壓吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)考

慮氣管插管或氣管切開行輔助呼吸，清除分泌物以防治繼發(fā)感染。

（3）急性腎功能衰竭的防治：如血容量已補(bǔ)足，血壓已基本穩(wěn)定，而尿仍少時(shí)，可快速給

予甘露醇或利尿合劑。經(jīng)處理無效時(shí)，按急性腎功能衰竭處理。

（4）腦水腫的防治：出現(xiàn)神志改變及顱內(nèi)壓增高征象，及早給予腦血管解痙劑，大量糖皮

質(zhì)激素及脫水劑。

（5）DIC治療：診斷一經(jīng)確定，應(yīng)在迅速有效控制感染、抗休克和去除病灶的基礎(chǔ)匕及

早給以肝素治療。

（：）病原治療：可根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)病灶等推測(cè)最可能的病因，選用強(qiáng)有力的抗菌譜較

廣的殺菌劑進(jìn)行治療。致病菌檢定后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。劑量宜大，首次可用加倍量,

應(yīng)予靜脈給藥，以聯(lián)合應(yīng)用兩種藥為宜。為減輕毒血癥，可給予短程糖皮質(zhì)激素。

第五十一單元螺旋體病

第一節(jié)鉤端螺旋體病

一、病原學(xué)

鉤端螺旋體

二、流行病學(xué)

（一）傳染源

1.貯存宿主：多種動(dòng)物可感染鉤體并帶菌，成為貯存宿主。

2.傳染源主要為田間野鼠中的黑線姬鼠和家畜中的豬與犬。

病人：排菌率低，帶菌者少，人尿?yàn)樗嵝?，不適宜鉤體生存，作為傳染源的“「能性小。

（-）傳播途徑：對(duì)人主要是間接接觸傳染。帶鉤體動(dòng)物將尿排出體外，污染周圍環(huán)境，

人接觸這些污染物而受感染。侵入途徑是通過皮膚，特別是破損的皮膚，其次為粘膜。

（三）人群易感性：人對(duì)本病普遍易感。從事野外工作者、青壯年等因暴露機(jī)會(huì)較多而發(fā)

病率較高。病后可獲得較強(qiáng)的同型免疫力，但x>j-不同型鉤體仍然易感。疫區(qū)人群多有一定的

免疫力，而新人疫區(qū)的人員的易感性高故發(fā)病率亦較高。

（四）流行特征

1.地區(qū)分布本病分布甚廣（幾乎遍及世界各大洲，以熱帶、亞熱帶為最多。我國(guó)僅西北

地區(qū)未發(fā)現(xiàn)本病流行。）

2.季節(jié)分布：主要流行于夏秋季。

3.年齡分布青壯年為主，農(nóng)村兒童也不少。（暴露機(jī)會(huì)多）

三、臨床表現(xiàn)

潛伏期7—14d。鉤體病因感染的鉤體型別不同及機(jī)體的反應(yīng)姓差異，臨床表現(xiàn)較為復(fù)

雜多樣。

臨床根據(jù)其表現(xiàn)的主要特點(diǎn)，分為：流感傷寒型（輕），肺出1他型、黃疽出血.型、腎功能

衰竭型及腦膜腦炎型（重者）o

（一）流感傷塞型即5純敗曲:“，其主要特點(diǎn)為：

I.發(fā)熱：急起發(fā)熱，多呈稽留熱，體溫高達(dá)39。C左右，部分病人呈弛張熱，少數(shù)有

寒戰(zhàn)。全身乏力顯著，頭痛明顯。

2.肌肉疼疝:全身肌肉酸痛,以腓腸肌疼痛和腰背肌疼痛較突出。肢體軟弱,甚至難以

下床站立和行動(dòng)。

3.結(jié)膜充血較明顯，無炎性分泌物。

4.腓腸肌壓痛輕重程度不、重者拒壓。

5.淺表淋巴結(jié)腫大。疼疝：主要為雙側(cè)腹股溝或股淋巴結(jié)，其次為腋窩淋巴結(jié)，輕度腫

大，疼痛與壓痛，質(zhì)較軟，局部無紅腫，不化膿。也有無淋巴結(jié)腫現(xiàn)象者。

6.其他：可有咽部疼痛充血，軟腭出血點(diǎn)，鼻出血少數(shù)病人可有腹瀉稀便或水樣便，

甚至脫水休克。肝脾可有輕度腫大，壓痛與叩痛。

病程一般5?10日，發(fā)熱漸退而愈。

（-）后期并發(fā)癥少數(shù)病人在發(fā)熱消退，恢復(fù)后可出現(xiàn)下列后期并發(fā)癥：

1.后發(fā)熱鉤體?。航?jīng)治療或日愈后3—4日，再出現(xiàn)發(fā)熱，38°C左右,經(jīng)1T日而

自退,此時(shí)并無鉤體血癥，不需抗生素治療。

2.反應(yīng)性腦膜炎少數(shù)患者在后發(fā)熱時(shí)或梢后出現(xiàn)腦膜腦炎癥狀與體征，但腦脊液鉤

體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好。

3.眼的后發(fā)癥

4.用塞件腦動(dòng)脈炎腦血管造影表現(xiàn)為腦基底部多發(fā)性動(dòng)脈炎，血清鉤體補(bǔ)體結(jié)合試

驗(yàn)及顯凝試驗(yàn)陽性?？赡転樽儜B(tài)反應(yīng)所致，多數(shù)病人于治療2個(gè)月后可恢復(fù)。

【真題庫】7.23歲，農(nóng)民，因發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、軟弱無力一周于9月4日入院。當(dāng)天

起出現(xiàn)心慌、氣促，體溫39.6℃。體檢：面色蒼白，腓腸肌壓痛，心率124次/分，呼吸

36次/分。肺部散在濕性啰音。血象：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0X109/L,中性粒細(xì)胞0.76,淋

巴細(xì)胞0.24。X線攝片示：兩肺紋理增多，有散在性點(diǎn)狀陰影。本病例最可能的診斷是（2001）

A.粟粒性肺結(jié)核

B.支氣管肺炎

C.流行性出血熱

D.鉤端螺旋體病

E.急性血吸蟲病

答案：D（2001）

解析：鉤端螺旋體病早期以全身中毒癥狀為特點(diǎn)，主要為發(fā)熱頭痛、全身乏力、眼結(jié)膜充血、

腓腸肌疼痛及全身淋巴結(jié)腫大，持續(xù)1~3周；中期為器官損傷期，可損及肺、腎、腦。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

血清學(xué)試驗(yàn)常用顯凝試驗(yàn)（顯微鏡凝集溶解試驗(yàn)）用暗視野顯微鏡觀察，特異性和敏感性

均較高。采用免疫熒光抗體、ELISA法，以及PCR法檢測(cè)，已取得初步成果。

【真題庫】6.診斷鉤端螺旋體病的血清學(xué)檢查方法為（2002）

A.肥達(dá)試驗(yàn)

B.外斐試驗(yàn)

C.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)

D.顯微鏡凝集溶解試驗(yàn)

E.紅細(xì)胞溶解試驗(yàn)

答案：D（2002）

五、治療

（一）一般治療臥床休息，保證足夠的水份和熱量，做好護(hù)理，防止并發(fā)癥。

（二）病原治療鉤體對(duì)多種抗菌藥物敏感，如青霉素類、慶大霉素四環(huán)素等，國(guó)內(nèi)常

首選青霉素G。

1.青霉素G對(duì)鉤體病療效很好。常用40萬U肌注，每6小時(shí)一8小時(shí)1次，至退熱

后3日即可。一般連續(xù)治療5—7日。

但其治療首劑后發(fā)生赫氏反應(yīng)者較多,故仃人主張討得索G苜劑小劑量（減為5萬U）

肌注。

赫氏反應(yīng)：部分鉤體病病人在接受青霉素G