護(hù)理質(zhì)量與安全管理規(guī)范

護(hù)理質(zhì)量與安全管理規(guī)范

第一節(jié)護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度

一、從事臨床護(hù)理工作的人員，必須遵守《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》。

二、護(hù)理人員必須持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)證上崗。

三、護(hù)理人員必須按規(guī)定每?jī)赡曜?cè)一次，每年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不得低于25分（其中I

類學(xué)分不少于5分）。

四、凡無(wú)注冊(cè)證者，不允許從事臨床護(hù)理工作。

第二節(jié)護(hù)理會(huì)議制度

一、每年召開(kāi)兩次全體護(hù)士大會(huì)，進(jìn)行半年或全年工作總結(jié)，部署下半年或下一年度工

作計(jì)劃。

二、每?jī)芍苷匍_(kāi)一次科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，部署工作重點(diǎn)，討論護(hù)理工作中存在的問(wèn)題及解決

辦法、改進(jìn)措施。

三、每月召開(kāi)一次護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，由護(hù)理部主任（副主任）總結(jié)本月護(hù)理工作，公布質(zhì)量

檢查情況，交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，指出存在問(wèn)題，研究改進(jìn)措施，布置新的工作任務(wù)，學(xué)習(xí)管

理知識(shí)及護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)等內(nèi)容。

四、各護(hù)理單位每天上午召開(kāi)晨會(huì)，由護(hù)士長(zhǎng)主持，進(jìn)行護(hù)理交接班，護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)會(huì)議

精神和安排護(hù)理工作計(jì)劃，走行護(hù)理教學(xué)提問(wèn)等。

第三節(jié)護(hù)理人員請(qǐng)假制度

一、病假需憑本院“診斷證明”。

二、護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)事假由本人提出書(shū)面申請(qǐng)，1天內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)；超過(guò)1天由護(hù)理部主任批準(zhǔn);

科護(hù)士長(zhǎng)休假或外出須事先向護(hù)理部主任請(qǐng)假。

三、護(hù)士有病或有事，須本人親自來(lái)醫(yī)院請(qǐng)假，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后，按提休或補(bǔ)休處理，不準(zhǔn)

電話請(qǐng)假。

四、因疾病等原因不能上夜班者，須于接班之前2小時(shí)交假條，以免影響工作和人員安排。

五、上班時(shí)間離崗要請(qǐng)假，一般不超過(guò)30分鐘，超過(guò)者按半天事假計(jì)算。

第四節(jié)新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)人管理制度

一、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

三、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須資質(zhì)證件齊全，并提供加蓋本單位印章的復(fù)印件備查；使

用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開(kāi)展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。

四、擬開(kāi)展的新項(xiàng)目使用資質(zhì)證件齊全的藥品，并提供加蓋單位印章的復(fù)印件備案；使用資

質(zhì)證件不齊的藥品開(kāi)展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。

病房管理

第五節(jié)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控制度

一、護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。

二、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

三、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀，項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰，無(wú)錯(cuò)別字；格式正確,

無(wú)漏項(xiàng)。

四、記錄內(nèi)容實(shí)事求是，對(duì)患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)，

五、檢查方法

1、護(hù)理部組織科護(hù)士長(zhǎng)，分組對(duì)各護(hù)理單位進(jìn)行質(zhì)控檢查.

2、每月抽項(xiàng)檢查，每季度全面查，并有記錄、評(píng)價(jià)、分析和反饋措施。

3、每季度全面檢查時(shí)，每病區(qū)抽取5份病歷查體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單，提問(wèn)在護(hù)士

有關(guān)基本知識(shí)。

4、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋給科室，科室做好記錄并提出改進(jìn)措施上報(bào)護(hù)理部。

5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率295%。

第六節(jié)分級(jí)護(hù)理制度

一、特級(jí)護(hù)理

（-）病情依據(jù)

1.病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者。

2.各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者。

3.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。

（二）護(hù)理要求

1.設(shè)專人管理，密切觀察病情變化，備齊急救藥品、器械，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)觀察病人生命體征變化，及時(shí)書(shū)寫(xiě)危重病人護(hù)理記錄。

3.認(rèn)真、細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

二、一級(jí)護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1.重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。

2.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

（二）護(hù)理要求

1.隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，

2.重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)士完成，做到“六潔”、“四無(wú)”。

3定期巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

三、二級(jí)護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1.急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患者。

2.慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。

（-）護(hù)理要求

1.定期巡視患者，觀察和掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血

壓。

2.協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”。

四、三級(jí)護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1.病情穩(wěn)定恢復(fù)期患者。

2.生活完全可以自理的患者。

（二）護(hù)理要求

1.按常規(guī)為患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓。

2.定期巡視患者，觀察和掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。監(jiān)督、檢查患者做到“六潔”。

3.遵守作息時(shí)間，做好衛(wèi)生宣教。

第七節(jié)交接班制度

一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

二、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到病房。閱讀交班報(bào)告、護(hù)理記錄。在接

班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。

三、值班者必須在交班完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物

品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好接班工作方可離去c白班應(yīng)為夜半做好物

品準(zhǔn)備，以便于夜班工作。

四、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由

交班者負(fù)責(zé)。

第八節(jié)搶救工作制度

一、提高醫(yī)護(hù)人員的搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)，做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不

紊、分秒必爭(zhēng)。

二、各種急救藥品和踹材定量、定位安置.，經(jīng)常檢查維修，使其處「?jìng)溆脿顟B(tài)。

三、護(hù)士緊密配合醫(yī)生參加搶救。醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。

四、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準(zhǔn)確及時(shí)填寫(xiě)《危重患者護(hù)理記錄》,

記錄時(shí)間正確。

五、在搶救患者過(guò)程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍，兩人核對(duì)后方

可執(zhí)行，保留安培、核對(duì)無(wú)誤后棄去。搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑并簽名。

六、特別護(hù)理患者需做輔助檢查時(shí)，必須由醫(yī)護(hù)人員陪同。

七、認(rèn)真做好患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者、加床檔和采取保

護(hù)性約束，確保患者安全。

八、做好搶救后的清理、補(bǔ)充、檢查及家屬的安撫工作。

第九節(jié)病房消毒隔離管理制度

一、護(hù)理人員上班時(shí)必須著裝整潔、下班、就餐、開(kāi)會(huì)時(shí)脫去工作服。

二、嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。

三、無(wú)菌器械、容器、敷料筒、持物鉗定期清洗、消毒、滅菌和更換、并注明滅菌日期和開(kāi)

啟時(shí)間。

四、治療室、換藥室每日通風(fēng)喚氣，定期清掃，工作人員進(jìn)治療室要戴帽子、口罩，私人物

品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，抹布、拖把應(yīng)有標(biāo)記，專物專用。

五、病房定期通風(fēng)換氣，每日晨間護(hù)理時(shí)用濕式掃床，一床一套；一桌一布，用后浸泡消毒、

清洗晾干。

六、被服每周更換一次，如有污漬隨時(shí)更換。換下的臟被服放于污物袋。

七、暖瓶、痰盂、便盆等用具專人專用，出院時(shí)消毒后帶走。

八、采血使用的注射器、針頭直接焚燒。

九、體溫表一人一支，用后浸泡消毒。

十、輸液操作一人一針一管一止血帶，用后消毒。

十一、治療室、換藥室每日紫外線照射一次，每月空氣培養(yǎng)一次。

十二、隔離單位

1.嚴(yán)重感染及傳染患者要單獨(dú)安置，病室門(mén)口掛隔離衣，放洗手盆，內(nèi)盛消毒液。

2.為隔離患者進(jìn)行操作時(shí)要穿限離衣，操作完脫去隔離衣并消毒雙手。

3.隔離患者進(jìn)行操作時(shí)要穿隔離衣，操作完脫去隔離衣并消毒雙手,

4.隔離患者用過(guò)的血壓表、聽(tīng)診器等用消毒液擦拭，血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染，應(yīng)

浸泡在含氯消毒液內(nèi)浸泡30分鐘后，清洗干凈，晾干備用。

5.傳染患者應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)活動(dòng)，不得外出。

十三、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過(guò)的器械、被服要滅菌，

用過(guò)敷料焚毀。

十四、各種內(nèi)窺鏡使用后必須認(rèn)真清洗，徹底消毒；乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后嚴(yán)格消

毒。

十五、患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡后要進(jìn)行中末消毒。

1附表」

消毒隔離質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目質(zhì)量要求評(píng)分

儲(chǔ)槽各種儲(chǔ)槽按規(guī)定更換消毒，有滅菌口期，使用口期及時(shí)間。6

無(wú)菌物品無(wú)菌物品有滅菌日期、滅菌標(biāo)志，無(wú)過(guò)期，并與非無(wú)菌物品分6

開(kāi)放置。每日清點(diǎn)并簽字。所鋪無(wú)菌盤(pán)、打開(kāi)無(wú)菌液等，有使

用口期和時(shí)間。

手每項(xiàng)操作前、后洗手或消毒雙手。4

冰箱冰箱整潔，無(wú)私人物品，每周清理一次，并定期除霜。3

床單濕掃、一床一套、用后消毒。3

桌面一桌一布、用后消毒晾干（與擦窗臺(tái)等公共場(chǎng)所分開(kāi)）。3

注射器等包括輸液器、針頭、器械、各種管道等。用后按一次性物品處6

理規(guī)定，分別浸泡，注射器內(nèi)應(yīng)充滿消毒液。

藥杯用后浸泡于消毒液中，并洗凈晾干備用。2

便器當(dāng)日消毒，每周大消毒一次。3

霧化器管道、面置用后消毒（一套用物只限一人使用）。3

引流瓶用后消毒浸泡、清洗，再高壓滅菌。2

濕化瓶用后及時(shí)浸泡于消毒液中，清洗晾干后保存。瓶?jī)?nèi)蒸倒水每日4

更換一次，并注明更換日期。

被服換下的臟被服直接放入污衣口袋內(nèi)或護(hù)理車下，不放地上或其4

他處。

公共用具體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒，按要求定期消毒，體溫表3

每周校正一次。

墩布病房墩布有標(biāo)記（紅、黃、綠、黑），四分開(kāi)，用后清潔、懸掛、2

晾干。

消毒液各種配制的消毒液濃度達(dá)標(biāo)，護(hù)士及護(hù)理員應(yīng)掌握各種消毒的

配制。

治療室保持清潔，無(wú)污漬。治療盤(pán)擺放整齊，車內(nèi)無(wú)多余用物。治療4

臺(tái)面污物及時(shí)清理，桶內(nèi)垃圾及時(shí)倒?；颊呒凹覍俨坏萌雰?nèi)。

止血帶浸泡在消毒液中，清洗晾干后備用。2

氣管切開(kāi)治療用物保持無(wú)菌，每日更換；吸痰管每次一管。2

物

垃圾袋生活垃圾（黑）、應(yīng)用垃圾（黃）分開(kāi)歸類放置。4

細(xì)菌培養(yǎng)治療室、產(chǎn)房空氣培養(yǎng)每月一次，超標(biāo)后有追蹤。無(wú)菌物品（持2

物鉗、無(wú)菌罐）抽樣細(xì)菌培養(yǎng)每月一次。

隔離單位1.有標(biāo)記。1

2.必要時(shí)，護(hù)士穿隔離衣。隔離衣懸掛正確。1

3.備避污紙c1

4.消毒液泡水盆。1

5.體溫計(jì)、藥杯、便器、聽(tīng)診器、血壓表、餐具專用。1

6.使用一次性注射器、輸液器、輸血器后浸泡集中處理，1

用過(guò)器械浸泡于消毒液中。送供應(yīng)室時(shí)，應(yīng)注明“隔離”。1

7.用過(guò)被服單獨(dú)包裝并注明“隔離”送洗衣房。1

8.解除隔離后終末消毒。1

提問(wèn)消毒隔離、藥品等相關(guān)知識(shí)。10

第十節(jié)查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

1.醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑后，護(hù)士正確轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。

2.醫(yī)囑開(kāi)寫(xiě)做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救除外）、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清

不執(zhí)行、用藥時(shí)間劑量不準(zhǔn)不執(zhí)行、自備藥無(wú)遺囑不執(zhí)行。

3.搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，與醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，安保留

至搶救結(jié)束，以備記錄。搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字。

4.護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，要及時(shí)填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名，做到醫(yī)囑班班核對(duì)，每周總查對(duì)，

并簽名。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)救。

二、輸血查對(duì)制度

1.檢查采血口期、血液有無(wú)凝血塊或溶血及血袋有無(wú)破裂。

2.查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝血。

3.輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型及交叉配血報(bào)告，無(wú)誤后方可輸入。

4.輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容，并將血袋標(biāo)簽取下粘貼在配血單上保存。

5.血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

三、手術(shù)查對(duì)制度

1.術(shù)前嚴(yán)格核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法及

術(shù)前用藥、病歷、患者禁食等情況，并簽名。

2.術(shù)前護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生再次核對(duì)以上有關(guān)內(nèi)容，無(wú)誤后開(kāi)始手術(shù)。

3.腎移植手術(shù)要核對(duì)淋巴配型及手術(shù)部位，經(jīng)醫(yī)師核對(duì)簽字后方可手術(shù)。

4.進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對(duì)所使用的敷料和器

械數(shù)，做好記錄并簽名。

5.手術(shù)標(biāo)本經(jīng)檢查核對(duì)后進(jìn)行登記、簽名，送病理科。

6.無(wú)菌物品要嚴(yán)格查對(duì)滅菌指示卡、3M膠帶等，評(píng)價(jià)滅菌效果，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。

7.嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，防止紗布、器械、縫針等遺留在傷口內(nèi)，造成不良后果。

8.巡回護(hù)士應(yīng)正確填寫(xiě)《手術(shù)護(hù)理記錄單》。

四、操作查對(duì)制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”（操作前、操作中、操作后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、用

法、時(shí)間、濃度）。

2.操作前嚴(yán)格查對(duì)藥品質(zhì)量，名稱、標(biāo)簽是否清楚，有無(wú)變質(zhì)、過(guò)期。

3.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

4.藥品備好后，須由兩人核對(duì)后使用。有“未核對(duì)”、“已核對(duì)”標(biāo)牌。

5.使用易過(guò)敏藥物前，詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，注意配伍禁忌。

6.使用毒麻藥品應(yīng)兩個(gè)人核對(duì)，用后保留安，以備查對(duì)，并做好記錄。

7.使用溶媒時(shí)，瓶簽上要注明開(kāi)瓶日期和時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)后不再使用。

8.嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間給藥。

9.藥品備好后，必須有兩人核對(duì)后方可使用，口服藥要有“未核對(duì)”、“已核對(duì)”標(biāo)牌。

第十一節(jié)護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)

全面督導(dǎo)、檢查。

二、負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。

三、質(zhì)量委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反

做到全體護(hù)士。

四、實(shí)行護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理，科室質(zhì)檢小組每周抽查兩次，護(hù)理

部每月抽項(xiàng)查、每季全面查，并有記錄。

五、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書(shū)的形式反饋給相應(yīng)科室。

六、科室根據(jù)存在問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書(shū)的形式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)

到持續(xù)改進(jìn)的目的。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

「附表」

護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)反饋回復(fù)書(shū)

存在問(wèn)題:

檢查人：

年月日

原因分析：

改進(jìn)措施：

護(hù)士長(zhǎng)：

年月日

護(hù)理部質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)

護(hù)理部

年月日

第十二節(jié)護(hù)理安全管理制度與監(jiān)控措施

一、管理制度

1.認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定

切實(shí)可行的防范措施。

2.安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)處理

3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度與分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真

觀察病情變化。

4.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

5.對(duì)危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，以防墜床，定時(shí)

翻身，防止褥瘡。

6.劇、毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，帳物相符。

7.搶救器械做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三及時(shí)（及時(shí)檢查

及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。

8.搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。

9.做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。

10.對(duì)科室水、電、暖加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有損壞及時(shí)維修。

11.內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤用。

二、監(jiān)控措施

（一）氯氣管理

1.用氧過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)范。

2.告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。

3.定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)維修。

4.中心吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志《防熱、防油、防火、防震），并系有安全帶，氧氣筒內(nèi)的

氧氣不可用盡。

（二）對(duì)危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施

1.防墜床小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩躁患者有專人守護(hù)，必要時(shí)加床檔。

2.防燙傷需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接班；給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體

癱瘓麻痹患者用熱水袋時(shí)，溫度在50°C以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。

（三）制度落實(shí)

1.執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后及長(zhǎng)期臥床初起活動(dòng)者，有人扶持，動(dòng)作要輕慢，以

防因體位變化，引起虛脫。

2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好“三查七對(duì)”，按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。

3.對(duì)急危重癥患者，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理

（I）昏迷患者專人護(hù)理，床旁備好壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，及時(shí)清理口

腔分泌物。

（2）做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背、按摩、防止樨瘡的發(fā)生。

（3）煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運(yùn)、溫度、顏色等變化。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)討論處理并上報(bào)。

4.消防措施：對(duì)全員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)，掌握滅火器的操作規(guī)程，滅火器及消防栓保持性能

良好，鑰匙定位放置。

第十三節(jié)差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度

一、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本。

二、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后

果。

三、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)逐級(jí)上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果、并

登記。

四、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保

管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本科室護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí),

吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。

六、發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn),

須按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。

七、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

第十四節(jié)護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、查房制度

一、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要針對(duì)本專業(yè)，病區(qū)至少每月組織一次，達(dá)到提高業(yè)務(wù)水平的目的。

二、護(hù)理查房對(duì)象主要是重癥搶救病例、疑難癥和特殊病例。

三、科護(hù)士長(zhǎng)每次參與護(hù)理查房，護(hù)理部每季度組織一次。

第十五節(jié)病房護(hù)理管理制度

?、病房應(yīng)保持整潔、安靜、舒適、安全。工作人員做到“四輕”（走路輕、操作輕、說(shuō)話

輕、開(kāi)關(guān)門(mén)窗輕），避免噪音，為患者創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境。

二、病房陳設(shè)要整齊劃一，室內(nèi)物品和床位要定位放置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得隨意搬動(dòng)。

三、保持病房清潔衛(wèi)生，注意房間通風(fēng)。

四、護(hù)理人員上班要著裝整潔，掌握操作規(guī)程及疾病護(hù)理常規(guī)。

五、做好病員管理，督促檢查，指導(dǎo)各班人員的職責(zé)落實(shí)。對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生宣教，健康教育

指導(dǎo)。

六、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備、建賬立戶，有專人負(fù)責(zé)，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接班，如

有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

七、病房?jī)?nèi)不會(huì)客，查房時(shí)間不接私人電話，病員不得私自離開(kāi)病房。

八、定期召開(kāi)病員座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。

九、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本科護(hù)理人員的醫(yī)德教育，將“五到位服務(wù)”落到實(shí)處。

十、做好月報(bào)工作的一切資料收集。

第十六節(jié)門(mén)診護(hù)理工作制度

一、接診護(hù)士提前15分鐘到崗，做好開(kāi)診前的準(zhǔn)備工作。

二、就診環(huán)境要整潔、舒適、安靜，保持就診秩序井然有序。

三、護(hù)士上崗要儀表端莊，佩戴胸卡，以高度的責(zé)任心和同情心接待每一位患者和家屬。

四、接診護(hù)士做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，老、弱、病、殘、急、危重患者優(yōu)先安排，并給于適當(dāng)照顧。

五、患者遇有困難，護(hù)理人員盡全力協(xié)助解決。

六、為待診患者做好疾病知識(shí)防護(hù)，衛(wèi)生宣教，輔助科室方位等內(nèi)容的宣傳與指導(dǎo)，特殊患

者由導(dǎo)醫(yī)護(hù)士陪同做輔助檢查。

七、護(hù)理人員做好本職工作，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，熟練掌握操作技術(shù)。做好急危重患者的配合搶

救工作。

八、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，各侯診室、診室每日清掃，診察桌、椅每日用含氯消毒液擦拭,

醫(yī)療器械按要求消毒滅菌。

九、住院患者由診室護(hù)士送到導(dǎo)診臺(tái)，由導(dǎo)診護(hù)士辦住院手續(xù)，并護(hù)送到病房。

十、下班前整理好室內(nèi)物品，關(guān)好水電開(kāi)關(guān)及門(mén)窗，防止意外事故的發(fā)生。

第十七節(jié)換藥室工作制度

一、分清潔區(qū)、污染區(qū)，有標(biāo)牌。

二、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，進(jìn)入換藥室要穿工作服、戴帽子，操作前洗手，戴口罩。

三、一切換藥物品須保持無(wú)菌，注明消毒口期，過(guò)期后重新消毒。

四、對(duì)清潔和污染傷口，要先換清潔傷口，再換污染傷口。

五、特殊感染患者不得在換藥室處理，應(yīng)在隔離室處理，換下的敷料焚燒。

六、保持室內(nèi)整齊、清潔，定期消毒監(jiān)測(cè)和記錄。

七、換藥物品用后初步消毒處理，無(wú)菌包應(yīng)按規(guī)定時(shí)間滅菌處理，各類外用物品、瓶簽標(biāo)志

要明顯，字跡要清晰。

八、嚴(yán)格執(zhí)行管理制度，無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。

第十八節(jié)消毒隔離制度

一、供應(yīng)室內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)和無(wú)菌區(qū)，要有明顯的標(biāo)記。

二、有菌物品與無(wú)菌物品嚴(yán)格區(qū)分放置，設(shè)污染物回收和無(wú)菌發(fā)放兩個(gè)窗口。

三、無(wú)菌間每日空氣消毒凈化一次，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次并有記錄。

四、滅菌合格物品應(yīng)有明顯的標(biāo)記和口期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。所有出無(wú)菌間

的物品均要重新高壓滅菌，方可進(jìn)無(wú)菌間。

五、高壓鍋內(nèi)每次都要進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，并有記錄，要求滅菌合格率達(dá)100%。每月做生物檢

測(cè)一次。每月對(duì)無(wú)菌物品抽樣做一次細(xì)菌培養(yǎng)，有記錄。

六、下收下送車輛污潔分來(lái)，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

七、凡傳染病或腸道門(mén)診、肝炎門(mén)診使用過(guò)的醫(yī)療器械等，送入供應(yīng)室應(yīng)有明顯的標(biāo)記，并

要有固定的地點(diǎn)放置。須嚴(yán)格管理，此類器械要單獨(dú)消毒滅菌處理。

第十九節(jié)清潔衛(wèi)生制度

一、內(nèi)污染醫(yī)療器具的集散處，在完成日常工作后，務(wù)必堅(jiān)持室內(nèi)消毒制度。

二、據(jù)各房間的工作性質(zhì)與房間大小的不同特點(diǎn)，靈活選用消毒方法，確定消毒時(shí)間，同時(shí)

做消毒效果監(jiān)測(cè)。

三、菌室人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)則，室內(nèi)門(mén)窗及無(wú)菌柜要潔凈無(wú)塵，每天用500MG/L含氯

消毒液做地面消毒，空氣凈化1小時(shí)。要定時(shí)做空氣培養(yǎng)并留化驗(yàn)單。

四、滌間各洗滌池，工作完畢將池內(nèi)外洗刷干凈，清理濾水口雜物，用5OOmg/l含氯消毒

液消毒池內(nèi)。三氧機(jī)消毒2小時(shí)。

五.房間要進(jìn)行清潔衛(wèi)生，每周進(jìn)行一次全室大掃除。

第二十節(jié)污物回收制度

一、各類須供應(yīng)室回收的污染物品，必須經(jīng)污物回收口回收。

二、作人員堅(jiān)守工作崗位，回收污染物品時(shí)要仔細(xì)清點(diǎn)，賬物相符，雙方簽字，以免誤差。

三、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，回收的各類物品一律用消毒清潔處理，并要定點(diǎn)放置，絕不混

淆。

四、凡傳染病人用過(guò)的物品，送供應(yīng)室要有明縣的標(biāo)記，嚴(yán)格管理，定點(diǎn)放置，單獨(dú)消毒。

五、凡沾有膿、血跡和藥跡的物品，不得回收。須經(jīng)使用科室初步清洗或消毒后再回收。

六、各科室固定的物品，一律由清潔口進(jìn)入供應(yīng)室，不得經(jīng)污物回收口回收。

第二十一節(jié)下收下送制度

一、每日兩次由當(dāng)班護(hù)士將滅菌物品送到各科室，并收回需處理的污染物品，工作人員要認(rèn)

真負(fù)責(zé)，服務(wù)熱情。

二、發(fā)放與回收更換物品要做到：數(shù)日清楚，質(zhì)地完好，若有數(shù)量短缺，質(zhì)量有損，即當(dāng)面

分清責(zé)任，事后妥善處理。

三、各器械、穿刺針用后立即常水沖凈血漬、污漬。否則供應(yīng)室人員有權(quán)退回，暫不回收，

傳染病人用物應(yīng)由科室先做初步消毒處理后，標(biāo)明記號(hào)，再交供應(yīng)室做單獨(dú)處理。

四、各種器具包布不得用作其他用途。

五、穿刺包與治療包用后，由使用科室護(hù)士初步處理，將包內(nèi)的器具如數(shù)清點(diǎn)更換。

六、如在下手下送中供應(yīng)室與醫(yī)療科室發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，由雙方護(hù)士長(zhǎng)本著尊重、互諒互讓的原

則適時(shí)穩(wěn)妥處理。

第二十二節(jié)無(wú)菌物品管理制度

一、經(jīng)滅菌的各種物品，要標(biāo)記醒目，注明消毒日期和責(zé)任者，經(jīng)效果監(jiān)測(cè)合格后，進(jìn)入無(wú)

菌間存放，由專人經(jīng)無(wú)菌物品發(fā)放口發(fā)放。

二、凡進(jìn)入無(wú)菌間的無(wú)菌物品，根據(jù)消毒日期的先后，進(jìn)入無(wú)菌間存放。無(wú)菌間的無(wú)菌物

品，根據(jù)消毒日期的先后，進(jìn)入無(wú)菌間存放。無(wú)菌物品應(yīng)分門(mén)別類防在櫥、柜內(nèi)，物品

排列整齊，以左進(jìn)右山、上進(jìn)下山為原則。

三、拿取無(wú)菌物品時(shí)，必須洗手、戴口罩、帽子，穿工作服。

四、每日檢查無(wú)菌物品的有效期，過(guò)期者重新消毒，發(fā)現(xiàn)濕包、散包和標(biāo)記不清者，要禁止

發(fā)放。

五、發(fā)放時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)，按著先消先發(fā)、后消后發(fā)的原則，準(zhǔn)確發(fā)放，不得有誤。

六、對(duì)無(wú)菌包已打開(kāi)但未使用者，也不可放回原處，要經(jīng)重新滅菌。

七、無(wú)菌間每日工作完畢，整理單元環(huán)境衛(wèi)生，放置處理，空氣消毒凈化1小時(shí)。

八、非工作人員不允許進(jìn)入無(wú)菌物品發(fā)房間拿取無(wú)菌物品。

第二十三節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

一、供應(yīng)室應(yīng)配有質(zhì)量檢測(cè)員。

二、含氯消毒液每口監(jiān)測(cè)，每季細(xì)菌培養(yǎng)一次。

三、壓力蒸汽滅菌器必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)

記錄，化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，生物監(jiān)測(cè)每月一次，并保留化驗(yàn)單。

四、預(yù)真壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)。

五、滅菌后物品每月做一次抽樣的細(xì)菌培養(yǎng)，不得檢出任何微生物。

六、新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用，對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放

方式、排氣方法及特殊沒(méi)滅菌方式液必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格才能采用。

七、每月對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員受監(jiān)測(cè)一次，并有記錄。

第二十四節(jié)安全管理制度

一、加強(qiáng)治安管理，杜絕事故發(fā)生。

二、貴重儀器固定專人負(fù)責(zé)管理。

三、貴重儀器必須掛牌，注明負(fù)責(zé)人和保管人。

四、無(wú)菌與非無(wú)菌的物品，要標(biāo)記醒目、定點(diǎn)放置、不得混放。

五、在配制各種藥物及做強(qiáng)酸強(qiáng)堿處理時(shí)，必須佩帶勞保用品，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。

第二十五節(jié)預(yù)防差錯(cuò)事故措施

一、對(duì)工作要有高度的責(zé)任心，工作時(shí)嚴(yán)格認(rèn)真，一絲不茍。

二、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，各類物品嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)處理，各種包需兩個(gè)人核對(duì)后包裝。

三、嚴(yán)格交接班制度，定點(diǎn)放置，做到交的準(zhǔn)、接的明，每?jī)状蠼话嘁淮巍?/p>

四、各種物品器械定點(diǎn)放置，并保證性能良好，護(hù)士長(zhǎng)合理安排，分清輕重緩急，有計(jì)劃性,

做到忙而不亂。

五、對(duì)新調(diào)入的同志、實(shí)習(xí)同學(xué)、進(jìn)修人員，專人帶領(lǐng)，使其盡快熟悉工作。

六、高壓的物品經(jīng)監(jiān)測(cè)不合格者，不允許進(jìn)入無(wú)菌間，要重新滅菌。

七、消毒員在進(jìn)行消毒工作前，要仔細(xì)檢杳儀器的性能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告檢修。

第二十六節(jié)熱原反應(yīng)追查制度

一、本制度由病房、供應(yīng)室、制劑室共同遵守，負(fù)責(zé)監(jiān)督本制度執(zhí)行的是XXX。

二、發(fā)生熱原反應(yīng)后，由病房立即送檢全套輸液器及其中的藥液和原瓶的存留液。

三、立即由護(hù)士登記，“輸液熱反應(yīng)登記表”。

四、熱原檢驗(yàn)人員為判斷熱原原因，可根據(jù)需要抽檢其他樣品，被抽檢單位不得拒絕。

五、由XXX藥師分析熱原反應(yīng)原因，得出結(jié)論，提出防范措施，送交有關(guān)部門(mén)。

六、供應(yīng)室每月將輸液反應(yīng)人次及熱源反應(yīng)原因進(jìn)行匯總上報(bào)護(hù)理部。

第二十七節(jié)一次性醫(yī)療用品管理制度

一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品，必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。

二、醫(yī)院采購(gòu)一次性醫(yī)療用品，須向供貨單位索要三證，每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，符合

標(biāo)準(zhǔn)后發(fā)放使用。

三、供應(yīng)室專人負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品，建立登記賬冊(cè)，記錄每次入庫(kù)產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、數(shù)

量、批號(hào)、有效期等。

四、嚴(yán)格保管，庫(kù)房存放，陰涼、干燥，通風(fēng)良好，存放于地板架上，離地面220cm；距

頂50cm。不得將包裝破損、超過(guò)“無(wú)菌有效期”及包裝上未注明出廠日期和有效期的

一次性用品發(fā)放使用。

五、使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)、更換一次性使用醫(yī)療用品，對(duì)一次性醫(yī)療用品應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取，使

用前檢查包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

六、對(duì)于一次性醫(yī)療用品用后必須毀型和無(wú)害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

第二十八節(jié)急診搶救室工作制度

一、急診搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。

二、搶救室一切搶救藥品、物品齊全，搶救儀器性能良好，均需放在指定位置，并有明顯標(biāo)

志，不準(zhǔn)任意挪用和外借。

三、搶救藥品、物品、儀器使用后及時(shí)清理消毒，消耗部分及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

四、搶救患者時(shí)要嚴(yán)格按各種疾病搶救程序進(jìn)行。

五、搶救完畢要進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高搶救技術(shù)水平。

第二十九節(jié)治療室工作制度

一、進(jìn)治療室應(yīng)必須穿工作服，戴口罩、帽子、非工作人員不得入內(nèi)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操

作。

二、治療室應(yīng)每日濕性清掃，治療臺(tái)、無(wú)菌櫥、污物櫥等物品每天用500ml/L的含氯消毒劑

擦拭。

三、劇毒藥品與貴重藥品應(yīng)加鎖，專人保管、嚴(yán)格交接。

四、治療室物品應(yīng)固定放置，有的物品和無(wú)菌物品分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)志。

五、治療室每月做空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)一次。細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)500cfu/cm,每月對(duì)工作人員的受、

物品表面進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)10cfu/cm。

六、治療室各類物品處理應(yīng)符合要求

⑴各類注射器、針頭、輸液管用后放在專門(mén)固定的小筒內(nèi)送焚燒爐焚燒，每日一次。

⑵用后的止血帶、體溫表浸泡在500mg/L的含氯消毒劑中，30分鐘后取出，用清水沖凈備

用。

六、治療室的掃帝、拖把、抹布專用，用后消毒晾干放在固定的地方備用。

第三十節(jié)清創(chuàng)室工作制度

一、進(jìn)入清創(chuàng)室必須穿工作服，戴口星、帽子，非工作人員不得入內(nèi)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操

作。

二、清創(chuàng)室每日濕性清掃、無(wú)菌櫥、清創(chuàng)車等物品五天用500mg/L的含氯消毒劑擦拭。

三、清創(chuàng)室物品、器械應(yīng)固定放置，有菌物品和無(wú)菌物品分開(kāi)放置，使用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格

執(zhí)行無(wú)菌操作。

四、清創(chuàng)室每月做空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)500cfu/cm,每月對(duì)工作人員的受、

物品表面進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)?次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)lOcfu/cm。

五、清創(chuàng)室各類物品處理應(yīng)符合要求

⑴用過(guò)的器械、換藥碗等用lOOOmg/L的含氟消毒劑浸泡30分鐘，然后用清水沖凈送供應(yīng)

室高壓殺菌。

⑵對(duì)有血液污染的非可燃燒垃圾，應(yīng)用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡三十分鐘后方可倒掉。

⑶一次性的洞巾、治療巾、空針、針頭等物品放在專門(mén)固定的小桶內(nèi)進(jìn)行焚燒爐焚燒，每日

一次。

七、治療室的掃帚、拖把、抹布專用，用后消毒晾干放在固定的地方備用。

第三十一節(jié)病房護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)

一、在科護(hù)士長(zhǎng)和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室的護(hù)理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

二、合理配制護(hù)理人員資源，科學(xué)、合理的安排護(hù)士班次，以最大限度適應(yīng)患者的要求。

三、檢查督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，檢查護(hù)理人員醫(yī)囑執(zhí)行、

落實(shí)情況，隨時(shí)抽查環(huán)節(jié)質(zhì)量。

四、負(fù)責(zé)對(duì)本病房護(hù)理人員的素質(zhì)、職業(yè)道德及工作質(zhì)量的培訓(xùn)、檢查、監(jiān)督，對(duì)護(hù)士進(jìn)行

以人為本的護(hù)理理念教育。

五、參加科主任查房。掌握患者的病情、心理及社會(huì)需求并盡量滿足。

六、參加并指導(dǎo)搶救、打手術(shù)及重癥患者的各項(xiàng)護(hù)理工作。

七、每月組織本病房護(hù)理業(yè)務(wù)查房，積極開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及護(hù)理科研工作。

八、有計(jì)劃地組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作、理論培訓(xùn)和考核工作。

九、負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的管理，定期進(jìn)行評(píng)估、總結(jié)，及時(shí)反饋信息。

十、定期召開(kāi)工休座談會(huì)，經(jīng)常征求醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)，制定改進(jìn)措

施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

第三十二節(jié)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)

一、在科主任、科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)手術(shù)室全面護(hù)理工作。

二、根據(jù)手術(shù)任務(wù)和護(hù)理人員情況協(xié)調(diào)安排各科手術(shù)，進(jìn)行科學(xué)分工，必要時(shí)進(jìn)行具體指導(dǎo)

或親自參加手術(shù)。

三、參加重大手術(shù)術(shù)前、疑難病例和死亡病例討論，組織疑難危重手術(shù)搶救護(hù)理工作。

四、督促各級(jí)護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格查對(duì)和交接班制度，隨

時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

五、負(fù)責(zé)手術(shù)室各類物資的領(lǐng)取、保管、檢查和維修；定期檢查急救物品、貴重器械、儀器

情況，如有損壞或遺失，應(yīng)查明原因，并提出處理意見(jiàn)。

六、負(fù)責(zé)檢查院內(nèi)感染控制工作執(zhí)行情況，按規(guī)定做好手術(shù)室無(wú)菌監(jiān)測(cè)。

七、負(fù)責(zé)各級(jí)護(hù)理人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織考核，不斷提高專

科護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及臨床教學(xué)質(zhì)量。

八、定期召開(kāi)醫(yī)護(hù)人員會(huì)議；經(jīng)常征求各科室意見(jiàn)和要求，不段改進(jìn)工作。

九、負(fù)責(zé)新開(kāi)展手術(shù)的配合并組織實(shí)施，了解國(guó)內(nèi)外手術(shù)醫(yī)學(xué)護(hù)理發(fā)展動(dòng)態(tài)，積極引進(jìn)新業(yè)

務(wù)新技術(shù)。

十、負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士，接待安排參觀事宜。

第三十三節(jié)供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)

一、在科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)供應(yīng)室全面護(hù)理工作。

二、督促護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

三、定期檢查高壓滅菌器的效能和各種消毒液的濃度，經(jīng)常鑒定器材和敷料的消毒效果，發(fā)

現(xiàn)異常，立即上報(bào)檢修。

四、做好一次性物品的毀形處理。

五、負(fù)責(zé)督促護(hù)理人員完成敷料、器材、一次性物品的請(qǐng)領(lǐng)、保管、發(fā)放工作。

六、組織所屬人員深入臨床科室，實(shí)行下收下送。

七、經(jīng)常征求各科室意見(jiàn)，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

八、組織開(kāi)展技術(shù)革新，不斷提高工作效率。

第三十四節(jié)急診科護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)

一、在科主任和科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)急診科護(hù)理工作。根據(jù)護(hù)理部工作計(jì)劃，制定本科室

具體工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

二、督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，組織參與各種危重病人的搶救,

解決技術(shù)難題。

三、制定各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，各種危重癥的搶救程序，并組織實(shí)施。

四、有計(jì)劃地組織全科護(hù)理人員進(jìn)行急救技術(shù)和急救知識(shí)的培訓(xùn)和考核工作。

五、每日組織晨會(huì)交班，聽(tīng)取夜班護(hù)士匯報(bào)夜間搶救工作情況，并跟隨交接班。

六、督促護(hù)士，保障急救藥品、物品齊全，各搶救儀器性能良好，處于備用狀態(tài)。

七、負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)修護(hù)理人員的管理，制定具體、系統(tǒng)的帶教計(jì)劃，對(duì)其定期進(jìn)行評(píng)估，反饋信

息。

八、督促護(hù)士、護(hù)理員、衛(wèi)生員保持室內(nèi)外清潔、整齊，做好消毒隔離工作。

九、隨時(shí)檢查急救護(hù)理質(zhì)量，對(duì)存在的問(wèn)題，分析原因，制定改進(jìn)措施，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)

改進(jìn)。

九、主動(dòng)征求科主任、醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)，提出改進(jìn)措施并組織實(shí)

施。

十、合理配置護(hù)士人力資源，實(shí)行彈性排班，最大限度適應(yīng)患者的需求。

第三十五節(jié)副主任護(hù)師崗位職責(zé)

一、在護(hù)理部和（科）護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)本科護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)、科研和護(hù)理教學(xué)工作。

二、檢查、指導(dǎo)本科危重癥患者護(hù)理計(jì)劃的制定、護(hù)理措施的落實(shí)及效果評(píng)價(jià)。

三、了解國(guó)內(nèi)、外本專科護(hù)理發(fā)展動(dòng)態(tài)，并根據(jù)本院具體條件努力引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，提高護(hù)理

質(zhì)量，發(fā)展護(hù)理學(xué)科。運(yùn)用“以人為本”的服務(wù)理念，將先進(jìn)的護(hù)理理念運(yùn)用到日常護(hù)理工

作中。

四、主持本科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，提高全科護(hù)理業(yè)務(wù)水平。

五、參加醫(yī)院有關(guān)護(hù)理缺陷的討論、鑒定工作，并提出整改措施。

六、指導(dǎo)護(hù)理本科生及?？粕呐R床實(shí)習(xí)，承擔(dān)課程授課、臨床帶教、擬定教學(xué)計(jì)劃、編寫(xiě)

教材等工作。

七、組織、指導(dǎo)在職護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及開(kāi)展護(hù)理科研，承擔(dān)對(duì)具有高級(jí)技術(shù)職稱護(hù)理人員專

業(yè)技能培養(yǎng)。

八、對(duì)全院護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、隊(duì)伍建設(shè)、業(yè)務(wù)技術(shù)管理和科研管理提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。參與審定、

評(píng)價(jià)護(hù)理論文和護(hù)理科研課題、護(hù)理技術(shù)革新的工作。

九、配合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行增強(qiáng)法律意識(shí)和法律觀念的教育、

引導(dǎo)工作。

十、每年至少寫(xiě)護(hù)理論文1篇。

第三十六節(jié)主管護(hù)師崗位職責(zé)

一、在科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，完成各項(xiàng)日常護(hù)理工作。

二、每日參加本科室晨會(huì)交班，并參加病房日常護(hù)理工作。

三、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)解決本科護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，指導(dǎo)護(hù)師制定、重癥患者護(hù)理計(jì)劃并督促

落實(shí)。

四、參加對(duì)本科護(hù)理缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析，提出護(hù)理防范措施。

五、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)完成對(duì)本科護(hù)師、護(hù)士進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，擔(dān)任科內(nèi)護(hù)

理理論小講課，對(duì)本科護(hù)師、護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作考核。

六、主動(dòng)掌握護(hù)理新技術(shù)、新知識(shí)、新理論。

七、協(xié)助本科護(hù)士長(zhǎng)做好科內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理管理工作。

八、參加科內(nèi)護(hù)理科研工作，每年寫(xiě)護(hù)理論文1篇。

第四節(jié)護(hù)士崗位職責(zé)

一、在護(hù)師的指導(dǎo)下完成各項(xiàng)日常護(hù)理工作。

二、參加科內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理工作實(shí)踐，正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。

三、嚴(yán)格遵守查對(duì)制度及交接班制度，防止差錯(cuò)、事故發(fā)生。

四、準(zhǔn)確、及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作，將護(hù)理措施真正落實(shí)到患者身上。

五、按整體護(hù)理程序認(rèn)真做好患者心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理工作。

六、正確、及時(shí)采集患者各種標(biāo)本。

七、認(rèn)真做好危重癥患者的搶救工作。

八、及時(shí)向患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作的意見(jiàn)和建議。

九、協(xié)助及配合護(hù)士長(zhǎng)做好各項(xiàng)科內(nèi)日常工作。

十、積極參加院、科各項(xiàng)在職繼續(xù)教育活動(dòng)。

第三十七節(jié)手術(shù)室各班、各級(jí)人員職責(zé)

一、手術(shù)室護(hù)理人員職責(zé)

I.在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下?lián)蜗词盅不氐裙ぷ?，并?fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后整理。

2.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，督促和檢查參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作。注意病

人安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3.保持手術(shù)室清潔、肅靜、調(diào)節(jié)空氣，保持室內(nèi)適宜的溫度。

4.負(fù)責(zé)手術(shù)室病員的包扎、保暖、護(hù)送和手術(shù)標(biāo)本的保管和送檢。

5.按分工做好器械、敷料的打包，消再和藥品的保管，做好登記統(tǒng)計(jì)工作。

6.指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士和衛(wèi)生員的工作。

二、巡回護(hù)士職責(zé)

1、術(shù)前一天探視病人，為病人做好心理護(hù)理。

2、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，督促和檢查參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作。注意病

人安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3.保持手術(shù)室清潔、肅靜、調(diào)節(jié)空氣，保持室內(nèi)適宜的溫度。

4.負(fù)責(zé)手術(shù)后病員的包扎、取暖、護(hù)送和手術(shù)標(biāo)本的保管和送檢。

5.按分工做好器械、敷料的打包，消毒和藥品的保管，做好登記統(tǒng)計(jì)工作。

6.指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士和衛(wèi)生員的工作。

二、巡回護(hù)士職責(zé)

L術(shù)前一天探視病人，為病人做好心理護(hù)理。

2.清點(diǎn)手術(shù)間固定物品及病員從病房帶來(lái)的物品，根據(jù)手術(shù)需要做好一切物品的準(zhǔn)備，保證

性能良好，以免術(shù)中發(fā)生事故。

3.認(rèn)真核對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)及手術(shù)名稱、部位、麻醉方法、檢查手術(shù)區(qū)備皮情況及

皮試結(jié)果，神志不清的病員和小兒適當(dāng)束縛，防止墜床。

4.協(xié)助做好麻醉工作，安置病人手術(shù)所需體位，保證安全、舒適，易暴露手術(shù)野，行靜脈穿

刺，并保證通暢。

5.協(xié)助手術(shù)人員著衣，準(zhǔn)確及時(shí)的配合手術(shù)和搶救工作，調(diào)整燈光及供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上所需物

品等。

6.堅(jiān)守崗位并監(jiān)督手術(shù)間各級(jí)人員，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。保持手術(shù)間內(nèi)安靜、整潔、清

潔，嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制度。

7.術(shù)前以及關(guān)閉體腔和深部手術(shù)野前后，與洗手護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)各類用物，做好記錄并簽名。

8.術(shù)畢協(xié)助包扎傷口，保暖、護(hù)送，整理房間，補(bǔ)充物品。

9.擦灰、紫外線照射，布置好下次手術(shù)。

三、洗手護(hù)士職責(zé)

1.了解病情，熟悉手術(shù)方案，鋪無(wú)菌車，備齊手術(shù)中所需物品。

2.檢查刷手物品是否齊全，比手術(shù)醫(yī)生提前十五分鐘刷手。

3.上臺(tái)后檢查器械是否齊全、適無(wú)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)所用物品。

4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作并監(jiān)督他人執(zhí)行，集中精力主動(dòng)配合手術(shù)。

5.關(guān)胸腹腔或其他深部手術(shù)前后，再次核對(duì)手術(shù)所用物品。如有疑問(wèn)，手術(shù)者必須認(rèn)真檢查

傷口內(nèi)是否遺留，必要時(shí)X線協(xié)助檢查，并記錄備案。

6.手術(shù)結(jié)束時(shí)備好蓋傷口敷貼，處理好病理標(biāo)本，處理術(shù)中所用物品，貴重器械嚴(yán)格交班。

7.術(shù)中損壞的器械或其他物品認(rèn)真交班，及時(shí)維修或更換。

四、器械護(hù)士職責(zé)

1.每晨整理器械間，檢查常規(guī)器械并及時(shí)補(bǔ)充。

2.手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)間巡視檢查，有無(wú)遺漏的器械。

3.按手術(shù)通知單準(zhǔn)備器械。凡特殊手術(shù)需事先了解手術(shù)方案，使器械準(zhǔn)備恰當(dāng)使用。

4.負(fù)責(zé)用過(guò)器械的擦干、上油、包裝或存放（精細(xì)、銳利器械分別處理）。

5.一般急癥均用常規(guī)器械包，特殊急癥手術(shù)二十分鐘之內(nèi)準(zhǔn)備完善。

6.負(fù)責(zé)器械的檢修，借出并及時(shí)登記，督促歸還。

7.一般器械三個(gè)月打刷洗一次，有管腔的器械經(jīng)常沖刷，保持通暢。

8.常規(guī)器械包超過(guò)一周者重新上淋消毒，每周刷洗消毒鍋一次。

五、敷料護(hù)士職責(zé)

1.負(fù)責(zé)供應(yīng)、檢查、補(bǔ)充、折疊、打包及消毒各種手術(shù)所用的棉布類和棉紗類敷料。

2.每天檢查各種無(wú)菌物品，保證無(wú)過(guò)期。

3.刷洗、消毒各種盛器，如彎盤(pán)、洗手盤(pán)等，補(bǔ)充消毒小毛巾、開(kāi)刀巾、包等。

4.負(fù)責(zé)每三個(gè)月清點(diǎn)敷料一次，每月高壓消毒鍋培養(yǎng)一次。

六、夜班護(hù)士職責(zé)

1.接白班未完的工作，清點(diǎn)常規(guī)固定物品及搶救物品。

2.手術(shù)未完時(shí)，接好病人所帶物品，術(shù)中情況、靜脈輸液及電刀鉛板附著處有無(wú)灼傷，主動(dòng)

做好巡回配合。

3.及時(shí)配合急癥手術(shù)，記錄手術(shù)費(fèi)用處理好用過(guò)器械并簽名備次日消毒。

4.檢查次口手術(shù)間，為白班做好必要的準(zhǔn)備工作，開(kāi)紫外線燈1-2小時(shí)并記錄。

5.負(fù)責(zé)洗手用物的清潔，消毒工作（肥皂、刷子、小毛巾），肥皂、小碗、傳遞盤(pán)每早上更

換一次。

6.巡視所有房間的門(mén)窗、水電、氧氣等情況，并注意安全、保衛(wèi)工作。

7.嚴(yán)格控制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室。

8.寫(xiě)好交班報(bào)告、嚴(yán)格交班。

七、消毒員職責(zé)

1.消毒工作人員必須具有高度的責(zé)任心和無(wú)菌觀念。

2.嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作規(guī)程，消毒時(shí)間及各種消毒滅菌方法和注意事項(xiàng)。

3.按照規(guī)定放置滅菌指示卡，以保證滅菌效果，及時(shí)做好消毒登記，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

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