TCHIA 53.11-2024 心肌梗死電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn) 第11部分：出院小結(jié)

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA53.11-202411Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecordpart11：patientdischargerecord2024-03-21發(fā)布 2024-06-01實施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會 發(fā)布T/CHIA53.11-2024T/CHIA53.11-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范圍 1規(guī)性用件 1術(shù)和義 1數(shù)集數(shù)屬性 1數(shù)元性 1據(jù)公屬性 1據(jù)專屬性 3據(jù)值代表 8索引 9前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。T/CHIA53—2024的第11第1部分：患者基本信息第2部分：門（急）診病歷第3部分：門（急）診處方第4部分：急診留觀病歷第5部分：檢查記錄第6部分：檢驗記錄第7部分：護(hù)理操作記錄第8部分：護(hù)理評估與計劃第9部分：住院病案首頁第10部分：入院記錄第11部分：出院小結(jié)第12部分：住院醫(yī)囑第13部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄第14部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息T/CHIA53.11-2024T/CHIA53.11-2024PAGEPAGE1心肌梗死電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)第11部分出院小結(jié)范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了心肌梗死患者出院記錄數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)心肌梗死患者出院記錄的采集、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。下列文件對于本標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB/T2261.11WS/T303WS/T305WS/T306WS365WS370WS445電子病歷基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6專科電子病歷數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS370中界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。本數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表1。

表1 數(shù)據(jù)元據(jù)性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值標(biāo)識信息子集數(shù)據(jù)集名稱出院小結(jié)數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)集標(biāo)識符T.HDSC2.73_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會關(guān)鍵詞出院記錄數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)-管理內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要心肌梗死患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時采集的基本信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元住院天數(shù)、出院日期時間、出院診斷、陽性輔助檢查結(jié)果、西醫(yī)診斷名稱、出院醫(yī)囑數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2 數(shù)據(jù)公屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識類版本V1.0注冊機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會注冊狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院T/CHIA53.11-2024T/CHIA53.11-2024PAGEPAGE3心肌梗死患者基本信息數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表3表3 心肌死者本息據(jù)元用性第2部表3心肌梗死患者主訴數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表4.

表4 心肌死者訴據(jù)專用性第2部表4心肌梗死患者體格檢查數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表5.

表5 心肌死者格查據(jù)元用性內(nèi)部標(biāo)識符數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.73.1.11DE04.10.258.00體格檢查由門急診接診醫(yī)師對患者進(jìn)行的體格檢查項目及主要檢查結(jié)果的的陰性體征S1AN..500—T.HDSC2.73.1.12左臂收縮壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.13左臂舒張壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.14mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.15mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.16心尖搏動情況描述患者心尖搏動情況S1AN..50T.HDSC2.73.1.17心尖搏動位置所在肋間描述患者心尖搏動在第幾肋間NN2..3T.HDSC2.73.1.18心尖搏動位置與鎖骨中線的關(guān)系描述患者心尖搏動位置與鎖骨中S1AN..50T.HDSC2.73.1.19有無抬舉性心尖搏動描述患者有無抬舉性心尖搏動及LT/FT.HDSC2.73.1.20有無心臟震顫描述患者有無心臟震顫LT/FT.HDSC2.73.1.21有無心包摩擦感描述患者有無心包摩擦感LT/FT.HDSC2.73.1.22心界有無擴(kuò)大描述患者心界有無擴(kuò)大及擴(kuò)大的形式LT/FT.HDSC2.73.1.23DE04.10.206.00心率（次/min）/minNN2..3T.HDSC2.73.1.24DE04.10.205.00心律描述描述患者心律是否整齊及異常心S1AN..50T.HDSC2.73.1.25心音描述描述患者心音是否正常及異常心S1AN..50T.HDSC2.73.1.26有無心音分裂描述患者有無心音分裂LT/FT.HDSC2.73.1.27有無額外心音描述患者有無額外心音LT/FT.HDSC2.73.1.28DE04.10.210.00心臟雜音描述描述患者有無心臟雜音及雜音的LT/FT.HDSC2.73.1.29心包摩擦音描述描述患者有無心包摩擦音及心包LT/FT.HDSC2.73.1.30脈波描述描述患者脈波是否正常及異常脈波名稱S1AN..50T.HDSC2.73.1.31腹部血管雜音描述患者腹部有無血管雜音及雜音部位S1AN..50心肌梗死患者出院情況數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表6.表6 心肌死者院況據(jù)元用性內(nèi)部標(biāo)識符數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.73.1.32出院情況對患者出院情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T.HDSC2.73.1.33癥狀對患者出院時癥狀的詳細(xì)描述S3N2表13心肌梗死相關(guān)癥狀代碼表T.HDSC2.73.1.34一般情況患者出院時體重變化、飲食、睡眠精神情況的描述S1A..40—T.HDSC2.73.1.35DE04.10.186.00體溫（℃）體溫的測量值，計量單位為℃NN4,1—T.HDSC2.73.1.36DE04.10.118.00脈率（次/min）患者每分鐘脈搏次數(shù)的測量值，計/minNN2..3—T.HDSC2.73.1.37DE04.10.081.00呼吸頻率（次/min）患者每分鐘呼吸次數(shù)的測量值，計/minNN..3—T.HDSC2.73.1.38左臂收縮壓（mmHg）左臂收縮壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.39左臂舒張壓（mmHg）左臂舒張壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.40右臂收縮壓（mmHg）右臂收縮壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.41右臂舒張壓（mmHg）右臂舒張壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.42DE04.10.206.00心率（次/min）患者每分鐘心率次數(shù)的測量值，計/minNN2..3—T.HDSC2.73.1.43陽性查體結(jié)果患者住院查體的陽性結(jié)果描述S1AN..50—T.HDSC2.73.1.44西醫(yī)診斷名稱患者出院時的疾病西醫(yī)診斷名稱S1AN..50—心肌梗死患者出院醫(yī)囑數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表7.表7 心肌死者院囑據(jù)元用性內(nèi)部標(biāo)識符數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.73.1.45出院醫(yī)囑對患者出院醫(yī)囑的詳細(xì)描述S1AN..1000—T.HDSC2.73.1.46飲食治療患者出院后的個人化飲食方案S2N2—T.HDSC2.73.1.47生活方式調(diào)整方案患者出院后的生活方式調(diào)整方案S2N2—T.HDSC2.73.1.48DE08.50.022.00藥物名稱患者出院后的所服用藥物的名稱S1A..50—T.HDSC2.73.1.49藥物劑型患者出院后的所服用藥物的劑型S2N2—T.HDSC2.73.1.50服藥頻率患者出院后服藥的頻率（每天幾次S1AN..40—T.HDSC2.73.1.51每次服藥劑量患者每次服藥劑量（每次幾片/粒）S1AN..40—T.HDSC2.73.1.52服藥時間患者出院服藥的時機(jī)S1AN,.40—T.HDSC2.73.1.53服藥方式患者出院服藥的方式S2N2—T.HDSC2.73.1.54服藥時長患者所服用藥物需持續(xù)服用的時長S1AN.50—T.HDSC2.73.1.55服藥注意事項患者所服用藥物的服藥注意事項S1AN..50—T.HDSC2.73.1.56出院后需復(fù)查的檢查患者出院后需復(fù)查的檢查及復(fù)查時間S1AN..50—T.HDSC2.73.1.57DE02.01.039.00住院醫(yī)師簽名患者出院時所在科室具體負(fù)責(zé)診治的，具有住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T/CHIA53.11-2024T/CHIA53.11-2024PAGEPAGE821221421522索 引C出院后需復(fù)查的檢查T.HDSC2.73.1.56出院情況T.HDSC2.73.1.32出院醫(yī)囑T.HDSC2.73.1.45F服藥方式T.HDSC2.73.1.53服藥頻率T.HDSC2.73.1.50服藥時間T.HDSC2.73.1.52服藥時長T.HDSC2.73.1.54服藥注意事項T.HDSC2.73.1.55腹部血管雜音T.HDSC2.73.1.31H呼吸頻率（次/min）T.HDSC2.73.1.37M脈波描述T.HDSC2.73.1.30脈率（次/min）T.HDSC2.73.1.36每次服藥劑量T.HDSC2.73.1.51S生活方式調(diào)整方案T.HDSC2.73.1.47T體格檢查T.HDSC2.73.1.11體溫（℃）T.HDSC2.73.1.35X西醫(yī)診斷名稱T.HDSC2.73.1.44心包摩擦音描述T.HDSC2.73.1.29心尖搏動情況T.HDSC2.73.1.16心尖搏動位置所在肋間T.HDSC2.73.1.17心尖搏動位置與鎖骨中線的關(guān)系T.HDSC2.73.1.18心界有無擴(kuò)大T.HDSC2.73.1.22心律描述T.HDSC2.73.1.24T/CHIA53.11-2024T/CHIA53.11-202411心率（次/min）T.HDSC2.73.1.23心率（次/min）T.HDSC2.73.1.42心音描述T.HDSC2.73.1.25心臟雜音描述T.HDSC2.73.1.28Y陽性查體結(jié)果T.HDSC2.73.1.43藥物劑型T.HDSC2.73.1.49藥物名稱T.HDSC2.73.1.48一般情況T.HDSC2.73.1.34飲食治療T.HDSC2.73.1.46有無額外心音T.HDSC2.73.1.27有無抬舉性心尖搏動T.HDSC2.73.1.19有無心包摩擦感T.HDSC2.73.1.21有無心音分裂T.HDSC2.73.1.26有無心臟震顫T.HDSC2.73.1.2