TCHIA 39-2023 互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA39-2023互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)Standardforonlinemedicalrecordqualitymanagementofinternetdiagnosisandtreatment2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì) 發(fā)布T/CHIA39-2023T/CHIA39-2023目 次前 言 1范圍 2規(guī)范性引用文件 2術(shù)語和定義 2基本要求 2制度要求 2人員要求 2互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷質(zhì)量管理 2適用范圍 2互聯(lián)網(wǎng)診療患者病史采集 3醫(yī)師接診及病歷調(diào)閱 3互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷書寫要求 3互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷提交、審核及歸檔 5互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷修改 6互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià) 6互聯(lián)網(wǎng)線上診療病歷訪問與打印 6互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷信息安全 6附錄A 8T/CHIA39-2023T/CHIA39-2023PAGEPAGE1前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院提出，由中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)歸口?；ヂ?lián)網(wǎng)診療線上病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的各類、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)范性引用文件WS/T500.2-2016電子病歷共享文檔歸檔第2部分：門（急）診病歷。術(shù)語和定義以下術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1互聯(lián)網(wǎng)診療InternetDiagnosisandTreatment指醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)診服務(wù)。3.2互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷OnlineMedicalRecordofInternetDiagnosisandTreatment基本要求制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷管理規(guī)定；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷書寫規(guī)范。人員要求從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)師應(yīng)在其注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，并具備3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)政管理部門授予的電子簽名權(quán)限，且在省級(jí)監(jiān)管平臺(tái)上完成相關(guān)信息備案?；ヂ?lián)網(wǎng)診療線上病歷質(zhì)量管理適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于以下類型的患者在互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)中產(chǎn)生的病歷：近期曾因相同常見病或慢性病在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的線下門診就診的患者；6其他實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，持檢驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行線上會(huì)診的患者?；ヂ?lián)網(wǎng)診療患者病史采集由患者填寫的病史采集模板表1互聯(lián)網(wǎng)診療病史采集模板（由患者填寫）*病情描述：*病情描述：包括但不限于目前病情、患病時(shí)長、癥狀、就診經(jīng)歷描述*用藥情況：選擇有□無□ 若選擇有，則出現(xiàn)相應(yīng)填寫位置上傳照片入口*藥物過敏史：選擇有□無□ 若選擇有，則出現(xiàn)相應(yīng)填寫位置*需解決的問題：上傳本次病情上傳化驗(yàn)單、報(bào)告單、處方單、患處照片或其他疾病相關(guān)資料相關(guān)資料：上傳照片入口病史各項(xiàng)目采集規(guī)范病情描述：包括但不限于目前病情、患病時(shí)長、癥狀、就診經(jīng)歷描述、術(shù)后情況描述等；用藥情況、藥物過敏史：選擇有或無，若選擇有，則出現(xiàn)文本填寫框；需解決的問題：輸入本次診療需解決的問題；本次病情相關(guān)資料：要求上傳資料真實(shí)準(zhǔn)確，圖片清晰規(guī)整。醫(yī)師接診及病歷調(diào)閱互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷書寫要求書寫原則互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，按規(guī)范要求書寫；24診療結(jié)束后，要求醫(yī)師按規(guī)范書寫互聯(lián)網(wǎng)診療病歷記錄。病歷書寫內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、必要的輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師電子簽名等。主訴書寫要求主訴是對(duì)患者本次就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行總結(jié)，要求重點(diǎn)突出、簡明扼要?，F(xiàn)病史書寫要求已經(jīng)明確診斷的患者現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次診療后的病情變化情況,藥物使用和其他治療效果，有無藥物不良反應(yīng)，有無新的癥狀出現(xiàn),并記錄有重要診斷意義的檢驗(yàn)檢查結(jié)果；未確診患者應(yīng)建議線下就診，收集具有鑒別診斷意義的各項(xiàng)資料。既往史書寫要求記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的既往病史，記錄過敏史及其它重要的個(gè)人史、婚育史、家族史。輔助檢查書寫要求診斷書寫要求應(yīng)規(guī)范寫出診斷名稱。未明確診斷時(shí)應(yīng)寫明待查或疑診，并在待查下面列出可能性大的診斷。治療處理意見書寫要求應(yīng)仔細(xì)記錄所開各種檢驗(yàn)及檢查項(xiàng)目、所采取的各種治療措施，與患者交待的重要注意事項(xiàng)；處理措施合理，符合診療原則和指南要求；對(duì)用藥或劑量更改應(yīng)重點(diǎn)注明；處方書寫要求書寫格式互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷記錄采用醫(yī)院端統(tǒng)一規(guī)范和格式存儲(chǔ)，詳見表1，其中“*”為必填項(xiàng)。表2互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷記錄姓名：性別：XX醫(yī)院名稱互聯(lián)網(wǎng)診療病歷年齡： 科室：病案號(hào)：日期：主 訴：現(xiàn)病史：既往史：輔助檢查：診 斷：處 理：包括個(gè)人史，婚育史，家族史等*醫(yī)師簽名：互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷提交、審核及歸檔242424患者在互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（音頻、視頻、溝通記錄、醫(yī)學(xué)影像信息等）應(yīng)與其他病歷資料一起納入線上病歷歸檔系統(tǒng)管理，做到診療過程全程留痕，并可追溯；系統(tǒng)自動(dòng)完成形式質(zhì)控，并顯示本次線上病歷資料歸檔完整狀態(tài)；24ICD互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷修改2424互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)A；互聯(lián)網(wǎng)線上診療病歷訪問與打印PDF互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷信息安全T/CHIA39-2023T/CHIA39-2023PAGEPAGE8附 錄 A（資料性附錄）互聯(lián)網(wǎng)診療線上病歷書寫質(zhì)量檢查表序號(hào)項(xiàng)目基本要求常見問題評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1主 訴必須寫主訴，要求重點(diǎn)突出，簡明扼要。主訴可以是：“某疾病名稱/某手術(shù)后/某操作后”+“時(shí)間”±“復(fù)診”；“某疾病名稱/某手術(shù)后/某操作后”±“復(fù)診目的（開藥/看結(jié)果等）”1.缺主訴（單項(xiàng)否決）差2.主訴與診斷無關(guān)聯(lián)中-差3.主訴描述欠準(zhǔn)確良-中2現(xiàn)病史現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)相符；能反應(yīng)本次疾病演變、診療過程。已經(jīng)明確診斷的，重點(diǎn)記錄上次診療后的病情變化情況、藥物和其它治療效果，有無藥物不良反應(yīng)，有無新的癥狀出現(xiàn)；如為看檢查報(bào)告，可記錄有重要診斷價(jià)值的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，并有相應(yīng)分析；如病情穩(wěn)定，與前次癥狀、體征相同者可用“病史同前”表述；“對(duì)于未確診患者的病歷，應(yīng)補(bǔ)充必要的鑒別診斷資料。1.缺現(xiàn)病史（單項(xiàng)否決）差2.現(xiàn)病史與主訴相同差3.現(xiàn)病史與主訴無關(guān)聯(lián)、不相符中-差4.現(xiàn)病史簡單良-中3既往史和其它病史不做強(qiáng)制要求，但病情特殊，推薦書寫有價(jià)值的既往史//4處 理建議患者線下就診”（如明確，可列出就診科室）。1.缺處理記錄（單項(xiàng)否決）差2.處理記錄過于簡單，內(nèi)容未體現(xiàn)出上述條目中5診 斷診斷明確的，規(guī)范寫出診斷名稱；未明確診斷的，應(yīng)寫待查/疑診，并列出考慮可能性大的診斷。1.缺診斷（單項(xiàng)否決）差2.診斷名稱書寫不全或不規(guī)范