急性胰腺炎中西醫(yī)診治策略2

急性胰腺炎中西醫(yī)診治策略第1頁，此課件共43頁哦急性胰腺炎-急性胰腺炎是由于胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥.現(xiàn)狀：發(fā)病率:國外5～24/10萬.年、55歲。國內(nèi)？臨床以急性上腹劇痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn).病變輕重不等，病理上分為水腫（間質(zhì)）型和壞死型。第2頁，此課件共43頁哦急性胰腺炎臨床上分為：輕型急性胰腺炎（mildacutepancreatitisMAP）85~90%，以胰腺水腫為主，病程常呈自限性，預(yù)后良好。急性重癥胰腺（severeacutepancreatitisSAP）以胰腺出血壞死為主，常繼發(fā)感染、休克、腹膜炎等多器官功能衰竭，病死率高（20~30%）。第3頁，此課件共43頁哦

胰腺誰動了我的奶酪？

膽系三?。ㄖ袊?0

%）--膽結(jié)石（微結(jié)石）、膽道感染、蛔蟲病.→“共同通道”、梗阻、Oddi括約肌功能不全、淋巴通路。飲酒（西方＞60%）暴飲暴食←胃酸Oddi括約肌痙攣、12指腸乳頭水腫、酒癖者蛋白栓形成。高甘油三脂

←

胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著、胰外脂肪栓塞。第4頁，此課件共43頁哦胰腺誰動了我的奶酪？其它—十二指腸疾病、壺腹部腫瘤、胰管阻塞、缺血、損傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（甲狀旁腺功能亢進(jìn).高血鈣）、感染（病毒、細(xì)菌.支原體.蛔蟲）、自身免疫性疾病(SLE.RA.壞死性血管炎)、藥物（塞嗪類利尿劑.速尿.磺胺類.硫唑嘌呤.雌激素.非甾體類鎮(zhèn)痛藥.腎上腺皮質(zhì)激素.四環(huán)素.降糖靈。甲硝唑·利福平?？鼓?，維生素D）（＞80種）.遺傳性胰腺炎、腎衰竭終末期、金屬中毒、a1-抗胰蛋白酶缺乏癥、胰腺分裂、ERCP后。原因不明--5～25%（特發(fā)性胰腺炎）第5頁，此課件共43頁哦

生理防御屏障正常情況下，胰腺分泌消化酶有兩種形式。一種是具有生物活性—淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶。一種是無活性酶—胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、激肽釋放酶原、前彈性蛋白酶、前磷脂酶等以前體或酶原形式存在。第6頁，此課件共43頁哦生理防御屏障胰蛋白酶抑制物VS活酶胰腺腺泡的胰管里含有胰蛋白酶抑制物，酶原顆粒與細(xì)胞質(zhì)是隔里的。胰腺合成的酶絕大部分是無活性的酶原。少量有活性酶或提前激活酶可被前者滅活。第7頁，此課件共43頁哦生理防御屏障胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓。Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流。胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活。第8頁，此課件共43頁哦大水沖了龍王廟—自身消化發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙病因→胰腺→胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)↓發(fā)病機(jī)制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化第9頁，此課件共43頁哦

致病因子↓胰腺腺泡細(xì)胞損傷↓

激活或釋放胰蛋白酶原←膽汁↓←腸激酶胰蛋白酶（起始酶）↙↓↘

激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B←膽酸（間質(zhì)型）↓↓↓↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪酶

舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血腦磷脂↓（壞死型）↓↓↓↓

血管舒張血管損傷凝固性壞死脂肪壞死

休克出血溶血第10頁，此課件共43頁哦微循環(huán)與胰腺炎動物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：改變微循環(huán)，可以造成MAP,進(jìn)而SAP。胰腺損傷產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，血管活性物質(zhì)（NO.TXA2）導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙→AP發(fā)生、發(fā)展。第11頁，此課件共43頁哦臨床表現(xiàn)—癥狀腹痛—常為首發(fā)癥癥狀和主要表現(xiàn)。部位：性質(zhì)：加重或緩解因素極少數(shù)年老體弱可無或輕微腹痛。第12頁，此課件共43頁哦腹痛機(jī)理炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織炎癥累及腸道，致腸脹氣、腸麻痹胰管阻塞、膽囊炎、膽石癥第13頁，此課件共43頁哦臨床表現(xiàn)—癥狀惡心、嘔吐、腹脹發(fā)熱低血壓、休克、猝死--SAP水、電解質(zhì)(低鉀、低鈣、)酸堿平衡紊亂、脫水、高血糖、代堿代酸第14頁，此課件共43頁哦臨床體征（MAP）體征與主訴不相符上腹部壓痛，無忌緊張及反跳痛腹脹腸鳴音減少膽囊炎體征第15頁，此課件共43頁哦臨床體征（SAP）上腹痛、全腹痛、腹膜刺激征、腸鳴音減弱、消失，移動性濁音，麻痹性腸梗阻時(shí)腹脹Grey-Turner征—兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色Cullen征—臍周皮膚青紫黃疸—阻塞性、肝細(xì)胞性抽搐—低鈣第16頁，此課件共43頁哦（局部）并發(fā)癥胰腺壞死感染—20-50%SAP，2W后出現(xiàn)。胰腺膿腫-SAP2-3W后出現(xiàn)-壞死激發(fā)感染胰腺囊腫(假性)SAP3-4W后出現(xiàn)第17頁，此課件共43頁哦

（全身）并發(fā)癥ARDS嚴(yán)重。ARF心衰、心律失常、心包積液消化道出血—上、下消化道胰性腦病敗血癥及真菌感染高血糖慢性胰腺炎DIC罕見第18頁，此課件共43頁哦實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)—WBC↑中性粒細(xì)胞核左移血淀粉酶-6-12h↑→24↑↑→48h↓→3—5d。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重尿淀粉酶-12-14h↑～持續(xù)1—2w血脂肪酶–24—72h↑持續(xù)7-10dCRP：72h﹥150mg預(yù)后不良↑第19頁，此課件共43頁哦實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化FBG﹥10mmol/l，預(yù)后不良Ca低鈣程度與病情嚴(yán)重程度平行，﹤1.5mmol/l，預(yù)后不良TG可能是原因或結(jié)果，后者急性期后可恢復(fù)正常。第20頁，此課件共43頁哦影像學(xué)檢查DR平片—1排除消化道穿孔、腸梗阻、腸麻痹。2胰腺炎間接征象—哨兵絆、結(jié)腸切割征。彩超—了解胰腺形態(tài)、胰腺周圍、膽囊、膽管，腸脹氣限制了用武之地。CT—診斷胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)，增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。第21頁，此課件共43頁哦CT分級A級—正常胰腺。B級---胰腺腫大。C級---B級+胰周炎癥。D級---C級+單區(qū)液體積聚。E級---多區(qū)液體積聚。第22頁，此課件共43頁哦診斷癥狀：上腹痛、惡心嘔吐等體征：腹部壓痛陽性，SAP相應(yīng)的體征。生化：血淀粉酶≧正常上限3倍影像學(xué)：提示有或無形態(tài)學(xué)改變排除其他急腹癥等其他疾病.第23頁，此課件共43頁哦

貌似胰腺炎（鑒別診斷）急性心肌梗塞消化道穿孔急性腸梗阻膽石癥、膽囊炎急性闌尾炎異位妊娠破裂脾破裂第24頁，此課件共43頁哦治療原則目前的治療理念是早期內(nèi)科綜合治療，控制和減輕SIRS對器官的損壞。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的個(gè)體化、綜合治療模式。根據(jù)病程分期選擇不同治療方案，多學(xué)科協(xié)同作戰(zhàn)。中醫(yī)、西醫(yī)結(jié)合，各揚(yáng)所長。第25頁，此課件共43頁哦治療對策監(jiān)護(hù)—目前尚無法預(yù)測哪些患者會發(fā)展為SAP,所有患者入院3天內(nèi)監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)SAP止痛—?jiǎng)⊥碦↑.HR↑.O2↑.并增加血栓形成危險(xiǎn)。國外：自行控制的硬膜外麻醉。國內(nèi)：推薦哌替啶，不推薦嗎啡、654-2等禁食—胰腺休息。MAP不需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。SAP先腸外營養(yǎng)后腸內(nèi)營養(yǎng)。目前趨向于早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)病程第3~4天可置入鼻空腸管，給予半量要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能耐受，逐漸增量值全能營養(yǎng)配方。第26頁，此課件共43頁哦治療對策液體復(fù)蘇治療最重要的是補(bǔ)液，快速補(bǔ)充足夠的液體是預(yù)防AP局部及全身并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。補(bǔ)液量＝基礎(chǔ)需要量(35ml/kg)+丟失量。每日3L~10L,使紅細(xì)胞壓積維持在30~35%，此時(shí)胰腺血流灌注最佳。主要是晶體液，適量膠體、維生素、微量元素。低分子右旋糖酐可用，可預(yù)防胰腺壞死。血糖﹥13.9mmol/L時(shí)，應(yīng)用胰島素控制血糖。第27頁，此課件共43頁哦治療對策胃腸減壓—MAP上腹脹痛明顯者、SAP。預(yù)防或抗感染：

1.防止感染—1.選擇性去污-口服或灌入不吸收抗生素。2.靜脈抗生素。3.腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.抗生素應(yīng)用—MAP、非膽源性胰腺炎無指征：膽源性胰腺炎、SAP。

3.抗感染三原則：覆蓋革蘭陰性菌厭氧菌、脂溶性強(qiáng)、能透過血-胰屏障。推薦左氧氟沙星+甲硝唑、胰腺壞死－泰能。7～14d，特殊情況下可延長，同時(shí)關(guān)注真菌感染。第28頁，此課件共43頁哦治療對策

抑制胰腺外分泌1.抑酸—抑制胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。2.生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以減輕胰腺組織充血，水腫、壞死的程度，同時(shí)減少胰腺腺泡細(xì)胞淀粉酶向腹腔的分泌。主張?jiān)赟AP治療中應(yīng)用奧曲肽等制劑。二是抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑在臨床上有一定作用，但目前尚無循證依據(jù)的資料表明它對病情緩解高于對照組。第29頁，此課件共43頁哦生長抑素及類似物用法生長抑素針：0.75mg/支0.25mgiv(彈丸沖擊）→0.25mg/h3～7天。奧曲肽針：100ug/支100ugiv→25~50ug/h3~7天。評價(jià)：國內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為有效。英國指南和一部分專家認(rèn)為，無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第30頁，此課件共43頁哦治療對策

抑制胰酶活性對胰蛋白酶，緩激肽、纖維蛋白溶解酶、磷脂酶A2等多種酶具有抑制作用。并可抑制氧自由基，松弛Oddis括約肌，臨床試驗(yàn)證實(shí)：加貝酯可有效減輕癥狀，減少器官衰竭發(fā)生率，降低死亡率。臨床療效有待證實(shí)。加貝酯、抑肽酶。如用要早期、足量。第31頁，此課件共43頁哦治療對策改善微循環(huán)前列腺素E1制劑---抑制胰腺分泌、增加胰腺血流量和細(xì)胞保護(hù)作用。丹參制劑—調(diào)節(jié)脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的代謝、減少血栓素產(chǎn)生和擴(kuò)張胰腺微血管，改改善胰腺血供，減輕胰腺損傷。第32頁，此課件共43頁哦治療對策鈣通道阻滯劑可擴(kuò)張血管，改善胰腺血供，防止胰腺腺泡鈣超載，保護(hù)細(xì)胞。有研究證實(shí)：鈣通道阻滯劑可阻止MAP→SAP,限制胰腺壞死，改善AP預(yù)后，且可緩解膽道及胰腺引起的疼痛。硝苯地平、維拉帕米。第33頁，此課件共43頁哦治療對策預(yù)防和治療腸道衰竭：腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP呈正相關(guān)。腸屏障功能包括機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障，因動力紊亂、上皮細(xì)胞過度凋亡、腸道菌群失調(diào)、生長因子缺乏，致腸道屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。細(xì)菌及內(nèi)毒素移位之血循環(huán)以及腸道缺血再灌注損傷，細(xì)胞因子及其他介質(zhì)釋放，造成多臟器損傷，最后發(fā)展至多器官功能衰竭，腸道衰竭被稱為SAP發(fā)生的“發(fā)動機(jī)?！笨刂颇c道衰竭的發(fā)生對阻止疾病的發(fā)展，改善SAP的預(yù)后，至關(guān)重要。1選擇不吸收抗生素2微生態(tài)制劑調(diào)理腸道菌群。雙歧桿菌、枯草芽孢桿菌等。3靜脈應(yīng)用谷氨酰胺－營養(yǎng)腸黏膜細(xì)胞，可維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)免疫功能，4盡量早期腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)飲食。第34頁，此課件共43頁哦治療對策ERCP+EST+NBD（鼻膽管引流術(shù)）上世紀(jì)胰腺炎是ERCP的禁忌癥，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)則更是大忌。目前觀點(diǎn)有了更本轉(zhuǎn)變，對膽源性胰腺炎（膽管炎、黃疸、膽管擴(kuò)張），有條件的單位，應(yīng)積極通過內(nèi)鏡干預(yù)，以提高救治成功率，并防止再發(fā)。解除膽道梗阻，引流胰膽液。第35頁，此課件共43頁哦治療對策腹腔灌洗—可清除腹腔內(nèi)胰酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)毒素、細(xì)菌、炎癥因子等，減少進(jìn)入血循環(huán)對全身臟器損壞。死亡率？血液濾過—連續(xù)血液濾過是通過一定孔徑的濾膜，選擇性地清除血漿中小于濾膜孔徑分子的治療方法?？汕宄傺准?xì)胞因子、抗炎細(xì)胞因子，下調(diào)SIRS.時(shí)機(jī)越早越好！第36頁，此課件共43頁哦開放飲食？腹痛減輕或消失腹脹減輕或消失腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食第37頁，此課件共43頁哦治療對策外科干預(yù)？！1.胰腺壞死感染—積極治療壞死灶無好轉(zhuǎn)+高熱+WBC↑,CT引導(dǎo)壞死區(qū)穿刺細(xì)菌培養(yǎng)陽性。2.胰腺膿腫—引流或經(jīng)皮穿刺引流3.早發(fā)SAP—72h內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭、呼衰、凝血功能障礙、敗血癥、腹腔間隔室綜合征（腹腔高壓+器官功能障礙）、假性囊腫、診斷未明確，疑有臟器穿孔或腸壞死者。第38頁，此課件共43頁哦治療對策外科干預(yù)？！4.急性膽源性胰腺炎（ABP）伴有膽管梗阻、重癥膽管炎，且無內(nèi)鏡治療條件或內(nèi)經(jīng)治療失敗者—早期手術(shù)解除梗阻。5.非膽源性SAB經(jīng)內(nèi)科治療72小時(shí)病情繼續(xù)進(jìn)展，且胰腺壞死、滲出廣泛，腹腔高壓嚴(yán)