腹外疝的治療進(jìn)展

腹外疝的治療進(jìn)展

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

疝和腹壁疾病治療研究中心

陳杰

一.解剖學(xué)進(jìn)展1、腹股溝區(qū)的解剖學(xué)進(jìn)展(1)腹股溝區(qū)沒(méi)有橫紋肌纖維的支持。(2)腹股溝區(qū)的腹外斜肌無(wú)外科價(jià)值。(3)精索或圓韌帶和股血管通過(guò)該區(qū)使之成為腹壁的薄弱區(qū)。(4)腹橫筋膜在承受腹內(nèi)壓時(shí)是完整緊密的。(5)恥骨肌孔是深層的薄弱區(qū)，該區(qū)僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力。(6)聯(lián)合肌腱僅存在5%的正常人群中。2、恥骨肌孔〔MPO〕:恥骨肌孔是一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨枝的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個(gè)區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)〔精索或圓韌帶穿過(guò)〕和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝；下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過(guò)，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致位于股血管周圍各個(gè)位置的股疝。恥骨肌孔的位置及構(gòu)成如右圖：3、髂恥束及其疝修補(bǔ)中的價(jià)值：髂恥束為一結(jié)締組織纖維束，垂直直徑0.5-1cm，內(nèi)側(cè)附著于恥骨上支，外側(cè)終止于髂恥弓并覆蓋髂腰肌，其間有股管、股血管和股神經(jīng)穿過(guò)髂恥管，構(gòu)成了股鞘的上界并對(duì)其起加強(qiáng)作用，而且對(duì)下方股管口內(nèi)的組織起支撐作用，髂恥束是腹橫肌的一局部。髂恥束位于腹股溝韌帶的深面，與腹股溝韌帶關(guān)系密切但可分開(kāi)，它可是一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的帶，也可含很少的纖維，但其強(qiáng)度足以承受疝修補(bǔ)時(shí)的縫線拉力。二.無(wú)張力疝修補(bǔ)材料的進(jìn)展植入人體的理想生物材料的八點(diǎn)要求：①在組織液中不引起物理變化，②無(wú)化學(xué)活性，③不存在炎癥和異物反響，④無(wú)致癌性，⑤不產(chǎn)生過(guò)敏或致高敏，⑥能耐受機(jī)械扭曲，⑦能被隨意剪裁，⑧可消毒。曾作為疝修補(bǔ)材料被應(yīng)用的有：金屬材料細(xì)銀絲、鉭紗網(wǎng)、不銹鋼絲、鈷鉻合金等非金屬材料福蒂森網(wǎng)(經(jīng)拉伸和皂化的醋酯長(zhǎng)絲)、聚乙烯紗布、尼龍、硅膠、矽狀網(wǎng)、鐵氟龍、碳纖維、聚四氟乙烯等生物材料鼠、牛、鹿、鯨等動(dòng)物的肌腱病人自身的筋膜、皮膚等

常用的有3種、后兩種較能經(jīng)受住考驗(yàn)并被廣泛應(yīng)用：聚酯補(bǔ)片(又稱滌綸補(bǔ)片，PolyesterMesh,Dacron,Mersilene)，聚丙烯補(bǔ)片〔polypropyleneMesh,Marlex,PP〕膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片〔ExpandedPolytetrafluoroethy-lenepatch,e-PTFE〕。可吸收補(bǔ)片有二種1.聚羥基乙酸Polyglycolicacid2.聚乳酸羥基乙酸Poliglatin910用于戰(zhàn)傷，感染傷口，肝，脾，腎破裂修補(bǔ)等．目前國(guó)內(nèi)上市的補(bǔ)片10家公司二十余種美國(guó)巴德公司(單絲聚丙烯)美國(guó)強(qiáng)生公司(雙絲聚丙烯)德國(guó)貝朗公司(單絲聚丙烯)美國(guó)外科公司(多絲聚丙烯)美國(guó)戈?duì)柟?e-PTFE)通用公司〔法國(guó)編幟和非編織聚丙烯〕意大利赫美公司美國(guó)愛(ài)瑞公司法國(guó)軟組織補(bǔ)片和國(guó)產(chǎn)補(bǔ)片巴德網(wǎng)塞SmallCircle8cmx8cm(Code0010103)LargeCircle12cmx12cm(Code0010104)SmallOval8cmx12cm(Code0010101)LargeOval14cmx18cm(Code0010102)MediumOval11cmx14cm(Code0010105)巴德Kugel巴德Modified-Kugel巴德C-KugelBardConposix巴德防精索粘連補(bǔ)片強(qiáng)生PHS3DP貝朗自主成型補(bǔ)片美外疝塞戈?duì)朎-TPFE軟組織補(bǔ)片戈?duì)柨商娲鼓さ姆勒尺B補(bǔ)片巴德單絲聚丙烯強(qiáng)生雙絲聚丙烯貝朗單絲聚丙烯美外多絲聚丙烯戈?duì)柵蚧鬯姆蚁┤?腹股溝疝的分型Gilbert分級(jí)〔1988〕1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁完整；2型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口介于一指和二指之間，腹橫筋膜和腹股溝管后壁欠完整；3型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整；或疝囊進(jìn)入陰囊；4型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整；5型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口小于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整．RutkowandRobbins6型：馬鞍疝〔同時(shí)合并直疝和斜疝〕7型：股疝Negus分類法１型：斜疝，小的２型：斜疝，內(nèi)環(huán)口大，疝囊不進(jìn)入陰囊，腹橫筋膜和腹股溝管后壁完整；３型：A.直疝B.斜疝C.股疝４型：復(fù)發(fā)疝A.直疝B.斜疝C.股疝D(zhuǎn).A.B和C復(fù)合疝Stoppa加上全身惡化因素國(guó)內(nèi)疝學(xué)組分型〔2003〕Ⅰ型：疝環(huán)缺損小于1.5cm〔約一指尖〕，疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑1.5-3.0cm〔約兩指尖〕，疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整；Ⅲ型：疝環(huán)缺損超過(guò)3.0cm〔大于兩指〕，疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄且無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；Ⅳ型：復(fù)發(fā)疝。四.無(wú)張力疝修補(bǔ)的類型和評(píng)價(jià)腹腔鏡疝修補(bǔ)常用的有三種：

1.經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法(TAPP)

2.腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)法(IPOM)

3.完全腹膜外修補(bǔ)法(EXTRA)內(nèi)置彈力記憶環(huán)的腹膜前修補(bǔ)法〔Kugel〕該方法是將補(bǔ)片橋接于腹內(nèi)斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間，加強(qiáng)腹股溝后壁，精索經(jīng)補(bǔ)片打孔穿出自補(bǔ)片前方經(jīng)過(guò)，補(bǔ)片應(yīng)縫合固定，內(nèi)下側(cè)縫至恥骨結(jié)節(jié)處，應(yīng)超過(guò)并覆蓋恥骨結(jié)節(jié)，內(nèi)上緣縫至聯(lián)合腱、腹直肌鞘外緣或腹外斜肌腱反面，外側(cè)與腹股溝韌帶和髂恥束縫合。網(wǎng)塞充填修補(bǔ)法(meshplug)

1994年Shulman和Lichtenstein基于局部腹股溝疝疝環(huán)較小，后壁完好的特點(diǎn)，采用聚丙烯網(wǎng)片卷成塞子修補(bǔ)缺損，塞子邊緣與四周用不吸收縫線固定2-5針。他們主張網(wǎng)塞充填法適用于以下類型的疝修補(bǔ)：①直徑小于3.5cm的復(fù)發(fā)性腹股溝直疝和斜疝；②初發(fā)或復(fù)發(fā)的股疝。

疝環(huán)充填式無(wú)縫合修補(bǔ)法(Gilbert,meshplug&patch)

疝環(huán)充填式該種補(bǔ)片早期報(bào)告可用于各型腹股溝疝、股疝和臍疝根據(jù)疝環(huán)的大小剪去內(nèi)層花瓣或使用多個(gè)疝塞目前大多數(shù)學(xué)者主張根據(jù)腹壁疝的不同類型選擇不同的補(bǔ)片和無(wú)張力疝修補(bǔ)方式該類補(bǔ)片目前國(guó)內(nèi)有三種：美國(guó)巴德公司的疝塞美國(guó)外科公司的疝塞德國(guó)貝朗公司的自主成型補(bǔ)片〔小號(hào)〕PHS產(chǎn)品有兩種：強(qiáng)生的PHS貝朗自主成型大補(bǔ)片該種補(bǔ)片的適應(yīng)癥各型腹股溝直疝疝環(huán)較大的腹股溝斜疝〔3厘米＋)馬鞍疝股疝臍疝切口疝的無(wú)張力疝修補(bǔ)類