第一章居民健康檔案的建立與管理課件

基層公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)第一章居民健康檔案的建立與管理2.熟悉3.了解1.掌握居民健康檔案的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)要求、建立和使用方式、健康檔案表單填寫(xiě)以及健康檔案管理工作流程。居民健康檔案建立的工作模式、服務(wù)流程和考核指標(biāo)。居民健康檔案基本內(nèi)涵、目的、意義、健康檔案的信息化管理與應(yīng)用。學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)居民健康檔案管理基本知識(shí)（一）概念

健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄。（二）組成

居民健康檔案一般由個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案三個(gè)部分組成。社區(qū)健康檔案家庭健康檔案?jìng)€(gè)人健康檔案?jìng)€(gè)人社區(qū)家庭（三）基本內(nèi)容

個(gè)人健康檔案是指在自然人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。

1.個(gè)人健康檔案主要內(nèi)容以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題記錄：通常包括病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述等。以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄：通常包括預(yù)防接種、周期性健康檢查、病人健康教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等。

家庭健康檔案是指以家庭為單位，記錄其與家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的文件材料。家庭健康檔案是居民健康檔案的重要組成部分。

2.家庭健康檔案（三）基本內(nèi)容家庭健康檔案的主要內(nèi)容：

家庭基本資料

家庭評(píng)估資料

家系圖

家庭主要問(wèn)題目錄及其描述

家庭衛(wèi)生保健

家庭成員健康資料一、評(píng)估資料內(nèi)容評(píng)估項(xiàng)目

評(píng)估具體內(nèi)容

家庭一般資料家庭結(jié)構(gòu)和家庭地址

家庭成員職業(yè)

家庭成員健康狀況

家庭健康管理狀況

家庭成員生活習(xí)慣

家庭經(jīng)濟(jì)

住宅環(huán)境

社區(qū)環(huán)境

家庭文化背景、宗教信仰、社會(huì)階層一、評(píng)估資料內(nèi)容評(píng)估項(xiàng)目

評(píng)估具體內(nèi)容

家庭中患病成員的狀況疾病的種類和日常生活受影響的程度

愈后狀況的推測(cè)

日常生活能力

家庭角色履行情況

疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

疾病的種類和日常生活受影響的程度

愈后狀況的推測(cè)

日常生活能力

家庭角色履行情況

疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)家庭發(fā)展階段與家庭發(fā)展任務(wù)

家庭目前的發(fā)展階段、目前的發(fā)展任務(wù)

家庭履行發(fā)展任務(wù)的情況

一、評(píng)估資料內(nèi)容評(píng)估項(xiàng)目

評(píng)估具體內(nèi)容

家庭結(jié)構(gòu)

家庭成員間的關(guān)系

溝通與交流

原有角色和變化后角色

家庭權(quán)力分配

家庭與社會(huì)的交流

價(jià)值觀與信仰家庭功能家庭成員間的情感

培養(yǎng)子女社會(huì)化的情況

家庭的自我保健行動(dòng)一、評(píng)估資料內(nèi)容評(píng)估項(xiàng)目

評(píng)估具體內(nèi)容

家庭與社會(huì)的關(guān)系家庭與親屬、社區(qū)和社會(huì)的關(guān)系家庭利用社會(huì)資源的能力

家庭應(yīng)對(duì)和處理問(wèn)題及危機(jī)的能力與方法；家庭的適應(yīng)能力和解決問(wèn)題的能力家庭成員對(duì)健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)

經(jīng)濟(jì)影響

對(duì)家庭成員健康狀況的影響

生活調(diào)整

應(yīng)對(duì)健康問(wèn)題的方式

家庭戰(zhàn)勝疾病的決心

家庭成員間情緒上的變化

思考一下

在進(jìn)行家庭健康評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意的是A.家庭成員的狀況不是一成不變的B.—旦制訂計(jì)劃，就不必要再收集資料，直至計(jì)劃完成C.相信自己的經(jīng)驗(yàn)感受，直接做出判斷D.親自收集資料，不能輕信其他醫(yī)務(wù)工作者所收集的資料解析：A、家庭健康評(píng)估應(yīng)注意:認(rèn)識(shí)家庭多樣性，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);避免主觀判斷;家庭成員狀況非一成不變，要不斷收集資料;充分利用其他醫(yī)務(wù)工作者所收集的資料。二、評(píng)估工具家系圖家庭圈家庭社會(huì)關(guān)系圖家庭功能評(píng)估表1243二、評(píng)估工具

又稱家庭結(jié)構(gòu)圖，是以家譜的形式展示家庭結(jié)構(gòu)和關(guān)系、家庭人口學(xué)信息、家庭生活事件、健康問(wèn)題等家庭信息。它以符號(hào)和結(jié)構(gòu)的形式，直觀、簡(jiǎn)單的表達(dá)家庭的結(jié)構(gòu)、成員間的關(guān)系及家庭成員的健康狀況。家系圖二、評(píng)估工具家系圖二、評(píng)估工具家系圖二、評(píng)估工具家系圖二、評(píng)估工具家系圖二、評(píng)估工具家系圖思考一下關(guān)于家系圖，說(shuō)法正確的是A.夫妻雙方的家庭不必都包含在內(nèi)B.一般由兩代人組成C.從上到下，輩分升高D.每個(gè)成員的符號(hào)旁邊，可按需要加注年齡及結(jié)婚、離婚、死亡、退休等生活事件解析：D、家系圖的構(gòu)畫(huà)一般包括三代人或以上，由上到下輩分降低，從左到右年齡減少，并包括夫妻雙方的家庭在內(nèi)。每個(gè)成員的符號(hào)旁可按需加注年齡、結(jié)婚、離婚、死亡、退休等生活事件二、評(píng)估工具

是由某一家庭成員自己畫(huà)的關(guān)于家庭結(jié)構(gòu)與家庭關(guān)系的圖，主要反映一個(gè)家庭成員對(duì)家庭關(guān)系的感性認(rèn)識(shí)、情感傾向、家庭成員間關(guān)系的親疏程度等。家庭圈二、評(píng)估工具家庭圈二、評(píng)估工具家庭圈家庭親密度標(biāo)記符號(hào)二、評(píng)估工具家庭圈二、評(píng)估工具請(qǐng)分析一下？二、評(píng)估工具

家庭社會(huì)關(guān)系標(biāo)志是組成家庭結(jié)構(gòu)圖和社會(huì)支持圖的基本單位，是表示家庭各成員間的關(guān)系和關(guān)系的程度、健康狀況、社會(huì)問(wèn)題的標(biāo)志。家庭社會(huì)關(guān)系圖二、評(píng)估工具家庭社會(huì)關(guān)系圖社會(huì)支持度二、評(píng)估工具

又稱為家庭關(guān)懷度指數(shù)，是個(gè)別家庭成員對(duì)家庭功能主觀滿意度的反映。APGAR家庭功能評(píng)估表最常使用家庭功能評(píng)估表二、評(píng)估工具家庭功能評(píng)估表APGAR家庭功能評(píng)估思考一下APGAR家庭功能評(píng)估表，是用來(lái)檢測(cè)家庭功能的問(wèn)卷，包含五個(gè)方面，下列哪個(gè)方面不屬于該表A.親密度B.情感度C.成熟度D.保護(hù)度解析：D、APGAR家庭功能評(píng)估表包括適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度和親密度五個(gè)方面，而不包括保護(hù)度。（三）基本內(nèi)容

社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)資源、社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、社區(qū)居民健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展情況等的文件資料。

3.社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案的主要內(nèi)容：

社區(qū)基本資料

社區(qū)健康資料

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

社區(qū)衛(wèi)生資源為居民提供科學(xué)規(guī)范的健康管理和健康監(jiān)測(cè)為實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化提供保障為社區(qū)診斷和解決居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)為全科醫(yī)學(xué)教育和科研提供信息資料為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)的評(píng)價(jià)提供依據(jù)

（四）建檔的意義（五）建檔的基本原則1234政策引導(dǎo)、居民自愿突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)規(guī)范建檔、有效使用資源整合、信息共享基本原則第二節(jié)居民健康檔案管理基本技能

集中建檔模式

適用對(duì)象：對(duì)轄區(qū)居民的首次普及建檔

基本形式：拉網(wǎng)式入戶調(diào)查或在較集中的時(shí)間內(nèi)在社區(qū)居民聚

集點(diǎn)集中建檔

主要流程：預(yù)備會(huì)議——宣傳發(fā)動(dòng)——組建團(tuán)隊(duì)——建檔培訓(xùn)

——調(diào)查準(zhǔn)備——調(diào)查及建檔（一）健康檔案建立的工作模式

獨(dú)立建檔模式

適用范圍：對(duì)集中建檔過(guò)程中遺漏的居民的補(bǔ)充建檔，

是對(duì)集中建檔的一個(gè)補(bǔ)充

基本形式：有針對(duì)性的入戶調(diào)查

主要流程：查漏——補(bǔ)缺（一）健康檔案建立的工作模式

分散建檔模式

適用范圍：也是對(duì)集中建檔模式的補(bǔ)充模式

基本形式：社區(qū)會(huì)議、社區(qū)活動(dòng)（健康教育講座、義診宣傳等）、

全科診室診治

主要流程：發(fā)動(dòng)宣傳、積極參與——抓住機(jī)會(huì)、補(bǔ)充建檔（一）健康檔案建立的工作模式歸類建檔模式

適用范圍：0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和

嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群基本形式：集中建檔、獨(dú)立建檔、分散建檔基礎(chǔ)上的建檔模式主要流程：調(diào)查活動(dòng)——?dú)w類建檔（一）健康檔案建立的工作模式病員建檔模式

適用范圍：常規(guī)就診居民

基本形式：就診、咨詢、體檢

主要流程：就診、咨詢、體檢——電腦查詢——建檔（一）健康檔案建立的工作模式（二）健康檔案的管理

質(zhì)量管理的基本步驟如下：組建質(zhì)量查小組

選擇熟悉建檔流程和檔案表格、具有較高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員組成質(zhì)量審查小組，專門(mén)負(fù)責(zé)建檔工作的質(zhì)量控制。明確質(zhì)控職責(zé)任務(wù)健康檔案管理的第一步是建檔，第二步就是要進(jìn)行必要的質(zhì)量控制。

1、健康檔案質(zhì)量的控制

將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。

有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。

2、居民健康檔案的存放

醫(yī)務(wù)人員在為居民建立健康檔案的同時(shí)，需要為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放健康檔案信息卡。信息卡的作用主要是便于居民下一次接受服務(wù)時(shí)調(diào)用健康檔案及更新檔案信息。居民健康檔案信息卡一般在首次建檔時(shí)發(fā)放。

3、發(fā)放居民健康檔案信息卡對(duì)社區(qū)居民健康檔案的及時(shí)更新，是保證健康檔案完整性的前提，也是對(duì)居民健康管理與監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)。對(duì)居民健康檔案的維護(hù)更新可以從多方面入手。

4、居民健康檔案的維護(hù)更新

一般復(fù)診者重點(diǎn)管理人群

常規(guī)年檢者隨著信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展，大量電子病案開(kāi)始在健康檔案管理中得到運(yùn)用。目前，我國(guó)大部分地區(qū)的居民健康檔案已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了信息化管理。信息化管理的內(nèi)容：初級(jí)管理中級(jí)管理高級(jí)管理

5、健康檔案的信息化管理

（1）專人管理（2）制度管理檔案借閱管理；檔案歸檔管理；檔案信息化管理（3）開(kāi)展文書(shū)立卷“當(dāng)年清”工作

對(duì)年度形成的各類有價(jià)值保存的文件材料全部整理歸檔。

6、檔案管理第三節(jié)城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)規(guī)范

轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。（一）服務(wù)對(duì)象（二）服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

個(gè)人基本信息

健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

1、居民健康檔案的內(nèi)容1.健康檔案的建立方式常規(guī)方式多元化方式2.電子健康檔案的建立2、居民健康檔案的建立1.復(fù)診2.入戶服務(wù)3.轉(zhuǎn)診、會(huì)診4.其他情況

3、居民健康檔案的使用1.居民健康檔案的終止居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等。2.居民健康檔案的保存紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。

4、居民健康檔案的終止和保存1.確定建檔對(duì)象圖1-1健康檔案建檔對(duì)象確定流程圖（三）服務(wù)流程2.居民健康檔案管理流程圖1-2居民健康檔案管理流程圖（四）服務(wù)要求1、級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生計(jì)

生行政部門(mén)的職責(zé)2、健康檔案的信息保護(hù)3、健康檔案的信息更新4、健康檔案的編碼5、健康檔案的相關(guān)記錄內(nèi)容6、健康檔案的保管7、中醫(yī)藥方法的應(yīng)用8、電子健康檔案的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范9、其他要求（五）工作指標(biāo)1.健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％2.電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％3.健康檔案使用率=檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100％（六）居民健康檔案建檔相關(guān)表格及填表說(shuō)明1.居民健康檔案表單目錄2.居民健康檔案封面3.個(gè)人基本信息表4.健康體檢表5.接診記錄表6.會(huì)診記錄表7.雙向轉(zhuǎn)診單8.居民健康檔案信息卡9.居民健康檔案填表基本要求復(fù)習(xí)題1．居民健康檔案建立的對(duì)象是（）。A.轄區(qū)所有人員B.轄區(qū)部分人員C.轄區(qū)內(nèi)居民D.轄區(qū)內(nèi)居住半年以上的戶籍居民E.轄區(qū)內(nèi)居住半年以上的戶籍居民及非戶籍居民2025/2/23522．個(gè)人健康檔案的基本內(nèi)容不包括（）。A.健康問(wèn)題目