冠心病合理用藥指南

冠心病合理用藥指南1.1定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾病，簡(jiǎn)稱冠心病，歸屬為缺血性心臟病，是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型。1.2解剖及病理生理機(jī)制冠狀動(dòng)脈分為左、右兩支，分別位于主動(dòng)脈竇的左、右開(kāi)口。左冠狀動(dòng)脈主干長(zhǎng)1～3cm，左主干下緣分出前降支和回旋支。前降支供血給左心室前壁中下部、室間隔前2/3以及二尖瓣前乳頭肌和左心房，回旋支供血給左心房、左心室前壁上部、左心室外側(cè)壁及心臟隔面的全部或左半部和二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、室間隔后1/3和隔面的右側(cè)或全部。在相鄰的各主要冠狀動(dòng)脈之間可能存在交通支。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可同時(shí)或分別累及各主要的冠狀動(dòng)脈，病變的狹窄程度、部位決定了缺血癥狀和預(yù)后。管腔狹窄＜50%時(shí)，心肌供血一般不受影響；管腔狹窄50%～70%時(shí)，靜息時(shí)心肌供血不受影響，而在運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速或激動(dòng)時(shí)，心臟耗氧量增加，可引起心肌暫時(shí)性供血不足，引發(fā)慢性穩(wěn)定型心絞痛（chronicstableangina，CSA）；當(dāng)粥樣斑塊破裂出血，形成血栓堵塞血管時(shí)可引發(fā)急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈微血管病變?cè)谛募∪毖械牡匚皇艿街匾暋?013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）將其列為穩(wěn)定性冠心病的基本機(jī)制之一。冠狀動(dòng)脈微血管病變被認(rèn)為是潛在的心肌缺血治療靶點(diǎn)。1.3臨床分型1979年WHO根據(jù)病變部位、范圍和程度將冠心病分為5型：（1）隱匿型或無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但在靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷心電圖下顯示心肌缺血改變，或放射性核素心肌顯像提示心肌灌注不足，無(wú)組織形態(tài)改變。（2）心絞痛：發(fā)作性胸骨后疼痛，由一過(guò)性心肌供血不足引起。（3）心肌梗死：缺血癥狀嚴(yán)重，為冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血壞死。（4）缺血性心肌病：長(zhǎng)期慢性心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常。（5）猝死：突發(fā)心搏驟停引起的死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起的嚴(yán)重心律失常所致。1.4流行病學(xué)該病多發(fā)于中老年人群，男性多于女性，以腦力勞動(dòng)者居多，是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家的流行病，已成為歐美國(guó)家最多見(jiàn)的病種，近10余年該病發(fā)病率在我國(guó)也呈明顯升高趨勢(shì)。冠心病發(fā)病率一般以心肌梗死發(fā)病率為代表，有明顯的地區(qū)和性別差異。1.4.1國(guó)際冠心病流行情況據(jù)Chambless等報(bào)道，WHOMONICA1985－1990年29個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)在5725762名35～64歲人群中共登記79669件AMI或可能的冠狀動(dòng)脈事件及各監(jiān)測(cè)點(diǎn)年齡調(diào)整的冠狀動(dòng)脈事件率，結(jié)果顯示，29個(gè)MONICA監(jiān)測(cè)點(diǎn)在不同國(guó)家人群間存在差異，即使在同一國(guó)家（如法國(guó)和英國(guó)）不同人群的死亡率也存在差異。29個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)人群中均顯示男性冠心病死亡率高于女性3～5倍，男性死亡率最高的地區(qū)仍為芬蘭北加里勒亞（395/10萬(wàn)）和英國(guó)格拉斯科（385/10萬(wàn)），最低為中國(guó)北京（45/10萬(wàn)）；女性除英國(guó)格拉斯科為最高（127/10萬(wàn)）外，其他多數(shù)為（30～60）/10萬(wàn)，中國(guó)女性為26/10萬(wàn)，西班牙加泰隆尼亞最低，為15/10萬(wàn)。在美國(guó)因心血管疾病致死者72%多發(fā)生于65歲以上，其中主要為冠心病。1.4.2我國(guó)冠心病流行情況根據(jù)最新發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》顯示，我國(guó)心血管疾病流行趨勢(shì)明顯，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病人數(shù)增加?？傮w上看，我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段。目前心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國(guó)居民的首位死因。無(wú)論城市或農(nóng)村、男性或女性，AMI死亡率均隨年齡的增加而增加，40歲開(kāi)始顯著上升，其遞增趨勢(shì)近似于指數(shù)關(guān)系?！?008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告》顯示：城市地區(qū)缺血性心臟病的患病率為15.9‰，農(nóng)村地區(qū)為4.8‰，城鄉(xiāng)合計(jì)為7.7‰。根據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)推算，2008年中國(guó)大陸地區(qū)有1031.59萬(wàn)人患缺血性心臟病。2002－2013年冠心病死亡率調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)冠心病死亡率總體呈上升趨勢(shì)?！吨袊?guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2014》顯示，2013年我國(guó)城市居民冠心病死亡率約為100.86/10萬(wàn)，農(nóng)村居民為98.68/10萬(wàn)，與2012年（分別為93.17/10萬(wàn)，68.62/10萬(wàn)）相比明顯提高。城市冠心病死亡率高于農(nóng)村，但二者之間的差距正在明顯縮小，男性高于女性。AMI死亡率呈上升趨勢(shì)。ChinaPEACE研究對(duì)2001－2011年13815例ST段抬高型心肌梗死患者的分析數(shù)據(jù)顯示：AMI住院率呈逐年上升趨勢(shì)，入院24小時(shí)內(nèi)阿司匹林和氯吡格雷的使用顯著增加，雖然直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的使用不斷增多，但由于接受溶栓治療的患者比例降低，因而總的接受再灌注治療患者比例并未提高。β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用不足，院內(nèi)病死率無(wú)顯著降低。1.5危險(xiǎn)因素及預(yù)防影響冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素自幼年開(kāi)始，在不同的年齡組，各種危險(xiǎn)因素對(duì)機(jī)體所發(fā)揮的作用可能不同。自20世紀(jì)50年代開(kāi)始，以美國(guó)Framingham研究為代表的流行病學(xué)研究已經(jīng)確認(rèn)了一系列冠心病的危險(xiǎn)因素，包括年齡、吸煙、血壓和血清總膽固醇（TC）增高等，此后稱之為“傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素”。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素又有了新的認(rèn)識(shí)，除解釋了一些傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素不能完全解釋的冠心病發(fā)病機(jī)制問(wèn)題外，還被用于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。血脂有關(guān)成分、代謝相關(guān)因子、炎癥相關(guān)因子、基因多態(tài)性和心理因素等被稱為“新危險(xiǎn)因素”。冠心病的主要危險(xiǎn)因素如下：（1）高血壓：無(wú)論收縮壓還是舒張壓的升高均會(huì)增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。無(wú)論單因素分析還是多因素分析均顯示，收縮壓和舒張壓均與冠心病發(fā)病率顯著相關(guān)，而且隨著血壓升高，冠心病的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)。即使血壓處于正常高值（120～139/80～89mmHg），其危險(xiǎn)性也高于完全正常的人群（＜80mmHg）。胡大一教授主持的一項(xiàng)中國(guó)人群的研究證實(shí)，在＞60歲人群中，收縮壓與不良心血管事件及心血管死亡率具有更加密切的聯(lián)系。（2）血脂異常：高膽固醇（TC）血癥、高甘油三酯（TG）血癥與冠心病的發(fā)病均存在關(guān)聯(lián)。膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化的重要組成物質(zhì)，已經(jīng)被大量的人群研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。Framingham研究證實(shí)血膽固醇水平為5.20～5.72mmol/L時(shí)，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定，超過(guò)此限度，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將隨膽固醇水平的升高而增加。血膽固醇分為不同組分，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與心血管疾病發(fā)生呈正相關(guān)，而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）則與心血管疾病發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。PROCAM研究證實(shí)了TC與HDL-C的比值在預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中具有重要意義。近年有學(xué)者提出高TG是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Stockholm等研究發(fā)現(xiàn)冠心病和TG的線性關(guān)系。但2014年英國(guó)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（JBS）心血管疾病預(yù)防指南指出，當(dāng)將TC、HDL-C兩種因素納入綜合分析時(shí)，高TG血癥并不能增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）糖尿?。禾悄虿∈枪谛牟“l(fā)病的高危因素。流行病學(xué)研究顯示糖尿病患者易發(fā)冠心病。Framingham研究顯示男性糖尿病患者冠心病發(fā)病率較非糖尿病患者高2倍，女性糖尿病患者冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則增加4倍。在糖尿病患者中，血糖水平的高低也與冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。1997年芝加哥開(kāi)展的大規(guī)模臨床調(diào)查顯示，糖負(fù)荷1小時(shí)后的血糖水平和冠心病、腦卒中及全因死亡呈顯著正相關(guān)。（4）肥胖和超重：肥胖在冠心病危險(xiǎn)因素中的作用是被逐步發(fā)現(xiàn)的。Framingham研究發(fā)現(xiàn)肥胖的OR僅為1.01，基本可以認(rèn)定為無(wú)直接關(guān)聯(lián)。但后續(xù)的多項(xiàng)前瞻性研究證明，超重可增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，向心性肥胖更是冠心病的高危因素。實(shí)際上心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加不僅限于與重度肥胖有關(guān)，在“正常體重”范圍上限時(shí)心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就開(kāi)始增加，隨著體重的增加，危險(xiǎn)逐步增大。（5）吸煙：吸煙作為冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一已經(jīng)達(dá)成基本共識(shí)。冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與每天吸煙量以及煙齡長(zhǎng)短有關(guān)。Framingham研究發(fā)現(xiàn)每天吸煙大于、等于、小于20支的人群，其冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別提高7.25倍、2.67倍、1.43倍，此外，吸煙者心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高出1.5～2.0倍。（6）不良飲食習(xí)慣：不良飲食習(xí)慣包括過(guò)量的熱量攝入導(dǎo)致的超重和肥胖，過(guò)多的膽固醇攝入引起血脂紊亂，過(guò)多的鹽攝入導(dǎo)致血壓不穩(wěn)等。（7）性別：冠心病發(fā)病存在性別差異。研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)白人和非白人的男性冠心病發(fā)病率均高于女性，F(xiàn)ramingham研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)女性冠心病發(fā)病率為非絕經(jīng)女性的2倍。（8）心理社會(huì)因素：心理社會(huì)因素包括環(huán)境應(yīng)激源和個(gè)性特征模式兩方面。暴露于應(yīng)激源可以指急性的一次應(yīng)激，也可以指高度緊張工作條件下的長(zhǎng)期慢性緊張。個(gè)人應(yīng)對(duì)環(huán)境緊張的行為反應(yīng)包括了抑郁等心理因素，還包括了不健康的生活方式，如吸煙、不合理的飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)等。研究認(rèn)為沮喪和敵意等情緒因素對(duì)冠心病發(fā)病率和死亡率的影響?yīng)毩⒂趥鹘y(tǒng)危險(xiǎn)因素之外。在實(shí)際臨床工作中，當(dāng)我們面對(duì)患者個(gè)體時(shí)，需從整體觀點(diǎn)出發(fā)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如其危險(xiǎn)因素可能包括了社會(huì)環(huán)境、工作狀況、個(gè)人情緒反應(yīng)以及生活方式等多個(gè)方面，全面改善這些危險(xiǎn)因素可能會(huì)提高治療效果。（9）遺傳因素：瑞典的一項(xiàng)針對(duì)2萬(wàn)對(duì)雙生子的長(zhǎng)期隨訪研究顯示，以年齡計(jì)算的冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)度在單卵雙生子中為雙卵雙生子的2倍，表明遺傳因素對(duì)冠心病有較強(qiáng)的影響。如家族性高脂血癥中載脂蛋白基因多態(tài)性對(duì)血脂水平的影響，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）基因多態(tài)性對(duì)支架術(shù)后再狹窄的反應(yīng)過(guò)程等，均可能對(duì)冠心病的發(fā)病及治療過(guò)程產(chǎn)生影響。2冠心病用藥分類2.1減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中一些藥物，如β受體阻滯劑，同時(shí)兼具兩方面作用。目前減輕癥狀及改善缺血的藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑（CCB）。2.1.1β受體阻滯劑根據(jù)β受體阻滯劑的作用特性不同將其分為3類：①選擇性β1受體阻滯劑，主要作用于β1受體，常用藥物為美托洛爾（倍他樂(lè)克）、比索洛爾（康忻）、阿替洛爾（氨酰心安）等；②非選擇性β1受體阻滯劑，作用于β1和β2受體，常用藥物為普萘洛爾（心得安），目前已較少應(yīng)用；③非選擇性β受體阻滯劑，可同時(shí)作用于β和α1受體，具有擴(kuò)張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。β受體阻滯劑能夠抑制心臟β1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發(fā)作，增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至55～60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可將心率降至50次/分。如無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前可用于治療心絞痛的β受體阻滯劑有多種，給予足夠劑量，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。為減少β2受體被阻滯后引發(fā)的不良反應(yīng)，更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾及阿替洛爾）。同時(shí)具有α1和β受體阻滯的非選擇性β受體阻滯劑藥物，在CSA的治療中也有效（如阿羅洛爾和拉貝洛爾）。伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。周圍動(dòng)脈?。╬eripheralarterialdisease，PAD）及嚴(yán)重抑郁是使用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹(jǐn)慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。無(wú)固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣（coronaryarteryspasm，CAS）造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時(shí)CCB應(yīng)為首選藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑，而不宜使用普萘洛爾（具有內(nèi)在擬交感活性）。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，由較小劑量開(kāi)始。2.1.2硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療CSA。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜心絞痛的慢性長(zhǎng)期治療。用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期（通常每日應(yīng)有6～8小時(shí)的間歇期），以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間宜停藥；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓，上述不良反應(yīng)以短效硝酸甘油更明顯。第1次含服硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物，因?yàn)橄跛狨ヮ愃幬锟山档托呐K前負(fù)荷，減少左室容量，進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者使用硝酸酯類藥物也因前負(fù)荷的降低而進(jìn)一步減少心搏出量，有發(fā)生暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。2.1.3CCB早期小規(guī)模臨床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等比較了β受體阻滯劑與CCB在緩解心絞痛或增加運(yùn)動(dòng)耐量方面的療效，但結(jié)果均缺乏一致性。比較兩藥療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯劑較CCB更有效，而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯劑和CCB相當(dāng)。二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB同樣有效，非二氫吡啶類CCB的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。CCB通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對(duì)變異性心絞痛或以CAS為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩種藥物不宜用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長(zhǎng)效CCB能減少心絞痛發(fā)作。ACTION研究結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片未能顯著降低一級(jí)療效終點(diǎn)（全因死亡、AMI、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn)）的相對(duì)危險(xiǎn)，但就一級(jí)療效終點(diǎn)中的多個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)而言，硝苯地平控釋片組的降低作用達(dá)到顯著差異或有降低趨勢(shì)；亞組分析顯示，在52%合并高血壓的冠心病患者中，一級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降13%。CAMELOT研究結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點(diǎn)事件（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、因心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新診斷的PAD）與安慰劑組比較相對(duì)危險(xiǎn)降低31%，差異具有顯著性。長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效CCB的安全性在ACTION研究以及大規(guī)模降壓研究——ALLHAT研究及ASCOT研究中均得到了證實(shí)。CCB常見(jiàn)不良反應(yīng)包括外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長(zhǎng)效CCB聯(lián)用較單藥更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類CCB地爾硫或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左心室功能不良患者應(yīng)避免兩藥聯(lián)用。2.1.4其他治療藥物（1）改善代謝性藥物：曲美他嗪通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。（2）尼可地爾：尼可地爾具有獨(dú)特的雙重藥理機(jī)制，既能特異性開(kāi)放冠狀動(dòng)脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類硝酸酯類作用，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。臨床試驗(yàn)證明，一次口服尼可地爾可延長(zhǎng)心絞痛患者運(yùn)動(dòng)至心絞痛發(fā)作和心電圖ST段下降至1mm的時(shí)間，且用藥劑量與延遲缺血的時(shí)間呈正相關(guān)，療效可維持6小時(shí)左右?？刂菩慕g痛發(fā)作的有效率達(dá)90%左右。常用劑量為5mg/d，分3次口服。2.1.5減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議（1）Ⅰ類：①使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B）；②使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)可以24小時(shí)對(duì)抗心肌缺血（證據(jù)水平A）；③當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用CCB（證據(jù)水平A）、長(zhǎng)效硝酸酯類藥物（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物；④當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物（證據(jù)水平B）；⑤合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效CCB作為初始治療藥物（證據(jù)水平B）。（2）Ⅱa類：當(dāng)使用長(zhǎng)效CCB單一治療或聯(lián)β受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效CCB換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應(yīng)注意避免發(fā)生耐藥性（證據(jù)水平C）。（3）Ⅱb類：可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療（證據(jù)水平B）。2.2預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物2.2.1阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）和血栓烷A2（TXA2）的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者如無(wú)用藥禁忌證均應(yīng)長(zhǎng)期服用。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontroltrial，RCT）證實(shí)了CSA患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg/d（常用劑量為100mg/d），其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。2.2.2氯吡格雷為P2Y12受體抑制劑，通過(guò)選擇性不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受體而阻斷ADP依賴激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，有效減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于冠狀動(dòng)脈支架置入后及阿司匹林禁忌患者。該藥起效快，頓服600mg后2～6小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，頓服300mg后6～24小時(shí)達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg，每日l(shuí)次口服。對(duì)無(wú)高危因素的穩(wěn)定型心絞痛及接受溶栓藥物治療的患者應(yīng)作為優(yōu)先選擇，包括擇期PCI患者，其中，國(guó)產(chǎn)氯吡格雷（如“泰嘉”）的使用劑量較靈活，臨床療效顯著，擁有中國(guó)人群的使用經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)，對(duì)無(wú)高危因素的CSA及接受溶栓藥物的患者可作為優(yōu)先選擇，包括擇期PCI患者。2.2.3替格瑞洛為新型P2Y12受體抑制劑，該藥不需經(jīng)肝臟代謝，直接作用于血小板ADP受體起效。主要用于支架置入術(shù)后、有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗的患者。既往有腦出血病史的患者禁用。2.2.4β受體阻滯劑多項(xiàng)薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24%。具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如普萘洛爾）心臟保護(hù)作用較差，不宜選用。需指出的是，目前仍被廣泛使用的β受體阻滯劑——阿替洛爾，尚無(wú)明確證據(jù)表明其能影響患者的死亡率。2.2.5他汀類藥物由TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）開(kāi)始，TC水平與冠心病事件的發(fā)生呈連續(xù)的分級(jí)關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是LDL-C。多項(xiàng)隨機(jī)雙盲的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C水平，并因此減少心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol/L（100mg/dl）。對(duì)于極高?；颊遊確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）]，治療目標(biāo)應(yīng)為L(zhǎng)DL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）。對(duì)于ACS患者，近期制定的《動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降低膽固醇治療的亞洲專家共識(shí)》推薦，主要達(dá)標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C水平降至1.8mmol/L（70mg/dl）。如某些患者LDL-C水平能降至1.4mmol/L（55mg/dl）以下，則不需減少藥物劑量，專家組認(rèn)為L(zhǎng)DL-C水平＜1.4mmol/L（55mg/dl）可能對(duì)改善預(yù)后更加有益，因此可將其作為可選擇的達(dá)標(biāo)值，以適應(yīng)血脂水平能被降至很低的患者。為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布（ezetimibe）10mg/d。高TG或LDL-C水平增高的高?；颊呖煽紤]聯(lián)用降低LDL-C的藥物和一種貝特類藥物（非諾貝特）或煙酸類藥物。既往其他指南和共識(shí)曾采用LDL-C＜1.8mmol/L和降低幅度＞50%的目標(biāo)，在本次修訂的《動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降低膽固醇治療的亞洲專家共識(shí)》中不再出現(xiàn)50%這一標(biāo)準(zhǔn)，主要考慮為：目前的強(qiáng)效他汀類藥物治療并聯(lián)合其他非他汀類調(diào)脂藥物（依折麥布等）可以使多數(shù)患者達(dá)標(biāo)；最近在歐美上市的PCSK9抑制劑的應(yīng)用可能在未來(lái)幾年內(nèi)使LDL-C降低的達(dá)標(biāo)變得很容易。應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。2.2.6ACEI或ARBHOPE研究結(jié)果顯示，雷米普利能使無(wú)心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相對(duì)危險(xiǎn)性降低22%。EUROPA研究結(jié)果顯示，培哚普利能使無(wú)心力衰竭的穩(wěn)定型心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心搏驟停的聯(lián)合發(fā)生率）的相對(duì)危險(xiǎn)性降低20%。鑒于上述證據(jù)，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危冠心病患者均應(yīng)使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。對(duì)于不能耐受ACEI的患者可改用ARB。OPTIMAAL研究和ELITE-Ⅱ研究結(jié)果顯示，對(duì)心肌梗死后和心力衰竭的患者，在改善心血管終點(diǎn)事件（心臟性猝死、心搏驟停等發(fā)生率）方面氯沙坦與卡托普利相似，但依從性更好。國(guó)家1.1類新藥阿利沙坦酯（信立坦）是氯沙坦主要活性產(chǎn)物EXP3174的前體藥物，可延續(xù)氯沙坦經(jīng)典的心血管保護(hù)作用，且阿利沙坦酯不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，使用更安全，患者的依從性更好。其他如纈沙坦和替米沙坦等也具有心血管保護(hù)的證據(jù)。2.2.7改善預(yù)后的藥物治療建議（1）Ⅰ類：①無(wú)用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）；②所有穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C目標(biāo)值＜2.60mmol/L（100mg/dl（）證據(jù)水平A）。所有ACS患者，LDL-C目標(biāo)值降至1.8mmol/L（70mg/dl）（證據(jù)水平A）；③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者改用ARB替代（證據(jù)水平A）；④心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑（證據(jù)水平A）。（2）Ⅱa類：①有明確冠狀動(dòng)脈疾病的患者使用ACEI（證據(jù)水平B）；②對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過(guò)敏者，可使用氯吡格雷作為替代治療（證據(jù)水平B）；③對(duì)于ACS后穩(wěn)定的患者，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用依折麥布使LDL-C水平進(jìn)一步降低至1.38mmol/L，能夠中度減少心血管事件（證據(jù)水平B）。（3）Ⅱb類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高TG的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）。3急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南3.1定義急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是20世紀(jì)80年代提出的診斷概念，指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合征，即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）與非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）。由于NSTEMI和UA有時(shí)在臨床上難以鑒別，而治療上并不需要嚴(yán)格區(qū)別，故合并為一個(gè)概念被提出。ACS的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的存在，繼而發(fā)生了痙攣、破裂、出血和血栓形成，臨床上很多患者會(huì)進(jìn)展為明確的AMI，甚至發(fā)生心臟性猝死。3.2危險(xiǎn)分層（1）低?；颊撸孩偌韧鶡o(wú)心絞痛發(fā)作，入院后心絞痛自動(dòng)消失；②未應(yīng)用或很少應(yīng)用抗缺血治療；③心電圖正常；④心肌酶正常；⑤年齡＜40歲的年輕患者。（2）中?；颊撸孩傩鲁霈F(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛；②靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過(guò)20分鐘的心絞痛；③心電圖顯示無(wú)ST段改變；④無(wú)心肌酶的改變。（3）高危患者：①靜息性、持續(xù)超過(guò)20分鐘的心絞痛；②心肌梗死后出現(xiàn)的心絞痛；③既往應(yīng)用過(guò)積極的抗缺血治療；④高齡患者；⑤缺血性ST段改變；⑥肌酸激酶同工酶（CK-MB）和（或）肌鈣蛋白（cTn）T水平升高；⑦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。3.3診斷和鑒別診斷3.3.1診斷提示ACS的胸痛特征：①胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感；②無(wú)法解釋的上腹痛或腹脹；③放射至頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙上臂；④胃灼熱，胸部不適伴惡心和（或）嘔吐；⑤伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；⑥伴無(wú)力、眩暈、頭暈或意識(shí)喪失；⑦伴大汗。注意：①女性、糖尿病患者和老年患者有時(shí)癥狀不典型；②應(yīng)除外創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸痛；③分診護(hù)士對(duì)有上述胸痛癥狀的患者應(yīng)立即給予心電圖檢查。提示非典型心絞痛的特征：①胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關(guān)；②胸痛與轉(zhuǎn)動(dòng)身體或按壓身體局部有關(guān)；③持續(xù)時(shí)間很短（＜15秒）。但應(yīng)注意：①非典型胸痛不能完全除外ACS；②傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)急性缺血的價(jià)值有限，其價(jià)值低于臨床癥狀、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟標(biāo)志物。臨床可通過(guò)病史、癥狀、體格檢查、心電圖及心肌壞死標(biāo)志物等檢查診斷ACS。該病應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸和肺栓塞等疾病鑒別。ACS患者可有典型的心電圖及心肌壞死標(biāo)志物變化。ACS病情發(fā)展過(guò)程中心電圖的變化：超急性期發(fā)生于冠狀動(dòng)脈閉塞10分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，ACS的典型改變是巨大高聳的T波或ST段呈直立型升高，此時(shí)易出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，若處置不當(dāng)極易發(fā)生猝死。急性期歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，由ST段弓背向上抬高呈單向曲線至出現(xiàn)壞死性Q波，最后至ST段恢復(fù)到等電線而T波倒置。亞急性期在發(fā)病數(shù)天至數(shù)周后，表現(xiàn)為病理性Q波，T波逐漸恢復(fù)或表現(xiàn)為慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，如ST段升高持續(xù)6個(gè)月以上，可能合并心室壁瘤。陳舊期心電圖僅殘留病理性Q波，若為小面積心肌梗死，可不遺留病理性Q波。注意老年患者癥狀不典型，可表現(xiàn)為突發(fā)休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛、嘔吐或原有高血壓但出現(xiàn)無(wú)原因性血壓突然降低。故對(duì)于胸痛或胸悶較重且持久的老年患者，即使心電圖無(wú)特征性改變，也應(yīng)考慮ACS的可能，盡早住院進(jìn)行復(fù)查確診。3.3.2鑒別診斷（1）非缺血性心血管源性胸痛（如主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤擴(kuò)大、心包炎、肺栓塞等）。（2）源于胸部、背部或上腹部不適的非心血管性病因包括：①肺源性（如肺炎、胸膜炎、氣胸等）；②胃腸道源性（如胃食管反流、食管痙攣、消化道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病等）；③肌肉骨骼源性（肋骨軟骨炎、頸椎神經(jīng)根病變）；④精神障礙；⑤其他病因（鏈狀細(xì)胞危象、帶狀皰疹等）。3.4治療策略3.4.1治療原則和目標(biāo)UA和NSTEMI的治療原則為：迅速緩解癥狀，避免發(fā)生心肌梗死和死亡，改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。AMI的治療原則為：①盡快再灌注缺血心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍；②及時(shí)處理惡性心律失常、心力衰竭、休克及各種并發(fā)癥，防止猝死；③保護(hù)和維持心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。急救措施：發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)、休息，并盡早向急救中心呼救。無(wú)禁忌證的ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過(guò)1.5mg。對(duì)于STEMI患者，采用PCI盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，可明顯降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。3.4.2STEMI的治療3.4.2.1住院后初始處理所有STEMI患者入院后應(yīng)立即給予吸氧、心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，伴嚴(yán)重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣；鎮(zhèn)痛治療。STEMI發(fā)生時(shí)，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg拮抗（最多3次）。3.4.2.2溶栓治療STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能夠開(kāi)展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇，不能開(kāi)展急診PCI的基層醫(yī)院或存在急診PCI禁忌的患者可首選靜脈溶栓。1984年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的布列根和婦女醫(yī)院心血管中心最先發(fā)現(xiàn)應(yīng)用溶栓藥物能夠提高STEMI患者的住院期生存率。在我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布尚不均衡的條件下，特別是對(duì)于因各種原因無(wú)法及時(shí)接受直接PCI的患者，溶栓治療仍是STEMI再灌注治療必不可少的重要手段。溶栓藥物依據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)的改進(jìn)分為以下4個(gè)研發(fā)階段。第一代溶栓藥物以鏈激酶和尿激酶為代表。鏈激酶可促使游離的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶溶解纖維蛋白，其特點(diǎn)是溶栓能力強(qiáng)，缺點(diǎn)為特異性差、易發(fā)生出血、過(guò)敏等不良反應(yīng)；第二代溶栓藥物以組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）為代表，包括重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶原等，此類藥物常與抗凝藥物聯(lián)合使用，溶栓能力較第一代溶栓藥物進(jìn)一步提高，且特異性好，不良反應(yīng)少；第三代溶栓藥物運(yùn)用基因和蛋白質(zhì)工程技術(shù)在其特異性溶栓等方面進(jìn)行改進(jìn)，代表藥物包括：瑞替普酶、替奈普酶（TNK-tPA）等，特點(diǎn)為溶栓開(kāi)通快速、有效率高、半衰期長(zhǎng)等；第四代溶栓藥物主要為血漿纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）抑制劑，從海洋微生物中提取，可抑制血小板脫顆粒，使血漿中t-PA濃度升高，增強(qiáng)溶栓活性，其特點(diǎn)為可口服、給藥半衰期長(zhǎng)、不良反應(yīng)少，但目前仍處于試驗(yàn)階段，尚未開(kāi)發(fā)用于臨床。歐美國(guó)家STEMI的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國(guó)際上多項(xiàng)注冊(cè)研究均顯示，雖然PCI應(yīng)用近年增長(zhǎng)迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療。我國(guó)1999－2005年進(jìn)行的COMMIT研究顯示，未計(jì)劃行PCI、發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的STEMI患者中僅有約54%的患者接受了溶栓治療。CREATE研究（2001－2004年）中國(guó)資料顯示，接受PCI的患者為11.5%，接受溶栓治療的患者為52.5%，未行再灌注治療的患者為37.6%。接受溶栓治療的患者中90%應(yīng)用非選擇性溶栓藥物，應(yīng)用t-PA者僅占2.7%。但是隨著急診PCI技術(shù)在國(guó)內(nèi)的普及推廣，近年溶栓治療受到忽視。2011年中國(guó)STEMI規(guī)范化救治Ⅰ期項(xiàng)目啟動(dòng)，在納入的約4400例STEMI患者中，開(kāi)展直接PCI的比例已達(dá)82%，接受溶栓治療者僅為4%。該項(xiàng)目主要研究者霍勇教授指出，我國(guó)醫(yī)療資源分布不均，很多地區(qū)不能開(kāi)展急診PCI，基層醫(yī)院應(yīng)更多開(kāi)展溶栓治療，溶栓治療在STEMI救治中仍具有重要地位，尤其是在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。溶栓治療適應(yīng)證：①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲[美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南列為Ⅰ類適應(yīng)證]。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓＜100mmHg）或心率增快（＞100次/分）的患者治療意義更大。②ST段抬高，年齡＞75歲，對(duì)此類患者，無(wú)論是否采取溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間為12～24小時(shí)，溶栓治療獲益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者中，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。④高危STEMI，就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，此類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性腦卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)此類患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)此類患者若有條件應(yīng)考慮直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）或支架置入術(shù)（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。⑤雖有ST段抬高，但起病時(shí)間＞24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張采取溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證）。溶栓治療禁忌證及注意事項(xiàng)：①既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；④可疑主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2～3]，已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾在不能壓迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；?妊娠；?活動(dòng)性消化性潰瘍。溶栓劑使用方法：臨床溶栓治療應(yīng)用促纖溶劑，降解冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓中的纖維蛋白，溶解血栓，使閉塞的冠狀動(dòng)脈和缺血心肌恢復(fù)血流再灌注，以挽救瀕死心肌。常用的溶栓藥物包括：尿激酶、鏈激酶、rt-PA、尿激酶原和瑞替普酶。尿激酶：根據(jù)我國(guó)幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬(wàn)U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，同時(shí)配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）皮下注射，每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究，建議150萬(wàn)U于l小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，同時(shí)配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或LMWH皮下注射，每日2次。rt-PA：國(guó)外較為普遍的用法為加速給藥方案（即GUSTO方案），首先靜脈注射15mg，繼之于30分鐘內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg（不超過(guò)50mg），再于60分鐘內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg（不超過(guò)35mg）。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注，根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使APTT維持在60～80秒。鑒于東西方人群凝血活性可能存在差異，以及我國(guó)人群腦出血發(fā)生率高于西方人群，我國(guó)進(jìn)行的TUCC試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用50mgrt-PA（8mg靜脈注射，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上）也可取得較好療效，出血需輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶比較均無(wú)顯著差異。尿激酶原：用于STEMI治療，一次用量為50mg。先將20mg（4支）注射用重組人尿激酶原以10ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，余30mg（6支）溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。注意：加入生理鹽水后輕輕翻倒1～2次，不可劇烈搖蕩，以免注射用重組人尿激酶原溶液產(chǎn)生泡沫，降低療效。治療過(guò)程中同時(shí)使用肝素者，應(yīng)注意肝素滴注劑量，并監(jiān)測(cè)APTT。APTT控制在肝素給藥前的1.5～2.5倍為宜。重組人尿激酶原：是我國(guó)擁有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國(guó)家Ⅰ類新藥（普佑克），在Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究中，TIMI2～3級(jí)血流應(yīng)用本品開(kāi)通率達(dá)78.5%，其中TIMI3級(jí)血流開(kāi)通率達(dá)60.75%，其腦出血和死亡率明顯低于尿激酶對(duì)照組。劑量及用法：總劑量為50mg，首先溶解20mg重組人尿激酶原于10ml生理鹽水中，于3分鐘內(nèi)靜脈注射，其余30mg以90ml生理鹽水溶解后于30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。瑞替普酶推薦18mg（10MU）＋18mg（10MU）每次緩慢靜脈注射2分鐘以上，2次間隔30分鐘。注射時(shí)應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥，2次靜脈注射給藥期間以生理鹽水或5%葡萄糖維持管路通暢。發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3～12小時(shí)行溶栓治療，療效較直接PCI差，但仍能獲益。發(fā)病12～24小時(shí)，如仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)的ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，挽救的心肌越多。理想的目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓。3.4.2.3抗栓治療（1）抗血小板治療：①阿司匹林：阿司匹林通過(guò)不可逆地抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1防止血栓烷A2形成，從而阻斷血小板聚集，為首選抗血小板藥物。對(duì)不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作為替代治療。所有患者如無(wú)禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長(zhǎng)期維持。②氯吡格雷：為第二代抗血小板聚集藥物，主要通過(guò)選擇性地與血小板表面的ADP受體結(jié)合而不可逆地抑制血小板聚集。目前對(duì)于ACS患者主張強(qiáng)化抗血小板治療，即阿司匹林＋氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。CLARITY-TIMI28PCI亞組分析（PCI-CLARITY）顯示，患者于PCI術(shù)前和PCI術(shù)后30天內(nèi)接受氯吡格雷預(yù)治療可使心血管死亡、再發(fā)心肌梗死或卒中風(fēng)險(xiǎn)降低46%，氯吡格雷預(yù)治療的持久益處不受年齡、性別、糖尿病或梗死位置的影響。COMMIT/CCS-2研究結(jié)果顯示，氯吡格雷＋阿司匹林治療使院內(nèi)死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低7%，復(fù)合心血管事件（死亡、再發(fā)心肌梗死或卒中）風(fēng)險(xiǎn)降低10%，但大出血事件無(wú)明顯增加，充分肯定了氯吡格雷在中國(guó)AMI患者中的療效和安全性。2013年ACCSTEMI指南和2015年中國(guó)STEMI診斷和治療指南對(duì)氯吡格雷的推薦級(jí)別均為Ⅰ，A，對(duì)于STEMI直接PCI[特別是置入藥物洗脫支架（DES）]患者，應(yīng)給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，后繼每次75mg，每日1次，至少12個(gè)月。腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量。對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷。③替格瑞洛：是一種新型的環(huán)戊基三唑嘧啶類（CPTP）口服抗血小板藥物，替格瑞洛為非前體藥，無(wú)需經(jīng)肝臟代謝激活即可直接起效，與P2Y12ADP受體可逆性結(jié)合。該藥起始劑量為單次負(fù)荷劑量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日2次。除非有明確禁忌，該藥應(yīng)與阿司匹林聯(lián)用。在服用首劑負(fù)荷劑量阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75～100mg；已接受過(guò)負(fù)荷劑量氯吡格雷的ACS患者，可以開(kāi)始使用替格瑞洛。④GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：為強(qiáng)效抗血小板聚集藥物，主要通過(guò)阻斷血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體，抑制其與纖維蛋白原的交聯(lián)，從而抑制血小板聚集。對(duì)于高?；颊呋驕?zhǔn)備行介入治療的患者，目前主張三聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林＋氯吡格雷＋GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。我國(guó)臨床常用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑為替羅非班，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷劑量的患者。⑤加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療：PCI術(shù)后患者，即使按照指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的DAPT，仍有10%～15%的患者發(fā)生血栓事件，在高?；颊咧性摫壤?。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)此類患者往往對(duì)常規(guī)抗血小板治療藥物反應(yīng)低，血小板活化及聚集得不到充分抑制，臨床習(xí)慣將這一現(xiàn)象稱為抗血小板藥物抵抗。據(jù)此，在更加廣譜、強(qiáng)效、安全的抗栓藥物（如替格瑞洛）于國(guó)內(nèi)上市前，尋找強(qiáng)化抗血小板治療策略可能是解決抗血小板藥物抵抗的最有效手段之一。西洛他唑是選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，具有抗血小板、擴(kuò)張血管、抑制平滑肌增殖等多種生物學(xué)活性。近年來(lái)，在DAPT基礎(chǔ)上加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療方案由于顯著降低血栓事件及高危病變患者DES術(shù)后的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)而受到關(guān)注。韓國(guó)Asan醫(yī)學(xué)中心的Park醫(yī)生于2008年公布了DECLARE系列研究的結(jié)果。DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES兩項(xiàng)多中心RCT的入選對(duì)象分別為長(zhǎng)病變及糖尿病且接受DES治療的患者。研究發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)DAPT相比，加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療可顯著降低支架內(nèi)再狹窄率及主要不良心血管事件（MACE），且不顯著增加出血事件，提示加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療對(duì)于改善高危病變患者/DES術(shù)后的長(zhǎng)期療效有益。另一項(xiàng)DECLARE注冊(cè)研究入選了2003－2006年3099例DES術(shù)后患者，經(jīng)過(guò)基線校正后的結(jié)果表明，接受三聯(lián)抗血小板治療的患者1年的心肌梗死（HR：0.233，95%CI：0.077～0.703，P＝0.0097）及支架血栓風(fēng)險(xiǎn)（HR：0.136，95%CI：0.035～0.521，P＝0.0036）均顯著低于接受DAPT者。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院的一項(xiàng)單中心RCT入選了1212例ACS并接受PCI的患者，于PCI術(shù)后隨機(jī)接受加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療或標(biāo)準(zhǔn)DAPT，1年的隨訪結(jié)果表明，三聯(lián)組缺血事件（包括心源性死亡、心肌梗死及卒中）發(fā)生率顯著低于雙聯(lián)組（2.6%︰5.1%，P＝0.027），且出血發(fā)生率未顯著增加。鑒于近年有關(guān)西洛他唑的臨床研究多數(shù)于東亞國(guó)家進(jìn)行，證實(shí)在亞太地區(qū)，這種加用西洛他唑的方法對(duì)于氯吡格雷抵抗的高危缺血患者是具有有益保護(hù)作用的。目前尚缺乏此方案在西方歐美人群中應(yīng)用的有效性、安全性證據(jù)，因此加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療距離被納入指南還有很長(zhǎng)的路程。（2）抗凝治療：①普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）：為常用抗凝藥物，主要通過(guò)激活抗凝血酶而發(fā)揮抗凝作用。使用中需要監(jiān)測(cè)APTT。②低分子量肝素（LMWH）：是從UFH中衍生出的小分子復(fù)合物，可以皮下注射，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，使用方便，其療效等于或優(yōu)于UFH。臨床常用制劑包括達(dá)肝素、依諾肝素和那屈肝素。③直接凝血酶抑制劑：不依賴于抗凝血酶Ⅲ，直接抑制溶解狀態(tài)或與血栓結(jié)合的凝血酶發(fā)揮抗凝作用。臨床常用制劑包括水蛭素衍生物（比伐盧定）和合成A的凝血酶抑制劑（阿加曲班）。比伐盧定是凝血酶直接、特異、可逆性的抑制劑，無(wú)論凝血酶處于血液循環(huán)中，還是與血栓結(jié)合，比伐盧定均可與其催化位點(diǎn)和陰離子結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，直接抑制凝血酶的活性，而其作用特點(diǎn)是短暫、可逆的。比伐盧定是從水蛭素中提取的有效成分，在體內(nèi)與細(xì)胞色素P450系統(tǒng)無(wú)相互作用，不與血漿蛋白和血紅細(xì)胞結(jié)合，其代謝經(jīng)腎臟清除，與劑量及性別無(wú)關(guān)，與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）有關(guān)。腎功能正常時(shí)的比伐盧定半衰期為25分鐘，輕度腎功能不全時(shí)[估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）為60～89ml/（min?1.73m2）不影響其代謝，中度至重度腎功能不全使其消除率下降約20%，而透析患者則可下降80%，所以使用比伐盧定時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（activatedclottingtime，ACT）。2014年美國(guó)經(jīng)導(dǎo)管心血管治療（TCT）年會(huì)“最新臨床試驗(yàn)專場(chǎng)”以及2015年于JAMA發(fā)表的BRIGHT研究引起國(guó)際同行熱議。BRIGHT研究是由沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院牽頭的國(guó)內(nèi)82個(gè)中心參與的RCT，曾被評(píng)為2014年全球心臟介入領(lǐng)域6項(xiàng)最受關(guān)注的重要研究之一。該研究于10個(gè)月內(nèi)共入選了2194例AMI患者。30天及1年時(shí)的臨床結(jié)果顯示，與單用UFH組及UFH聯(lián)用替羅非班組相比，國(guó)產(chǎn)比伐盧定組（泰加寧）的患者術(shù)后出血事件明顯減少，支架內(nèi)血栓未見(jiàn)增加，因而患者臨床缺血和出血的凈效益得到改善，血小板減少的發(fā)生率也明顯降低。與既往國(guó)際上發(fā)表的關(guān)于比伐盧定的其他著名臨床研究相比，BRIGHT研究充分反映了中國(guó)AMI治療和急診PCI臨床實(shí)踐的特點(diǎn)（橈動(dòng)脈穿刺入路應(yīng)用率接近80%，血栓抽吸接近26%，接受急診PCI患者接近97%，其中置入DES者超過(guò)99%），而在PCI后，應(yīng)用PCI時(shí)的高劑量延時(shí)靜脈注射比伐盧定平均3～4小時(shí)這一新的治療方法，避免了既往研究急診PCI后立即停用比伐盧定導(dǎo)致支架內(nèi)血栓增高這一弊端。BRIGHT研究于2015年3月在線發(fā)表于JAMA雜志，同期哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院MatthewA.Cavender教授和DavidP.Faxon教授的評(píng)論文章指出：“韓醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)主持的BRIGHT研究的重要貢獻(xiàn)在于，確為延長(zhǎng)比伐盧定注射時(shí)間的臨床價(jià)值提供了證據(jù)：延長(zhǎng)應(yīng)用比伐盧定可安全有效地減少支架內(nèi)血栓”，“使每位患者都能得到最優(yōu)的個(gè)體化抗栓效果是抗栓治療的最終目標(biāo)！為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我們需要更多的類似BRIGHT一樣的研究”。④磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的、活化因子Ⅹ選擇性抑制劑。其抗栓活性是抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）介導(dǎo)的對(duì)因子Ⅹa選擇性抑制的結(jié)果。通過(guò)選擇性結(jié)合于ATⅢ，磺達(dá)肝癸鈉增強(qiáng)了（約300倍）ATⅢ對(duì)因子Ⅹa原來(lái)的中和活性，而對(duì)因子Ⅹa的中和作用阻斷了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大?；沁_(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶（活化因子Ⅱ），并對(duì)血小板沒(méi)有作用。但在OASIS研究中，直接PCI中，F(xiàn)ondaparinux與普通肝素相比增加了導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此當(dāng)直接PCI作為再灌注策略時(shí)，不宜選擇Fondaparinux抗凝。⑤口服抗凝藥物治療：STEMI急性期后，下述情況需口服抗凝藥物治療：超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林3～6個(gè)月；合并心房顫動(dòng)者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(zhǎng)期服用華法林，維持INR2～3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)，需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。3.4.2.4抗心肌缺血（1）硝酸酯類藥物：為首選抗心肌缺血的血管擴(kuò)張劑。作用機(jī)制：①擴(kuò)張靜脈血管、動(dòng)脈阻力血管、減輕心臟前后負(fù)荷，有利于保護(hù)心臟功能，對(duì)心室重構(gòu)產(chǎn)生有益作用；②擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)心肌供血量，早期應(yīng)用可明顯縮小心肌梗死范圍；③降低心力衰竭發(fā)生率和心室顫動(dòng)發(fā)生率。AMI早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)。對(duì)AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)由低劑量開(kāi)始，即10μg/min，可酌情逐漸增加劑量，每5～10分鐘增加5～10μg，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mmHg或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。靜脈滴注過(guò)程中如出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過(guò)100μg/min為宜，過(guò)高劑量可增加低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)AMI患者同樣是不利的。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時(shí)限為24～48小時(shí)，開(kāi)始24小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后24小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2～7mg/h，起始劑量為30μg/min，觀察30分鐘以上，如無(wú)不良反應(yīng)可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝異山梨醇酯等繼續(xù)治療。硝酸異山梨酯常用口服劑量為10～20mg，每日3次或4次，5-單硝山梨醇酯為20～40mg，每日2次。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等。該藥的禁忌證為AMI合并低血壓（收縮壓≤90mmHg）或心動(dòng)過(guò)速（心率＞100次/分），下壁伴右心室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用。（2）β受體阻滯劑：通過(guò)負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，因而有抗缺血作用。因此在硝酸酯類藥物治療效果不佳時(shí)，若無(wú)禁忌證，應(yīng)早期使用，優(yōu)先選用無(wú)內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑，但劑量應(yīng)個(gè)體化。高危及進(jìn)行性靜息性疼痛患者，先靜脈使用，然后改為口服。中低?；颊呖煽诜率荏w阻滯劑。常用β受體阻滯劑包括：美托洛爾，25～50mg，每日2次或3次；比索洛爾，2.5～10mg，每日1次，遞增治療；阿替洛爾，6.25～25mg，每日2次。用藥后需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。在較緊急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓患者，β受體阻滯劑亦可靜脈使用，繼以口服藥物維持。β受體阻滯劑治療的禁忌證為：①心率＜60次/分；②動(dòng)脈收縮壓＜100mmHg；③中、重度左心衰竭（≥KillipⅢ級(jí)）；④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24秒；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為：①哮喘病史；②PAD；③胰島素依賴性糖尿病。（3）CCB：對(duì)緩解CAS有良好效果，為變異型心絞痛的首選用藥，也可作為持續(xù)性心肌缺血治療的次選藥物。不推薦使用短效二氫吡啶類CCB。CCB在AMI治療中不作為一線用藥。臨床研究顯示，無(wú)論是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用β受體阻滯劑，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，對(duì)部分患者甚至有害。因此，在AMI常規(guī)治療中CCB被視為不宜使用的藥物。地爾硫卓：對(duì)于無(wú)左心衰竭臨床表現(xiàn)的非Q波AMI患者，服用地爾硫可以降低再梗死率，有一定的臨床益處。AMI并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率，且無(wú)嚴(yán)重左心功能障礙的患者，可靜脈使用地爾硫，緩慢注射10m（g5分鐘內(nèi)），繼之以5～15μg/（kg?min）維持靜脈滴注，靜脈滴注過(guò)程中需密切觀察心率、血壓的變化，如心率＜55次/分，應(yīng)減少劑量或停用，靜脈滴注時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)。AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛者以及對(duì)β受體阻滯劑禁忌的患者使用該藥也可獲益。對(duì)于AMI合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及低血壓（≤90mmHg）者，該藥為禁忌。維拉帕米：在降低AMI病死率方面無(wú)益處，但對(duì)于不適合使用β受體阻滯劑者，若左心室功能尚好，無(wú)左心衰竭的證據(jù)，在AMI數(shù)天后開(kāi)始服用該藥，可降低此類患者的死亡和再梗死復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率。該藥的禁忌證同地爾硫。3.4.2.5調(diào)脂治療他汀類藥物除可降低TC、LDL-C、TG和升高HDL-C水平外，還能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，減少血小板性血栓沉積，降低基質(zhì)金屬蛋白酶（metrixmetalproteinase，MMPs）活性，減少斑塊血栓因子產(chǎn)生，防止組織因子釋放。因此應(yīng)及早應(yīng)用，長(zhǎng)期維持。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平。他汀類藥物治療的益處不僅見(jiàn)于膽固醇升高患者，也見(jiàn)于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者均應(yīng)使用他汀類藥物控制LDL-C水平＜1.8mmol/L（80mg/dl）。臨床常用他汀類藥物包括瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀。其他調(diào)脂類藥物包括：貝特類藥物、緩釋煙酸、膽固醇吸收抑制劑依折麥布等。3.4.2.6其他治療（1）ACEI和ARB：可減少充血性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。如患者不能耐受ACEI，可考慮換用ARB。ACEI禁忌證：①AMI急性期動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg；②臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭（血肌酐＞265μmol/L）；③有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者；④對(duì)ACEI過(guò)敏者；⑤妊娠期及哺乳期女性等。（2）醛固酮受體拮抗劑：對(duì)STEMI后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.4、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全[血肌酐：男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀≤5mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑。（3）洋地黃類藥物：AMI24小時(shí)內(nèi)一般不使用洋地黃類藥物。對(duì)于AMI合并左心衰竭患者24小時(shí)后常規(guī)服用洋地黃類藥物是否有益也一直存在爭(zhēng)議。目前一般認(rèn)為，AMI恢復(fù)期在ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。對(duì)于AMI左心衰竭并發(fā)快速心房顫動(dòng)的患者，使用洋地黃類藥物較為適合，可首次靜脈注射毛花苷C0.4mg，此后根據(jù)情況追加0.2～0.4mg，然后口服地高辛維持。（4）心肌代謝藥物：包括維生素C、輔酶A、輔酶Q10、1,6二磷酸果糖和曲美他嗪等，可酌情選用。（5）極化液：可能有助于挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，縮小缺血范圍，可根據(jù)患者具體情況選用。3.4.3UA及非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）的治療3.4.3.1一般治療UA急性期臥床休息1～3天，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察12～24小時(shí)未發(fā)生CK-MB水平升高，cTn正常，可留院觀察24～48小時(shí)出院。對(duì)于中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT或cTnI水平升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。UA/NSTEMI標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化治療包括：抗缺血治療、抗血小板治療和抗凝治療。部分患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化的內(nèi)科治療，病情即趨于穩(wěn)定；另一部分患者經(jīng)a保守治療無(wú)效，可能需要早期介入治療。關(guān)于在UA/NSTEMI時(shí)使用他汀類藥物治療目前已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)其對(duì)ACS患者有益，建議ACS患者盡早使用。3.4.3.2抗缺血治療（具體推薦見(jiàn)表1）（1）硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物僅作為控制癥狀使用。在緩解心絞痛癥狀以及ST段恢復(fù)的治療選擇中，靜脈硝酸酯類藥物較舌下含服硝酸酯類藥物更為有效。在嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)條件下，靜脈硝酸酯類藥物的應(yīng)用劑量可逐漸增大，直至癥狀緩解或高血壓患者血壓水平恢復(fù)正常。使用中必須嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)（明顯的頭痛及低血壓）。近期已經(jīng)使用了磷酸二酯酶抑制劑的患者（24小時(shí)內(nèi)使用西地那非及伐地那非，48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)他達(dá)拉非等），為防止嚴(yán)重低血壓的發(fā)生，不推薦使用硝酸酯類藥物。（2）β受體阻滯劑：β受體阻滯劑主要作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制循環(huán)系統(tǒng)兒茶酚胺的心肌興奮作用，通過(guò)降低心率、血壓以及心肌收縮力減少心肌細(xì)胞氧耗量。雖然β受體阻滯劑潛在的理論獲益很大，但仍需根據(jù)患者實(shí)際情況謹(jǐn)慎使用。推薦β受體阻滯劑在NSTEMI患者中使用的主要證據(jù)來(lái)自于一項(xiàng)27項(xiàng)早期臨床研究的薈萃分析，該薈萃分析發(fā)現(xiàn)心肌梗死后1周內(nèi)使用β受體阻滯劑可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%。但隨后的薈萃分析發(fā)現(xiàn)納入73396例患者的大型研究中住院期間使用β受體阻滯劑提高了8%住院期死亡風(fēng)險(xiǎn)。而另外一項(xiàng)納入了21882例NSTEMI患者的研究發(fā)現(xiàn)，心源性休克患者入院24小時(shí)內(nèi)使用β受體阻滯劑可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，鑒于β受體阻滯劑對(duì)左心功能的抑制作用，對(duì)于左心功能未知的患者應(yīng)避免早期使用β受體阻滯劑。對(duì)于可能為α受體介導(dǎo)的CAS患者及可卡因吸食者應(yīng)避免使用β受體阻滯劑。3.4.3.3抗血小板治療（表2）（1）阿司匹林：阿司匹林通過(guò)抑制凝血酶A2抑制血小板活性。在UA患者中使用阿司匹林可顯著降低心肌梗死及死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析顯示服用2年阿司匹林可減少46%的心血管不良事件。CURRENT-OASIS7研究共納入25086例ACS患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高劑量（300～325mg/d）與低劑量（75～100mg/d）阿司匹林臨床事件發(fā)生率無(wú)明顯差別。推薦口服負(fù)荷劑量阿司匹林平片（150～300mg，非腸溶片），靜脈使用劑量為150mg。該藥無(wú)需藥物效應(yīng)監(jiān)測(cè)。（2）P2Y12受體抑制劑：①氯吡格雷：氯吡格雷是無(wú)活性的藥物前體（300～600mg負(fù)荷劑量，75mg/d維持劑量），需經(jīng)肝臟P450酶系統(tǒng)代謝產(chǎn)生活性物質(zhì)以發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其活性代謝產(chǎn)物不可逆性抑制P2Y12受體進(jìn)而影響ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。與單用阿司匹林相比，包含了阿司匹林及氯吡格雷的DAPT能夠顯著減少NSTEMI患者的缺血事件。但氯吡格雷存在的個(gè)體反應(yīng)差異造成的氯吡格雷抵抗值得注意。CURE研究發(fā)現(xiàn)，與阿司匹林單藥治療相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷使NSTE-ACS患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低20%（9.3%︰11.4%，P＜0.001）。氯吡格雷的獲益在隨機(jī)化后數(shù)小時(shí)內(nèi)即體現(xiàn)；兩組危及生命的出血事件（P＝0.13）或出血性腦卒中發(fā)生率比較均無(wú)顯著差異。PCI-CURE研究證實(shí)，在患者住院期間行PCI前預(yù)先給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，可顯著減少PCI后30天內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率30%（4.5%︰6.4%，P＝0.03）。兩組嚴(yán)重出血事件發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＝0.64）。2012年中國(guó)NSTEMI診斷與治療指南推薦中危或高危及準(zhǔn)備行早期PCI的NSTE-ACS患者入院后（診斷性血管造影前）應(yīng)盡早開(kāi)始DAPT，除阿司匹林外，在PCI前加用氯吡格雷300～600mg；早期保守治療的NSTE-ACS患者在入院后迅速開(kāi)始阿司匹林及抗凝治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后每日維持劑量），并持續(xù)至少1個(gè)月（Ⅰ，A），如能延長(zhǎng)至1年則更好。②普拉格雷：普拉格雷也是一種前體藥物（60mg負(fù)荷劑量，10mg/d維持），對(duì)P2Y12受體產(chǎn)生不可逆的抑制作用，其作用效果更快，更強(qiáng)。TRITON-TIMI38研究證明普拉格雷較氯吡格雷更好地減少了15個(gè)月的不良心血管事件。但同時(shí)應(yīng)用普拉格雷的出血事件增加4倍。推薦普拉格雷用于氯吡格雷使用后仍有血栓事件發(fā)生的患者。該藥禁用于有卒中病史及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史的患者。TIMI38研究發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)于年齡＞75歲及體重＜60kg的患者無(wú)明顯獲益。③替格瑞洛：替格瑞洛為口服可逆性P2Y12受體抑制劑（180mg負(fù)荷劑量，90mg口服，每日2次），半衰期為6～12小時(shí)，也可影響腺苷酸回?cái)z，停藥后血小板功能恢復(fù)較快。替格瑞洛可提高辛伐他汀的血藥濃度，而地爾硫則可能提高替格瑞洛的血藥濃度，并延長(zhǎng)半衰期。PLATO研究中，18624例中、高危ACS患者分別接受氯吡格雷和替格瑞洛治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在11080例患者的NSTEMI亞組中，心源性死亡顯著下降，但嚴(yán)重出血未見(jiàn)顯著升高。該藥的不良反應(yīng)包括非支氣管痙攣所致的呼吸困難，無(wú)癥狀心室停搏以及尿酸水平升高。④坎格瑞洛（cangrelor）：坎格瑞洛為靜脈制劑[30μg/kg負(fù)荷劑量，4μg/（kg?min）維持劑量]，主要化學(xué)結(jié)構(gòu)為三磷酸腺苷（ATP）類似物，對(duì)P2Y12受體可逆且高親和力結(jié)合，半衰期極短（＜10分鐘）?？哺袢鹇迨茿DP誘導(dǎo)的血小板聚集的高效抑制劑，且短時(shí)間內(nèi)血小板功能可恢復(fù)正常。一項(xiàng)薈萃分析收納了坎格瑞洛相關(guān)的3項(xiàng)臨床研究，共入選24910例未使用P2Y12受體抑制劑及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的患者，分別對(duì)比了坎格瑞洛與標(biāo)準(zhǔn)治療，坎格瑞洛與600mg氯吡格雷組（術(shù)后），坎格瑞洛與氯吡格雷（不區(qū)分術(shù)前術(shù)后），TIMI（thrombolysisinmyocardialinfarction）大出血和小出血的聯(lián)合指標(biāo)較氯吡格雷升高，但出血患者均無(wú)需輸血治療，均為非致命性。（3）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：靜脈使用的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可通過(guò)阻斷血小板纖維蛋白原交聯(lián)阻止血小板聚集。一項(xiàng)納入6項(xiàng)RCT共29570例NSTEMI患者的薈萃分析顯示，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑與肝素相比能顯著減少心血管不良事件，但GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑導(dǎo)致的大出血有非統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的少量增加。合并復(fù)雜血栓并發(fā)癥以及其他緊急情況除外，服用普拉格雷及替格瑞洛的患者不建議同時(shí)使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。（4）抗血小板藥物預(yù)處理：對(duì)于明確診斷為NSTEMI的患者建議盡早應(yīng)用P2Y12受體抑制劑，無(wú)需考慮后續(xù)是否行介入治療。針對(duì)NSTEMI患者不推薦介入治療前預(yù)先應(yīng)用普拉格雷，但對(duì)于準(zhǔn)備接受保守治療的患者，如無(wú)禁忌，推薦使用P2Y12受體抑制劑。（5）口服抗血小板藥物中斷處理：中斷口服抗血小板藥物將導(dǎo)致心血管不良事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別是在推薦用藥期間中斷藥物使用的情況下。置入支架后在停藥的1個(gè)月內(nèi)中斷DAPT，血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。如果非心臟相關(guān)外科手術(shù)需要停止口服抗血小板藥物治療，裸金屬支架（BMS）至少使用抗血小板藥物1個(gè)月，新型DES植入后至少使用抗血小板藥物3個(gè)月方可停藥，同時(shí)，進(jìn)行外科手術(shù)的醫(yī)院必須具備隨時(shí)準(zhǔn)備行介入手術(shù)的能力，防止術(shù)中突發(fā)支架內(nèi)血栓。如突發(fā)的急診外科手術(shù)必須馬上進(jìn)行（如神經(jīng)外科手術(shù)），或某操作相關(guān)的難以控制的大出血發(fā)生，在無(wú)其他任何防止血栓發(fā)生的替代治療的情況下，可考慮采用LMWH治療，但目前缺乏有效的臨床證據(jù)支持。在DAPT時(shí)盡可能繼續(xù)服用阿司匹林。對(duì)于擇期的非心臟相關(guān)外科手術(shù)，有高血栓風(fēng)險(xiǎn)傾向患者除外，常規(guī)應(yīng)于術(shù)前5天停用替格瑞洛和氯吡格雷，應(yīng)于術(shù)前7天停用普拉格雷。決定停藥策略最主要的因素包括：外科手術(shù)的類型、缺血風(fēng)險(xiǎn)、冠心病病變程度及起始發(fā)病時(shí)間、患者自身情況、距離上次PCI的時(shí)間、支架類型等。對(duì)于準(zhǔn)備接受非心臟相關(guān)手術(shù)的患者，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑作為停用口服抗血小板藥物后的橋接治療措施可能使患者獲益，對(duì)于擬接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgrafting，CABG）的患者，坎格瑞洛作為橋接治療更為合適。CABG圍術(shù)期：抗血小板治療與CABG患者圍術(shù)期及術(shù)后二級(jí)預(yù)防的效果密切相關(guān)。合理的抗血小板治療能提高術(shù)后移植血管的通暢率，改善患者的生存率。2012年歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟和非心臟手術(shù)患者抗血小板藥物指南建議CABG術(shù)前由多學(xué)科（心內(nèi)科、心外科、麻醉科、血液科）