普外科護理常規(guī)

第一部分；普外科疾病護理常規(guī)

一、普外科護理常規(guī)

【專科評估】

6）、術前評估

1、病人的心理狀態(tài)，包括精神、情緒、應對能力、對手術有無心理

準備、有無顧慮和思想負擔。

2社會情況如；環(huán)境影響、家庭態(tài)度及經濟承受能力。

區(qū)年齡、性別、病史、患者住院的主要原因和臨床表現。

4既往健康史如患病史、過敏史、家族史。

工對手術的耐受力如營養(yǎng)狀況、重要臟器功能及各種檢查結果。

仁）、術后評估

1、手術名稱、方式、過程、病變，組織是否切除，出血部位十分妥

善處理，術中出血、輸血、輸液等情況，手術是否順利，安置了什么

引流管。

2病人是否蘇醒，麻醉過程是否平穩(wěn)，術中生命體征是否平穩(wěn)。

區(qū)評估病人術后心理狀況，身體有何不適。

4術后生命體征的改變、傷口情況、引流物的性狀、顏色、量。

工出院前的心里反應。

【護理問題】

6）、術前護理問題

1、知識缺乏；與對有關疾病知識認識不足有關。

2焦慮、恐懼、絕望；與對所患疾病不了解和手術必要性認識不足

有關。

仁）、術后護理問題

1、舒適的改變；與疼痛、胃管、各種引流管刺激、惡心、嘔吐、腹

脹有關。

2潛在并發(fā)癥；出血、肺部感染、切口感染、臟器功能不全等。

區(qū)營養(yǎng)失調；低于機體的需要量，與禁食、嘔吐、進食困難有關。

4自我形象紊亂；與與失去身體某部位，如乳腺缺如、人工肛門等

有關。

工知識缺乏；與缺乏術后康復知識有關。

【護理措施】

d）、常規(guī)措施

1、心理護理；了解病人及其家屬的心里后動，做好解釋工作，計量

減輕他們的不良的心理反應，使其保持最佳的心理狀態(tài)，配合治療和

護理。以保證手術順利的進行。

2了解病人的全身情況，協助病人做好各項術前檢查及準備工作，

如有異常及時通知醫(yī)生擇期手術。

X根據不同疾病，手術種類及病人情況，對其進行衛(wèi)生宣教、術后

注意事項及醫(yī)護配合等方面的指導。

4做好衛(wèi)生處置工作（洗澡、理發(fā)、更衣、剪指甲等）根據手術部

位的不同做好手術區(qū)的皮膚準備，根據醫(yī)囑給病人做交叉配血的準

備。

又根據手術種類、方式、部位、范圍的不同，應給予不同飲食。術

前12小時禁食，4T小時禁水。

6腸道準備；除未明確診斷病人嚴禁灌腸外，根據手術情況給予肥

皂水灌腸以清潔腸道。腸道手術病人術前2-3天給予少渣流食，口

服腸道抑菌劑,術前晚清潔灌腸。必要時給予甘露醇進行全腸道灌洗。

7.術前晚根據病人情況，酌情使用鎮(zhèn)靜劑，保證其充分休息。

仁）、手術日晨護理

1、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常報告醫(yī)生，決定是否延

期手術。

Z囑病人排尿，但是腹部手術時間超過4小時者應留置尿管，并妥

善固定。

區(qū)檢查手術區(qū)皮膚準備是否符合要求。

4胃腸道手術及腹部大手術，應留置胃管。

工取下假牙、發(fā)夾，貴重物品交與家屬或護士長管理。

6準備手術室所需的物品如；病例、x片、CT片、藥品等一起帶入

手術室。

7.病人進入手術室后根據手術麻醉情況準備病床及物品停止執(zhí)行術

前醫(yī)囑。

￡）、術后護理

1、了解病人術中情況，當病人回病房后，通過了解病人手術方式和

術中病情變化，做了哪些相應處理，以便制定相應的術后護理措施。

么體位；根據病情及病種改變體位。

區(qū)生命體征的監(jiān)測；根據手術的大小及病情定時測量體溫、脈搏、

呼吸、血壓、作好記錄。

4傷口、引流物的觀察；術后應觀察傷口有無出血、滲血、滲液、

敷料脫落及感染征象，對植皮區(qū)的病人應給與必要的制動措施。肢體

手術應抬高患肢，促進靜脈回流并觀察患肢色澤、溫度，引流管應保

持通暢，防止阻塞、扭曲、折疊、脫落，嚴密觀察并記錄引流液的量、

色及性狀。發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。

'疼痛護理；麻醉作用消失后，病人會感到疼痛，24小時內較明顯,

遵醫(yī)囑使用止疼藥物，并觀察止疼藥物應用后的效果。

6惡心、嘔吐、腹脹的護理；術后惡心、嘔吐常為麻醉反應，待麻

醉作用消失，如持續(xù)不止或反復發(fā)作，應根據病人情況綜合分析、對

癥處理。防止水電解質紊亂。

1、術后-8小時未排尿者，觀察膀胱充盈程度，先誘導排尿，必要

時給予留置導尿。

&飲食和輸液；手術后病人的營養(yǎng)和水的攝入非常重要，它直接關

系到病人的代謝功能和術后康復，禁食期間，應靜脈補充水、電解質

和營養(yǎng)。

9.基礎護理；加強口腔、尿道、壓瘡的護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。

10活動；術后無禁忌，應早期離床活動，深呼吸、咳嗽、翻身和活

動非手術部位肢體，但對休克、極度虛弱或手術本身需要限制活動者,

則不宜早期離床活動。

11、向患者及家屬交待疾病的轉歸及注意事項。

二、胃腸減壓的護理

【目的】

胃腸減壓是利用負壓吸引的護理，通過胃管將積聚于為腸道內的氣體

及液體吸出，降低胃腸道壓力，減輕胃腸道張力，從而改善血液供應,

有利于局限炎癥，促進胃腸道蠕動功能恢復的一種治療措施。

【胃腸減壓的應用】

1、解除或緩解機械性腸梗阻所致的急性腸梗阻癥狀。

2減輕由于腸麻痹引起的腹脹。

X術中減少胃腸脹氣，利于手術操作。

4術后降低胃腸道壓力，減少縫線張力和切口疼痛，減輕腹脹有利

于切口愈合。

*有利于觀察引流液的量和性狀。

【護理】

1、向病人解釋操作目的，已取得合作。

么檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。

4清潔鼻腔，自病人鼻咽部插入胃內5A60cm妥善固定。

4行胃腸減壓時必須保持有效負壓，負壓維持在-6.6kPa(50rmi環(huán)

并且要保持引流通暢，防止堵塞、扭曲，若有堵塞現象可用生理鹽水

沖洗導管。

工減壓期間應禁食、禁水，如需口服藥物時，需將藥物碾碎調水后

注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時。

&使用胃腸減壓者，每日應給予靜脈補液，維持水電解質平衡，密

切觀察病情變化，記錄引流液的量及性狀并及時傾倒減壓器。

7.做好口腔護理，可用霧化吸入以減少對咽喉部的刺激，鼓勵病人

做深呼吸，預防肺部并發(fā)癥。

&拔管指征；病情好轉、腹脹消失、腸鳴音恢復、肛門排氣。

9.拔管時先將減壓裝裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣,

先緩慢向外拉，估計胃管接近咽喉部時，迅速將胃管拔出，然后清潔

鼻腔。

三、T型管引流護理

【目的】

病人施行膽道手術后，由于手術創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外漏,

可引起膽汁性腹膜炎，膈下膿腫等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹

窄需支持或置管溶石、排石，術后常規(guī)放置埋管引流。

【護理】

6）、妥善固定，理管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁

穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，理管不宜太短,

要盡可能不固定在床上，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。

仁）、引流通暢；鼓勵病人下床活動，活動時引流袋的位置應低于腹

部切口的高度，平臥時不能高于腋中線,防止膽汁反流引起逆行感染,

應隨時檢查理管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應經常擠捏，

術后會7天內禁止沖洗引流管，如發(fā)生堵塞，術后一周可用生理鹽

水低壓沖洗。

￡）、嚴格無菌操作，每日更換引流袋。

四）、評估記錄

1、膽汁引流液顏色、性質、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉

淀，必要時送檢或培養(yǎng)。

2術后24小時膽汁引流量為300-500ml,色清亮，黃色或黃綠色，

以后逐漸減至每天200ml左右。

區(qū)黃疸逐漸消退，若加重應疑膽汁引流不暢或回流至肝或入血至膽

紅素上升。

4觀察大便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否流入十二指腸。

工如有發(fā)熱和嚴重腹疼，可能是膽汁滲漏至膽汁性腹膜炎，及時通

知醫(yī)生處理。

6拔管；T型管放置10-14天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少

為200-300m反，無殘留結石可考慮拔管。拔管前應試行夾管，第

一天夾管2小時，然后4小時，8小時，依次遞增至全日夾管。夾管

期間嚴密觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現，無不良反應，行T

型管膽道逆行造影，造影后立即開放引流24小時以減少造影反應和

繼發(fā)感染，造影后1—2日可拔管。

7.拔管后囑病人平臥，觀察傷口滲出情況并觀察有無發(fā)熱、惡心、

腹脹、腹痛、嘔吐等情況，T型管拔出后，殘余竇道再2K48小時

內可自行閉合。

四、腹腔引流管的護理

【目的】

1、充分引流或吸出腹腔內殘余積血、積液和術后滲液，防止腹腔內

感染，觀察內出血和并發(fā)癥如腸痿、膽屢。

2觀察術后滲血、出血，如術后少量滲血，引流量可逐漸減少，有

鮮紅色出血應疑有內出血，便于早期診斷和及時處理。

工觀察和治療術后并發(fā)引流口痿、膽?zhàn)?、腸痿。

4減壓

【護理】

1、向病人解釋置管的目的和注意事項，取得合作。

2引流管應妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，給病人處置、翻身

時一定要注意保護引流管，避免導管脫出

3.注意觀察并記錄各種引流管的引流量及性狀，并做好記錄。

4注意各種引流管正常時引流的血性液體應有多到少，又濃變淡，

如果引流液由淡變濃，突然增加應注意內出血的發(fā)生。

工保持引流管的通暢并每天更換引流袋，必要時做細菌培養(yǎng)。

6如有多條引流管應搞清每條引流管道在腹腔內放置的位置，寫明

標簽，貼在管壁上便于觀察。

7.注意引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥，必要時涂抹

氧化鋅軟膏加以保護。

&置管期間還應觀察患者的腹部、全身情況，癥狀是否減輕體溫是

否正常。

五、甲狀腺功能亢進護理常規(guī)

【概念】

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是由各種原因導致正常的甲狀腺素分泌

反饋機制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常分泌多而出現的以全身代謝亢

進為主要特征的疾病總稱。

【臨床特點】

甲狀腺腫大、性情急躁、易激動、失眠、手顫、怕熱多汗、食欲亢進、

體重減輕、心悸乏力、眼球突出、內分泌功能紊亂等。

【醫(yī)療目標】

切除大部分甲狀腺組織，保證甲狀腺功能正常，盡可能不影響病人的

外觀。

【護理目標】

1、保保持情緒穩(wěn)定，減輕緊張焦慮心理。

么身心舒適，體重增加。

區(qū)保持呼吸道通暢。

4預防及時發(fā)現并發(fā)癥

【護理問題】

1、營養(yǎng)失調；低于機體需要量，與疾病引起的高代謝狀態(tài)有關。

2有窒息的危險；有傷口出血、水腫和雙側喉返神經損傷有關。

區(qū)有出血的危險；與術中大血管損傷、結扎不嚴有關。

4有體溫升高的危險；與術后感染及出現甲狀腺危象有關。

【專科評估】

1、病人及家屬對疾病、手術的心理反應。

Z有關甲亢的癥狀和體征，甲狀腺的功能狀態(tài)測定的結果、病情輕

重。

3,病人術前的準備情況（尤其是藥物的準備），復查基礎代謝率及

13n的結果，了解甲亢的控制程度。

4術后生命體征的變化，傷口情況。

又術后有何不適，心理反應。

6特別注意有無急性呼吸困難及窒息、喉返神經損傷、喉上神經損

傷甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象等術后并發(fā)癥。

7.病人及家屬是否以得到有關甲亢疾病的健康指導。

【護理措施】

6）、術前護理

1、心理護理；與病人多交談，給予必要的心理安慰，解釋手術的有

關問題，必要時可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜劑。

2.突眼的護理；臥位時頭部墊高，以減輕眼部的腫脹。眼瞼不能閉

合者睡眠時可用抗生素眼膏以避免干燥，預防感染。

X藥物準備是術前準備的重要環(huán)節(jié)，術前給藥可降低基礎代謝率，

使腺體變硬變小，便于手術操作，減輕術后出血。

4飲食；給予高蛋白、高熱量、高碳水化合物及高維生素飲食，并

補充足夠的水分。

工測定基礎代謝率，了解甲狀腺功能。

仁）、術后護理

1、呼吸困難與窒息；是術后最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術后48小

時內，術后常規(guī)在床旁放置氣管切開包、搶救器械和藥品，以備急救。

2喉返神經損傷；出現聲音嘶啞或消音，應認真做好解釋安慰工作，

應用促進神經恢復藥物配合理療。

3,喉上神經損傷；出現嗆咳、誤咽，可協助病人做起進食或進半流

質飲食。

4手足抽搐；由甲狀旁腺損傷引起，可靜脈注射1。葡萄糖酸鈣10

—20mlo

又甲狀腺危象；術后12-36小時內高熱，脈快而弱（120次為以

上）、煩躁、澹妄、甚至昏迷，常伴有嘔吐、水樣便。

處理；降溫、吸氧、靜脈大量輸入葡萄糖溶液，應用碘劑、皮質激素、

鎮(zhèn)靜劑。

【健康教育】

1、休養(yǎng)環(huán)境應保持安靜，避免噪音等不良刺激。

2加強自控，防止情緒過激。

區(qū)指導病人練習手術時的頭、頸過伸體位。

4術后早期盡量避免活動過頻或談話，以減少切口內出血。

大拆線后指導病人練習頸部活動，防止切口粘連與瘢痕攣縮。

6術后可進行小運動量活動，避免劇烈運動。

六、甲狀腺腺瘤護理常規(guī)

【概念】

甲狀腺腺瘤是來自甲狀腺濾泡上皮的良性腫瘤。

【臨床特點】

頸部出現圓形或橢圓形結節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛,

隨吞咽上下移動，生長緩慢。

【醫(yī)療目標】

手術切除腺瘤組織，以免腺瘤引起甲亢和癌變。

【護理目標】

消除病人緊張心理，積極配合手術治療，預防和及時發(fā)現并發(fā)癥。

【護理問題】

1、恐懼；與害怕手術與疼痛有關。

2有低效性呼吸形態(tài)的危險；與手術部位血腫、喉頭水腫有關。

【?？圃u估】

1、病人對疾病和手術的心理反應。

2術后生命體征變化及傷口情況。

區(qū)術后有何不適。

4病人及家屬是否已經得到有關疾病的健康指導。

【護理措施】

同甲亢護理

【健康教育】

同甲亢健康教育

七、急性乳腺炎護理常規(guī)

急性乳腺炎是乳房的急性化膿性炎癥，感染的致病菌主要是金黃色葡

萄球菌，常見于產后3-4周的哺乳期婦女，初產婦多見。

【臨床特點】

乳頭皴裂、疼痛、乳汁淤積，繼而出現紅、腫、壓痛或痛性腫塊，嚴

重感染者，炎性腫塊腫大，有波動感、并出現腋下淋巴結腫大。全身

表現有寒戰(zhàn)、高熱、白細胞升高等。

【醫(yī)療目標】

應用抗生素同時進行膿腫引流術，使炎癥局限或消除。

【護理目標】

減輕疼痛，使病人掌握正確的哺乳方法，防止并發(fā)癥發(fā)生。

【護理問題】

1、疼痛；與局部組織炎癥、乳汁淤積、乳房腫塊有關。

2潛在并發(fā)癥；敗血癥與局部感染嚴重、機體抵抗力下降有關。

區(qū)知識缺乏；與未接受妊娠期的乳房保健知識有關。

【專科評估】

1、了解是否為初產婦。

2觀察乳房的脹痛程度、皮膚顏色、壓痛程度。

X觸摸有無波動感、是否出現寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等表現。

【護理措施】

1、加強指導，保持乳頭、乳暈的清潔（尤其是初產婦）。

2保持局部傷口的清潔干燥，由于手術切口滲出多，應隨時更換敷

料和內衣，并根據醫(yī)囑合理使用抗生素。

3,心理護理；關心體貼病人，解釋疼痛的原因，遵醫(yī)囑可給予止痛

藥物。

4飲食護理；鼓勵病人食高熱量、高維生素、高蛋白飲食，以促進

傷口的愈合。

又終止哺乳；由于乳汁分泌不利于傷口的愈合，因此可服用中藥，

使乳腺停止分泌，以促進傷口的愈合。

【健康教育】

1、保持乳頭、乳暈清潔，經常用肥皂清洗，如有乳頭內陷可經常擠

捏、牽拉給予矯正。

2指導產婦正確哺乳，養(yǎng)成定時哺乳的習慣。

區(qū)如發(fā)生硬塊應及時按摩，使乳汁消散，防止形成膿腫。如有破損

或皴裂要及時治療。

八、乳腺癌護理常規(guī)

【概念】

乳腺癌是女性乳房最常見的惡性腫瘤，以4A60歲多見。發(fā)病原因

可能與性激素的改變和紊亂有關。所以要定期體檢，及時發(fā)現可提高

治愈率并延長患者的生存期。

【臨床特點】

乳房無痛性腫塊，乳頭溢液、凹陷、乳房皮膚呈橘皮樣改變，腋下淋

巴結腫大。

【醫(yī)療目標】

采取手術治療、放療、化療綜合治療，切除癌腫，限制擴散。

【護理目標】

消除患者緊張、憂憂郁情緒，樹立戰(zhàn)勝癌癥信心，以良好的心態(tài)配合

治療，使疾病恢復。

【護理問題】

一、恐懼；與對腫瘤有恐懼心理、乳房缺失、擔心預后效果有關。

二、清理呼吸道無效；與全麻術后咳嗽減弱、傷口疼痛不敢用力咳嗽

有關。

三、疼痛；與手術創(chuàng)面大、局部加壓包扎有關。

四、自我形象紊亂；與根治性手術后形體改變和疤痕組織形成有關。

【?？圃u估】

一、乳房腫塊部位、大小、活動度、生長速度和自覺癥狀。

二、術后傷口恢復情況，引流液性狀、顏色、量。

三、患肢功能鍛煉恢復情況。

四、正確對待疾病的態(tài)度。

【護理措施】

6）、術前護理

1、同普外科術前護理常規(guī)。

z皮膚準備；乳癌根治術范圍廣，按手術范圍準備皮膚。如需植皮

要做好供皮區(qū)的皮膚準備。對有皮膚破潰的病人從術前3天開始每日

換藥2次。

3.心理護理；理解同情病人，耐心解釋有關病情消除其緊張心理。

4,飲食；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食改善病人營養(yǎng)狀況。

仁）、術后護理

1、臥位；帶血壓平穩(wěn)后取半臥位以利于引流和改善呼吸功能。

2術后患側肩部應墊一軟枕，抬高患肢，傷口用腹帶加壓包扎，但

注意觀察患肢遠端的血供情況，出現皮膚紫組、皮溫低、脈搏不清，

提示有血管受壓，應及時調整繃帶的松緊度，但不能過松，防止皮下

積液、皮瓣滑動影響傷口愈合。

3.引流管的護理；為了防止手術創(chuàng)腔積液，皮瓣壞死引起感染，術

后常放置胸壁負壓吸引，應妥善固定，保持持續(xù)有效的負壓，每日更

換引流瓶并觀察引流液的性狀、顏色、量。一般術后1—2天每日引流

血性液體50-100ml,以后逐漸減少，術后4—5天創(chuàng)腔無積液，創(chuàng)面

皮膚緊貼可拔管。

4術后為防止上肢水腫，可抬高患側上肢，切忌在患側測血壓、注

射和輸液。

\上肢功能鍛煉；術后3天內患側肩關節(jié)制動，但可做伸指、握拳、

屈腕活動。術后4天可做肘關節(jié)活動，第五天可做肩部活動，待傷口

愈合后指導病人循序漸進的增加肩部功能鍛煉，如手指爬墻運動、患

者梳頭或經頭到對側耳廓動作，盡量恢復上肢功能。

6飲食；術后6小時無麻醉反應可給予正常飲食并要補充營養(yǎng)以利

于術后的恢復。

【健康教育】

1、加強衛(wèi)生宣教，定期檢查及時發(fā)現早期治療。

2定期復查最好選擇在月經過后進行。

區(qū)教會病人有效咳嗽,、排痰的方法。

4.使病人了解術后加壓包扎、負壓吸引、功能鍛煉的意義取得配合。

工避免用患肢搬運、提拉過重的物體。

&術后五年內避免妊娠，因為妊娠常促使乳腺癌復發(fā)。

九、腹股溝疝護理常規(guī)

【概念】

腹股溝疝可分為直疝和斜疝兩種。

疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管的疝環(huán)突出，向內、向下向前斜

行經過腹股溝管，再穿過腹股溝管皮下環(huán)，并可進入陰囊稱為腹股溝

斜疝。

疝囊經腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經過內環(huán)

也不進入陰囊，為腹股溝直疝。

【臨床特點】

病人在站立、咳嗽、用腹壓時腹股溝區(qū)有一突出腫塊。開始時腫塊較

小有輕度墜脹感，診斷較困難，一但腫塊明顯，穿過淺環(huán)甚至進入陰

囊診斷較容易。

【醫(yī)療目標】

修復腹股溝去區(qū)的薄弱點或缺損，使內容物不再突出，防止發(fā)生嵌頓

或較窄。

【護理目標】

病人能掌握預防腹內壓增高的目的和措施，防止疝復發(fā)。

【護理問題】

1、疼痛；與臟器或組織嵌頓、血運減少、缺血缺氧有關。

2有陰囊血腫的危險；與陰囊位置低、體位因素有關。

區(qū)有疝復發(fā)的危險；與患者術后康復保健知識運用不良有關。

【?？圃u估】

1、詢問患者發(fā)病時間、發(fā)展情況、自覺癥狀、既往有無嵌頓或較窄

史。

2詢問患者有無慢性咳嗽、便秘、排尿困難或腹水、妊娠等誘發(fā)因

素。

3,了解病人的情緒反應，有無腫塊突出反復發(fā)作影響其工作、學習、

生活與社會活動而焦慮不安。

【護理措施】

d）、術前護理

1、通同普外科護理常規(guī)

2有腹壓增高者術前應積極治療待癥狀控制后再進行手術，吸煙者

術前2周開始戒煙并注意保暖防止感冒。

X術前陰囊及會陰部皮膚應做好準備，不能損傷皮膚，防止感染。

4術前用肥皂水灌腸清潔腸內積糞，防止術后腹脹及排便困難。

工術前排空小便，防止術中損傷膀胱。

&嵌頓性疝及絞窄性疝多伴有腸梗阻，術前應禁食、輸液、持續(xù)胃

腸減壓，糾正水電解質及酸堿平衡失調。

仁）、術后護理

1、體位；術后A5天取平臥位，但年老體弱、多發(fā)疝、絞窄疝、巨

大疝手術后臥床時間可延長至10天，如采取無張力疝修補術臥床時

間可縮短。

2飲食；一般病人術后6-12小時可進流食，第二天可進半流食或普

食，但作腸切除、腸吻合術后者應禁食，待腸蠕動恢復后方可進流質

飲食。

3.術后注意保暖防止著涼、咳嗽，影響切口愈合。保持大小便通暢,

有便秘者及時給通便藥物，告知病人勿用力增加腹壓以免疝復發(fā)。

4密切觀察陰囊及切口有無滲血，因陰囊比較松弛，且位置較低，

滲血易集聚于此，為避免陰囊內積血和促進淋巴回流，術后可用丁字

帶將陰囊托起，抬高陰囊。

又避免引起腹內壓增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困難等，術后恢

復重體力勞動不宜過早，以防疝復發(fā)。

【健康教育】

1、多吃營養(yǎng)豐富的食物，多食粗纖維的蔬菜等保持大便通暢。忌刺

激性食物特別是煙酒。

2手術前勸患者戒煙，注意休息防止著涼引起咳嗽，在咳嗽時指導

患者做深呼吸雙手按壓傷口，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

3.患者術后臥床時間較長，指導患者練習床上大小便。

4出院后仍需注意休息，可適當勞動，一般三個月內避免重體力勞

動。

第十、腹部損傷護理常規(guī)

【概念】

腹部損傷可分為開放性和閉合性兩類，多數腹部損傷同時有嚴重的內

臟損傷，如果伴有腹腔實質性臟器或大血管損傷可因大出血而至死

亡?？涨慌K器受損破裂時可發(fā)生嚴重的腹腔感染，臨床上常以肝、脾

破裂及腸破裂多見。

腹部開放性損傷；多系利器或火器傷所致，均有傷口和外界相通，

腹壁閉合性損傷；傷后腹壁完整，但可合并內臟損傷，絕大多數是因

為鈍性暴力作用腹部或下腹部引起。

【臨床特點】

1、閉合性損傷；一般傷情不重無明顯臨床表現，如肝脾破裂主要表

現為內出血，出血多者有明顯的腹脹和移動性濁音甚至休克，如胃腸

等空腔臟器破裂時表現為腹膜炎體征，由于血容量減少。

2開放性損傷；外傷后實質性臟器破裂造成出血，空腔臟器破裂造

成腹膜炎。

【醫(yī)療目標】

搶救生命、修復創(chuàng)傷、預防感染

【護理目標】

減輕焦慮配合治療，身心舒適預防并發(fā)癥。

【護理問題】

1、體液不足；與失血、失液或腹膜炎性滲出有關。

2組織灌注量改變；與休克、體液損失有關。

區(qū)疼痛；與腹膜受炎性刺激臟器受損及皮膚傷口有關。

4,潛在的并發(fā)癥；多器官功能衰竭、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。

\焦慮㈤懼；與意外事故，病情嚴重后果難以預料有關。

【專科評估】

1、了解傷情及受傷后病情發(fā)展，如受傷時間、暴力程度、方向、速

度及受傷部位，受傷后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。

Z生命體征及尿量的變化，腹膜刺激征的程度、范圍，注意有無休

克的表現。

工病人紅、白細胞計數，血色素、B超、CI等輔助檢查結果。

4.病人情緒反應，有無煩躁、表情淡漠、緊張等。

【護理措施】

6）、觀察期病人的護理

1、嚴密監(jiān)護；每分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志、

2體位；觀察期病人應絕對臥床休息，不能隨意搬動患者（包括病

人大小便也不能離床）。如做特殊檢查，應護送病人，輕抬輕放，病

情平穩(wěn)后可取半臥位。

區(qū)病人應絕對禁食，給予胃腸減壓，可減輕腹壓，減少腸液外漏，

應保持胃腸減壓通暢并注意引流液性質、色、量。

4建立通暢的靜脈通路，記錄24小時液體的出入量，必要時留置導

尿。

工觀察期間禁止用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。

6禁止灌腸，防止受傷的腸管破裂后灌腸加重病情。

7.根據醫(yī)囑應用廣譜抗菌素，預防和治療腹腔感染。

&加強與病人溝通，關心病人、解除緊張、焦慮情緒以配合治療。

9.如經觀察不能排除腹腔內臟器破裂，全身情況有惡化趨勢應終止

觀察，進行手術。

仁）、術前護理

除觀察期間護理，還應做好以下準備

1、完善各項手術前準備，對休克病人做好抗休克，及時補充血容量。

2緊急配血，術前留置胃管、尿管。

￡）、術后護理

1、了解手術、麻醉過程，手術有無異常情況及各種引流管放置的位

置、注意事項。

2麻醉清醒后取半臥位，有利于吸引和引流。

3,嚴密觀察生命體征，尿量、中心靜脈壓并及時準確記錄，如發(fā)生

血壓下降、少尿、無尿、高熱情況等及時通知醫(yī)生給予積極處理。

4飲食；術后應禁食并持續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動恢復、肛門排氣

可拔除胃管，然后逐漸恢復流食、半流食，腸道手術者進食時間應酌

情推遲。

工協助病人咳嗽、排痰，鼓勵病人做深呼吸，早期下床活動，防止

腸粘連、肺部感染等并發(fā)癥。

&如有腹腔引流管必須妥善固定，保持引流通暢，密切觀察引流液

性質、量、性狀。如引流出新鮮血液每小時大于100ml,應通知醫(yī)生

進行處理，并保持引流管周圍皮膚清潔干燥。

【健康教育】

1、平時多食易消化、營養(yǎng)豐富飲食。

么保持大便通暢，預防便秘、腹脹、腹痛。

區(qū)堅持鍛煉身體，提高機體抵抗能力。

4脾切除后免疫力低下，應預防感冒，防止感冒后繼發(fā)肺炎而導致

嚴重感染。

十一、急性腹膜炎護理常規(guī)

【概念】

腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可有細菌、化學、物理損

傷等引起。

【臨床特點】

腹膜炎癥狀可以是突然發(fā)生也可以逐漸出現，表現為腹痛、惡心、嘔

吐，也可出現高熱、脈速、呼吸淺快、大漢口干。病情進一步發(fā)展出

現面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口

唇發(fā)絹、血壓下降，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，白細胞計數及中

性粒細胞比例增高。

【醫(yī)療目標】

處理原發(fā)病灶，去除感染，保持引流通暢促進腹腔滲出液及早局限、

吸收。

【護理目標】

患者腹痛減輕，體溫、脈搏接近正常。

【護理問題】

1、疼痛；與腹膜受炎性刺激有關。

么體液不足；與禁食、多汗、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒、腸梗阻等因素有

關。

女潛在并發(fā)癥；與腹腔感染和腹腔內炎癥、臟器損傷、穿孔、破裂

或手術后引起細菌性感染有關。

4恐懼；與發(fā)病急、病情重，對疾病不了解有關。

【?？圃u估】

1、了解病人緊張焦慮程度。

2病人腹痛發(fā)作的部位、性質、時間長短、程度、范圍等，有無發(fā)

熱、惡心、嘔吐等不適，發(fā)病是突然發(fā)病還是逐漸加重。

區(qū)病人生命體征改變情況，有無壓痛、反跳痛、肌緊張等情況。

【護理措施】

6）、術前護理

1、同普外科護理常規(guī)

2注意觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫情況，了解有無休克及呼吸功

能障礙。

3.密切觀察腹痛的部位、性質、范圍變化，如疼痛持續(xù)加劇，范圍

增大則為炎癥蔓延，應及時與醫(yī)生聯系處理。

4無休克的患者應取半臥位，有利于腹腔內滲出被積聚在盆腔而局

限、吸收。半臥位時臀部受壓力大，護士應協助患者防止壓瘡發(fā)生。

*急性腹膜炎需禁食，以免加重腸麻痹所致的腹脹和嘔吐，胃腸道

穿孔的腹膜炎必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物漏出而加重感染，

待腸蠕動功能恢復后方可進食。

6持續(xù)胃腸減壓，以減輕胃腸道脹氣，改善胃腸壁的血液循環(huán)，有

利于炎癥的局限和促進胃腸蠕動的恢復。

久準確記錄出入量，維持靜脈輸液通暢，遵醫(yī)囑補充適當晶體和膠

體。

&原發(fā)病未明確診斷者，禁用止痛劑，以免掩蓋病情，以明確診斷

者，遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)痛劑以減輕患者痛苦。

仁）、術后護理

1、同普外科術后護理常規(guī)。

2嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、呼吸功能，觀察有無脫水、休克、

代謝紊亂等情況。

3.患者麻醉未清醒前行平臥位，醒后給半臥位。

4術后患者應禁食及行胃腸減壓，待腸蠕動恢復、肛門排氣放可拔

除胃管開始進食。

工保正靜脈輸液通暢、水電解質平衡，遵醫(yī)囑給予輸入晶體和白蛋

白、全血以維持水電解質平衡及熱量。

6保持引流管的通暢，觀察和記錄引流液的性質和量。

【健康教育】

1、平時應多食高蛋白、高熱量、易消化飲食。

2注意體溫及腹痛情況，保持大便通暢防止便秘。

3,可適當活動，防止術后腸粘連，對突然發(fā)生腹痛者應去醫(yī)院就診。

【急危重癥的觀察與護理】

6）、膈下膿腫；積液積聚在膈肌下、橫結腸及其系膜上方的間隙內。

1、觀察

膈下發(fā)生感染后，全身中毒癥狀比較重，應觀察病人的體溫、常以弛

張熱為主要癥狀，39以上伴有寒戰(zhàn)、出汗、乏力、上腹部鈍痛向肩

部放射，呃逆、咳嗽、深呼吸時疼痛加重。

2處理

膈下有感染，膿腫未形成時應用大量抗菌素，加強支持療法改善機體

抵抗力，一但膿腫形成做切開引流持續(xù)沖洗。

仁）、盆腔膿腫；盆腔處于腹腔最低位，腹內炎癥滲出物或腹膜炎膿

液易積聚于此而形成膿腫，盆腔腹膜面積小。吸收毒素能力較低，全

身中毒癥狀也較輕。

1、觀察；體溫升高、脈速加快、白細胞計數升高，膿液刺激直腸和

膀胱，伴有下腹墜感，大便次數增多，里急后重和尿頻、排尿困難等。

2處理；早期尚未形成膿腫，應用抗菌素，坐浴或溫熱鹽水灌腸，

以及物理透熱療法，促進炎癥消退吸收，一但膿腫形成，切開排膿。

￡）、腸間膿腫；膿液被包圍在腸管、腸系膜與網膜之間的膿腫。

1、觀察；膿腫周圍廣泛粘連，發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻，出現

化膿感染癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛及觸及包塊。

2處理；應用抗生素，物理透熱療及全身支持療法，非手術治療無

效時，可行剖腹探查，并行引流術。

十二、胃十二指腸潰瘍護理常規(guī)

【概念】

胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形全層粘膜缺損，稱為胃十二腸

潰瘍。

【臨床特點】

1、胃潰瘍；上腹部或劍突下的疼痛，進食后不能很好的止痛，餐后

半小時疼痛開始，持續(xù)1-2個小時。

2十二指腸潰瘍；上腹部或劍突下疼痛，疼痛與進食密切相關，多

進食卜小時發(fā)作。

【醫(yī)療目標】

切除潰瘍本身和潰瘍好發(fā)部位，防止并發(fā)癥發(fā)生。

【護理目標】

減輕焦慮，保持體液平衡和血容量充足，術后疼痛減輕，接受飲食調

養(yǎng)知識，避免感染及并發(fā)癥。

【護理問題】

1、疼痛；與炎癥刺激，手術切口有關。

Z體液不足；與潰瘍、穿孔、出血、幽門梗阻不能進食有關。

3.活動無耐力；與手術后處于負氮平衡期，體力未恢復有關。

4潛在并發(fā)癥；吻合口出血、梗阻、空腸的輸入或輸出樣梗阻、十

二指腸殘端屢、傾倒綜合征。

工營養(yǎng)失調；低于機體需要，與疼痛不能攝入足夠的食物有關。

6焦慮；與擔心手術及預后有關。

【?？圃u估】

1、病人對手術疾病的心理反應。

2病人的病史、家族史、生活習慣及飲食嗜好。

區(qū)術后生命體征及其變化。

4有關疾病的癥狀、體征，有無并發(fā)癥。

\術后恢復情況，有何不適。

6術后引流情況，胃腸減壓引流液的色、質、量。

病人是否得到有關疾病的健康指導。

【護理措施】

6）、術前護理

1、心理護理；手術前要安慰病人，耐心解答病人提出的問題。

2飲食；給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，注意少量多

餐。

區(qū)手術日晨留置胃管，便于手術操作，減少手術時對腹腔的污染。

4有幽門梗阻者禁飲食并給與高滲鹽水洗胃以減輕水腫。

仁）、術后護理

1、病情觀察；生命體征觀察，病情較重或有休克者應及時觀察病人

神志、尿量、體溫等。

么體位；病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給予半臥位。

區(qū)鼓勵病人做深呼吸，有效咳嗽排痰，預防術后并發(fā)癥。

4禁食，做好胃腸減壓護理。

工靜脈補液；禁食期間應補液，并記錄出入量，防止水電解質失衡。

6飲食；胃腸功能恢復后拔除胃管當日可少量飲水，第二日進半量

流食，每次5O-80ml,第三天進全量流食，無不適逐漸過渡到流食、

軟食。

鼓勵病人早期下床活動。

￡）、術后并發(fā)癥的觀察及護理

1、術后胃出血；術后短期內從胃管內流出大量鮮血，甚至嘔血或黑

便，持續(xù)不止，趨向休克情況，應積極保守治療（包括禁食、止血藥

物、輸新鮮血）若癥狀未緩解，血壓逐漸下降，應立即再次手術。

2十二指腸殘端破裂；術后X天右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、

腹緊張等急性彌漫性腹膜炎癥，酷似潰瘍穿孔，應立即手術治療。

3,術后梗阻；分為輸出神梗阻、吻合口梗阻，共同癥狀是大量嘔吐、

不能進食，治療護理同腸梗阻。

【健康教育】

1、普及宣傳飲食定時、定量、細嚼慢咽的衛(wèi)生習慣。少食過冷、過

燙、過辛辣及油煎炸食物，切忌吸煙酗酒。

Z注意勞逸結合，行為規(guī)律健康的生活方式，加強自我情緒調整，

保持樂觀進取的精神風貌。

區(qū)確診需手術治療時，及時手術以放并發(fā)癥的發(fā)生。

4胃大部切除術后胃容積受限，宜少量多餐進食高營養(yǎng)飲食。

【急危重癥度觀察及處理】

6）、胃十二指腸潰瘍急性穿孔

1、觀察；突然劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂或刀割樣疼痛，伴

面色蒼白、出冷汗、脈搏細速等表現，常伴有惡心、嘔吐，疼痛很快

波及到全腹。

2處理；終止胃內容物漏入腹腔，改善急性腹膜炎癥狀以挽救生命。

仁）、胃及十二指腸潰瘍大出血

1、觀察；突然大嘔血或解板油樣大便伴有乏力、心慌、口渴甚至暈

厥、休克現象。

2處理；止血、輸血、補充血容量和防止復發(fā)，必要時手術。

￡）、胃及十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

1、觀察；表現為嘔吐和腹痛、嘔吐量大時常嘔吐帶有臭味的宿食，

腹痛多為陣發(fā)性收縮痛。

2處理；經充分術前準備后行胃大部切除術以徹底解除梗阻。

十三、胃癌護理常規(guī)

【概念】

胃癌是來源于胃黏膜的惡性腫瘤，占胃惡性腫瘤的95%多見于40^0

歲，男性多于女性。

【臨床特點】

胃癌早期無明顯癥狀，有時出現一些非特異性消化道癥狀，易被忽視，

直到出現消化道出血或梗阻。

【醫(yī)療目標】

去除病灶并清掃周圍淋巴結，防止擴散，改善生存質量。

【護理目標】

減輕恐懼與焦慮，以良好的心態(tài)對待疾病與手術，術后疼痛減輕，接

受術后飲食知識及時發(fā)現并發(fā)癥。

【護理問題】

1、恐懼與焦慮；與所患的癌癥有關。

2.疼痛；與手術創(chuàng)傷，癌腫侵及神經有關。

X清理呼吸道無效；于術后疼痛不敢咳嗽有關。

4營養(yǎng)失調；低于機體需要量，與機體代謝率增高、術后禁食、胃

腸吸收功能障礙有關。

【?？圃u估】

同胃及十二指腸潰瘍專科評估。

【護理措施】

1、心理護理

向病人耐心解釋；鼓勵與安慰，解釋胃癌的可治性和手術的必要性，

消除其悲觀情緒和焦慮心態(tài)，增加病人對治療的信心，積極配合治療

和護理。

么營養(yǎng)護理

進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應新鮮、易消化。重病人

需要胃腸外營養(yǎng)支持。

3.手術前后護理

同胃十二指腸潰瘍術前、后護理。

4化療護理

同化療護理常規(guī)

【健康教育】

1、休養(yǎng)環(huán)境要安靜、舒適、無噪音。

么注意勞逸結合，行為規(guī)律的健康生活方式。

區(qū)加強自我情緒的調控，保持樂觀向上的精神狀態(tài)。

4遵醫(yī)囑完成術后化療。

\術后每個2-3個月復查一次，出現異常情況及時就醫(yī)。

十四、肝膿腫護理常規(guī)

【概念】

肝臟受感染后，因為及時處理或不正確處理而形成膿腫，有細菌性和

阿米巴性兩種。

【臨床特點】

寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大、體溫可高達3Mo,多表現為弛

張熱。

【醫(yī)療目標】

手術切開引流，積極治療原發(fā)病，應用大量抗菌素，營養(yǎng)支持，增強

機體抵抗力。

【護理目標】

病人體溫恢復正常，疼痛消失，按合理的飲食計劃進食，營養(yǎng)改善。

【護理問題】

1、體溫過高；與細菌感染肝臟形成膿腫所致有關

2疼痛；與腹腔內感染、手術切口有關。

卡有體液不足的危險；低于機體需要量，與高熱后大汗、體液攝入

不足引流液過多有關。

4潛在并發(fā)癥；腹腔內感染。

【?？圃u估】

1、詢問患者何時出現寒戰(zhàn)、高熱、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀。

2了解發(fā)病急緩及病程長短，既往健康狀、有無結石、骨髓炎、中

耳炎等化膿性感染疾病病史，有無肝區(qū)疼痛及疼痛性質。

卡全身營養(yǎng)狀態(tài)；有無消瘦、乏力、貧血、黃疸、下肢浮腫等。

【護理措施】

1、同普外科一般護理常規(guī)你。

2病情觀察；全身中毒癥狀嚴重者，應密切觀察患者神志、體溫、

脈搏、呼吸、血壓，有無感染性休克癥狀，一旦出現及時與醫(yī)生聯系

進行處理。

X高熱護理；患者持續(xù)高熱時應給與頭部置冰袋，物理降溫、鼓勵

病人多飲水，隨時測體溫、脈搏、呼吸，觀察記錄降溫效果，必要時

藥物退熱、鎮(zhèn)靜并給與吸氧，及時補充水電解質持續(xù)酸堿平衡。

4飲食護理；給高熱量、高維生素易消化飲食。

工抗生素治療；遵醫(yī)囑應用敏感抗生素，密切觀察藥物的療效及毒

副作用。

&疼痛護理；與患者交談分散注意力，必要時遵醫(yī)囑應用止痛藥物。

7.引流護理；半臥位，有利于呼吸和引流，保持引流通暢，觀察引

流液的性質、膿液的粘稠度，有無壞死組織，用生理鹽水反復沖洗腹

腔,記錄每日引流膿液量，少于10ml或膿腔容量少于15ml即可拔管,

改換凡士林紗條引流。

&間隔換藥至膿腔閉合。

【健康教育】

1、保持環(huán)境空氣新鮮，通風，室溫18-22度，濕度5A78的宜。

2保護肝功能，宜進高碳水化合物、高維生素、低脂肪易消化飲食,

忌用對肝臟有損害的藥物。

3.指導病人及家屬識別并及時報告體溫異常的表現。

4注意適量鍛煉身體，提高機體抵抗能力。

十五；肝癌護理常規(guī)

【概念】

肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種

繼發(fā)性肝癌；是肝外各系統的腫瘤,特別是消化道及盆腔部位的癌腫,

通過門靜脈、肝動脈淋巴管等途徑轉移至肝。

【臨床特點】

肝區(qū)疼痛、食欲減退、乏力、消瘦、腫脹等全身和消化道癥狀以及肝

腫大。

【醫(yī)療目標】

采取手術治療、輔助治療、化療、免疫治療，使癌腫縮小，癥狀改善,

延長生存期。

【護理目標】

樹立信心戰(zhàn)勝疾病，參與配合治療，掌握相關疾病知識，維持營養(yǎng)平

衡，促進體力恢復，對晚期癌腫患者盡量減輕其疼痛。

【護理問題】

1、營養(yǎng)失調；低于機體需要量，與肝功能減退、食欲下降有關。

2疼痛；與手術切口、腹腔內感染、晚期癌癥有關。

區(qū)潛在并發(fā)癥；腹腔內出血肝昏迷。

【?？圃u估】

1、詢問肝癌病因的相關因素，如肝炎、肝硬化、肝腫大、致癌物質

接觸史及飲食習慣，是否常進食黃曲霉素污染和亞硝類食物，及酗酒

史。

2了解家族中有無肝癌及其他癌腫發(fā)病史，是否來自肝癌高發(fā)區(qū)。

區(qū)何時出現右上腹不適，腹脹或持續(xù)性疼痛，何時發(fā)現肝臟腫大或

觸及結節(jié)、腫塊，是否有食欲減退、消瘦、乏力等癥狀，體重減輕情

況。

4發(fā)病過程中有無不明原因的發(fā)熱，是否有放射痛，有無黃疸、嘔

血、便血史。

工評估病人情緒；是否有由于疼痛、化療等身體不適和對治療愈后

的擔心而出現各種情緒反應。營養(yǎng)狀況，有無水鈉儲留、腹水、下肢

浮腫、惡病質。

【護理措施】

1、通鋪外科手術前后護理常規(guī)

2環(huán)境要安靜舒適，術后第二天可給予半臥位，避免劇烈咳嗽、過

早活動可導致肝斷面出血，半肝以上切除者需間斷給氧》天。

區(qū)遵醫(yī)囑適時給予止痛藥物，指導控制疼痛分散注意力的方法。

4肝癌病人宜食用適量高蛋白、高熱量、多維生素飲食，少食多餐,

盡量使病人吃到喜愛的食物，適量補充白蛋白、維生素B維生素G

維生素K

'肝癌病人常有腹水和水腫，要注意監(jiān)測電解質和血清蛋白水平，

觀察記錄體重、出入量、腹圍及水腫程度。

6心理護理；對化療和放療的患者因頭發(fā)脫落引起心理不適，應做

好心理護理，以消除其顧慮，必要時協助其佩戴假發(fā)。

【健康教育】

1、指導患者對治療樹立信心，康復期保持良好的情緒，使生活有規(guī)

律，配合適當鍛煉，促進身心康復。

2尊醫(yī)囑按時服藥治療，按規(guī)定完成預定療程。

卡注意營養(yǎng)，多吃富含優(yōu)質蛋白的食物和新鮮蔬菜、水果等，食物

以清淡、易消化為宜，如有腹水、水腫，應避免食用過多的鹽。

4避免便秘，為預防血氨升高，可用適當的緩瀉劑，保持大便通暢。

工病人應多休息，如體力允許，可適當活動。

6出院后囑病人及家屬注意有無水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸、

疲倦等癥狀，如有及時就診。

十六、門脈高壓護理常規(guī)

【概念】

門脈高壓癥是發(fā)生于門靜脈血流受阻，血液淤滯引起的門靜脈壓增

高，正常門靜脈壓是L2A2.35kPa,門脈高壓時可達到2,。9K

4.90kPa

【臨床特點】

脾腫大、脾功能亢進，繼而發(fā)生食道、胃底靜脈曲張、嘔血、黑便及

腹水。

【醫(yī)療目標】

采取靜脈分流、轉流術士充分降低門靜脈壓力，制止食道、胃底曲張

的靜脈出血，保護肝臟功能。

【護理目標】

使病人保持良好的情緒，配合治療，生活規(guī)律保護肝臟功能。

【護理問題】

1、體液過多；與腹水、門脈高壓、低蛋白有關。

2營養(yǎng)失調；低于機體需要量，與肝代謝功能減退、惡心、嘔吐有

關。

3,有液體不足的危險；與嘔吐、便血、有效循環(huán)血容量減少有關。

4有誤吸的危險；與嘔血有關。

工潛在并發(fā)癥；肝昏迷、消化道大出血。

【?？圃u估】

1、有無慢性肝炎、腹水、黃疸及肝臟腫大程度、有無疼痛。

2嘔血、黑便的次數、數量及治療情況。

3.監(jiān)測生命體征，觀察尿量、顏色變化，監(jiān)測血紅蛋白、血氨、電

解質動態(tài)變化。

【護理措施】

6）、臥床休息，保持安靜，減少能量消耗。

仁）、鼓勵病人進食高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、無刺激性

少渣飲食，如有腹水進低鹽飲食，如有消化道大出血禁飲食，必要時

三腔管壓迫止血。

￡）、定期為病人測體重，量腹圍，詳細記錄24小時出入量，以便

了解腹水變化情況。

四）、定時監(jiān)測中心靜脈壓，血壓、心率、呼吸，密切觀察是否有血

容量的增加而致的在出血。

五）、消化道出血的護理

1、絕對臥床休息，頭偏向一側，利于嘔吐物的排出，防止窒息。

2盡快建立靜脈通路，遵醫(yī)囑做好交叉配血，并要快速輸液、輸血,

補充血容量。

3.遵醫(yī)囑應用止血藥，注意藥物副作用，按時給藥。

4氧氣吸入，以改善組織缺氧。

工插三腔兩囊管止血，并保持其效能。

穴）、肝昏迷護理

1、密切觀察意識狀態(tài)，注意有無精神錯亂，自我照顧能力降低，性

格改變和行為失常等肝昏迷前期癥狀。

2絕對臥床休息，避免劇烈活動，防止出血，如發(fā)生出血及時處理,

以免血液在腸道內分解成氨，吸收后血氨升高，并宜輸新鮮血。

區(qū)飲食護理，禁食高蛋白飲食，給予碳水化合物為主的食物，保證

水電解質和其它營養(yǎng)平衡。

4術前3天即給病人行腸道準備，口服抗生素，抑制腸道細菌，術

前晚溫水清潔灌腸，禁用肥皂水，以減少血氨的來源和消除術后誘發(fā)

肝昏迷的誘因。

\根據醫(yī)囑給予保肝治療，防止肝昏迷。

6遵醫(yī)囑慎重選擇止痛、麻醉、鎮(zhèn)靜類藥物。

【健康教育】

1、合理飲食；宜新鮮、易消化、高維生素、高糖，限制蛋白質，忌

粗糙刺激性食物。

么注意休息；避免過度勞累，情緒激動，要逐漸增加活動量。

區(qū)定期復查肝功能，發(fā)現異常及時治療。

4指導病人戒煙、忌酒。

工告知病人出現腹痛、腹脹、血便、嗜睡、煩躁。澹妄等及時就診。

十七、膽囊結石及膽囊炎護理常規(guī)

【概念】

膽囊結石及膽囊炎同時存在，膽結石可引起膽道梗阻，導致膽汁淤滯、

細菌繁殖而導致膽道感染，膽囊炎的反復發(fā)作是膽結石形成的致病因

素和促發(fā)原因。

【臨床特點】

單存膽囊結石常無明顯癥狀，只有當結石嵌于膽囊頸部時，病人表現

為膽絞痛，惡心、嘔吐、發(fā)熱、右上腹局部壓痛、肌緊張、莫菲氏征

陽性。

【醫(yī)療目標】

手術切除膽囊，保證膽汁引流通暢，預防膽結石復發(fā)。

【護理目標】

病人的生命體征維持在正常范圍，掌握自我保健知識。

【護理問題】

1、舒適的改變；瘙癢，與血中的膽汁和膽鹽增加并沉積在皮膚上，

刺激皮膚、神經末梢有關。

2有皮膚完整性受損的危險；與瘙癢有關。

3,潛在并發(fā)癥；膽道感染、梗阻。

4知識缺乏；與從未接受過引流管及飲食保健知識的宣教有關。

【?？圃u估】

1、腹痛程度、性質、部位和放射方向、持續(xù)時間、腹部體征及消化

癥狀。

2影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作

前有無進油膩性食物、過度疲勞或情緒變化等情況。

區(qū)詢問既往史，有無類似發(fā)作史，治療及檢查情況，注意有無膽囊

腫大、發(fā)熱及黃疸。

4監(jiān)測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃

染及粘膜干燥情況、尿量改變等。判斷有無休克及脫水。

【護理措施】

6）、術前護理

1、同普外科術前護理常規(guī)

2給予低脂飲食，以減少膽汁分泌，膽囊炎、膽結石急性發(fā)作時，

患者應禁食、休息，并積極補充液體和電解質，以保持水、電解質酸

堿平衡。非手術治療者經處理后，根據病情再決定飲食。

工遵醫(yī)囑應用抗生素控制感染并肌注汴糾正凝血機制障礙并觀

察其療效及有無毒副作用。

4.密切觀察患者病情變化，如出現寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范

圍擴大等，應考慮為化膿性或壞疽性膽囊炎，要及時報告醫(yī)生，積極

進行處理。

仁）、術后護理

1、同普外科術后護理常規(guī)。

2患者清醒后給予半臥位，減輕膽道吻合口張力，亦有利于引流。

區(qū)密切觀察患者的生命體征，尤其是心率和心律的情況，膽囊術后

有無心律不齊，同時應觀察切口滲液情況,如有黃綠色膽汁樣引流物,

每小時大于5ml,應懷疑膽漏，應立即與醫(yī)生聯系進行處理同時應觀

察有無出血征象。

4術后3日，患者體溫逐漸恢復正常，如仍高于39應查找感染源,

給予抗感染治療。

又對膽囊造度者，應密切觀察其引流性質和量并保持通暢。

6理管護理，同工型管護理常規(guī)。

7.患者腸蠕動恢復后，可進低脂全流飲食，逐步過渡到普通飲食。

并限制脂肪和刺激性食物的攝入。

&嚴密觀察術后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽?zhàn)舻取?/p>

【健康教育】

1、宜進營養(yǎng)豐富低脂飲食，少食富含膽固存食物，如動物肝臟、蛋

黃等。

2保持心情舒暢，避免情緒激動，可減少膽囊炎發(fā)作。

3.忌煙、酒，避免各種刺激性食物。

4急性發(fā)作期應臥床休息，病情平穩(wěn)應積極參加體育鍛煉，但要循

序漸進，避免疲勞，肥胖者應適當減肥。

工術后一般3個月或半年復查B超，如發(fā)現腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)等情

況及時復診。

十八、急性梗阻性化膿性膽管炎

【概念】

急性梗阻性化膿性膽管炎是由于肝內、外膽管結石、蛔蟲、腫瘤或狹

窄等原因造成的急性膽道完全梗阻和急性感染的嚴重病變。

【臨床特點】

夏科氏三聯征；腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸，腹痛為突發(fā)右上腹頂賬癢

痛和劍突下陣發(fā)性絞痛，劇烈似刀割樣。

【醫(yī)療目標】

在休克的基礎上應積極快速積極手術，切開膽總管，解除急性梗阻，

引流膽汁、搶救生命。

【護理目標】

病人情緒穩(wěn)定，掌握疾病相關知識。

【護理問題】

1、疼痛；與膽管梗阻、膽汁引流不暢、膽道感染有關。

2體溫過高與膽道感染有關。

區(qū)潛在并發(fā)癥；感染性休克、膽道出血。

【?？圃u估】

1、詢問腹痛的部位、性質、放射方向，有無腹膜炎體征。

2有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，既往有無發(fā)病史，有無黃疸史。

區(qū)動態(tài)觀察夏科氏三聯征、休克及神經癥狀，分析判斷病情。

4監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)，有無貧血、低蛋白、抗病能力降低等。

工觀察生命體征，有無周圍循環(huán)衰竭、感染中毒、休克等表現。

【護理措施】

6）、術前護理

1、通鋪外科術前護理常規(guī)。

2嚴密觀察生命體征，注意有無中毒性休克出現。

a體溫；急性梗阻性化膿性膽管炎患者常有高熱，達40以上，一

旦體溫下降或不升說明已經出現休克。

h脈搏；急性梗阻性化膿性膽管炎患者脈搏弱而快，達120次右以

上，如有脈搏細速，說明有休克現象。

G呼吸；急性梗阻性化膿性膽管炎患者多合并有代謝性酸中毒，表

現為呼吸深而快，病情嚴重時呼吸減慢。

d血壓；是反映休克的唯一指標，收縮壓低于12Okpa,脈壓差小

與26kpa,表明休克存在。

3.觀察神志；神志反應腦組織灌流情況，休克早期，腦組織灌流無

明顯減少，缺氧較輕，神經細胞興奮，表現為煩躁、激動。休克后期

神經細胞抑制，表現為神志淡漠，意識模糊。

4觀察皮膚顏色及溫度；皮膚顏色及溫度反映人體體表灌流情況，

休克時四肢皮膚蒼白、濕冷、紫絹，輕壓指甲和口唇時顏色變蒼白。

工抗休克抗感染護理

a迅速建立靜脈通道。

h積極抗休克；遵醫(yī)囑準確應用升壓藥及調節(jié)輸液速度，防止血壓

忽高忽低影響心、腦、腎血液灌流，并觀察血壓變化。

u積極抗感染；有計劃正確的應用抗生素，各個時間藥量保持一致,

靜脈輸液中注意各種藥物的配伍禁忌。

6高熱護理

a對高熱患者，用溫水擦浴，頭枕冰袋，以減少腦組織的耗氧量。

h及時給養(yǎng)，改善缺氧狀況。

G做好基礎護理，防止壓瘡及肺炎。

仁）、術后護理

1、通鋪外科術后護理常規(guī)。

2麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者取半臥位，如有休克征象取平臥位。

3.密切觀察患者生命體征變化。

4密切觀察傷口滲血滲液情況。

'工型管引流的護理，同丁型管引流護理常規(guī)。

6腸蠕動恢復后可拔除胃管進低脂飲食。

7.嚴密觀察術后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等。

【健康教育】

1、囑患者進低脂、高糖、高蛋白、營養(yǎng)豐富飲食。

2注意休息，避免疲勞，定期復查。

X對帶丁型管回家的病人應教會其每日更換引流袋，嚴格無菌操作,

妥善固定，以防脫落。

4當再次發(fā)生腹痛、黃疸、發(fā)熱等情況應及時就醫(yī)。

十九、胰腺和壹腹部癌

【概念】

胰腺癌是消化系統較常見的惡性腫瘤，40歲以上好發(fā)，男性比女性

多見，90m病人在診斷一年內死亡，5年生存率僅1-3%

胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等，其中胰頭癌約占胰

腺癌的

壹腹部癌是指膽總管末端、壹腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要

包括壹腹部癌、十二指腸癌和膽總管下段癌三種。

【臨床特點】

1、腹痛；持續(xù)而進行性加重的上腹部飽滿、悶脹和隱痛。

2黃疸和腹水；梗阻性黃疸是胰頭癌最突出的癥狀，呈進行性加重

可伴茶色尿，色似醬油，陶土色大便，癌細胞腹膜種植或門靜脈回流

受阻時腹水形成。

區(qū)消化道癥狀；食欲減退，厭食油膩和動物蛋白食物，消化不良或

腹瀉。

4乏力消瘦和惡液質。

【醫(yī)療目標】

無遠處轉移者，爭取行胰十二指腸切除術，已有轉移者，可行膽腸吻

合術，減輕黃疸。配合化療、放療、中藥治療，緩解疼痛，改善生存

質量。

【護理目標】

心理支持，情緒穩(wěn)定，改善營養(yǎng)，減輕疼痛。

【護理問題】

1、疼痛；與癌細胞侵犯神經有關。

Z營養(yǎng)失調；低于機體需要量，與厭食、食欲減退、腹瀉有關。

區(qū)皮膚完整性受損的危險；與黃疸致皮膚瘙癢以及術后引流管多有

關。

4有體液不足的危險；與禁食、胃腸減壓，多導管引流、吸收障礙

有關。

工潛在并發(fā)癥；感染。

【?？圃u估】

1、健康史、誘發(fā)及相關因素。

2疼痛性質；腹痛程度、放射痛及藥物止痛效果。

區(qū)營養(yǎng)狀況；食欲、體重減輕情況，消化程度，大便次數、性狀，

有無改變。

4黃疸出現時間、程度及伴隨癥狀，有無瘙癢、出血傾向等。

工監(jiān)測血糖水平，觀察病人有無意識障礙、冷汗、口渴、低血糖癥

狀。

6評估病人心理反應。

【護理措施】

L）、提供安靜、舒適的病室休息環(huán)境，避免不良刺激的影響，指導

病人取舒適臥位如側臥、下肢微曲位，減輕癌腫對局部的壓力和張力,

減輕上腹部疼痛和飽脹感。

仁）、用溫水為病人擦澡，保持皮膚清潔干燥，避免使用對皮膚刺

激性過大的堿性肥皂或淋浴露，告訴病人避免抓撓皮膚，穿棉質、柔

軟的內衣，污染后及時更換，保持衣服清潔干燥。

￡）、給予病人及家屬一定的心理支持，尊重病人心理調試過程。

四）、增加營養(yǎng)攝入量。

1、胰腺切除后，胰腺外分泌功能嚴重減退，應根據胰腺功能每天給

于消化酶，使用止瀉劑，必要時給予全胃腸外營養(yǎng)，保護肛周皮膚避

免刺激。

2如胰腺癌已遠處轉移，不宜手術時，飲食應給與合病人口味，又

能達到身體基本熱量需求為主要目標，惡心嘔吐者進餐前行口腔護

理，及時清除嘔吐物，必要時靜脈補液。

五)、監(jiān)測血糖水平

1、術后早期測血糖、尿糖、酮體，每天檢測化驗結果，記錄尿量、

比重。

2遵醫(yī)囑給胰島素，每天需給20-30單位正規(guī)胰島素，控制血糖值

達&11.2mix)lA應用胰島素過程中，隨時監(jiān)測血糖，防止發(fā)生

低血糖。

【健康教育】

1、對40歲以上，短期內出現持續(xù)上腹部疼痛，悶脹，食欲明顯減退、

消瘦，一般檢查已排除胃、腸、肝疾病者，應高度警惕。

2限制脂肪食物，為使食物易于吸收及穩(wěn)定血糖值，每日進餐應5

一6次。

二十、胰腺炎護理常規(guī)

【概念】

1、急性胰腺炎是指胰管內壓突然升高吧，胰腺血液供應不足及胰管

阻塞等原因引起消化酶異常激活，對本器官產生自身消化的急性炎

癥。它是一種較常見而又極為嚴重的急腹癥，其發(fā)病率僅次于急性闌

尾炎、急性膽囊炎及消化道穿孔。

急性胰腺炎的基本病變可分為水腫、出血壞死兩種形式，分別稱之為

水腫性胰腺炎，出血壞死性胰腺炎。

2慢性胰腺炎又稱為復發(fā)性胰腺炎，是由于多種原因引起的胰腺實

質慢性漸進性炎癥，與纖維化病變、胰管狹窄及擴大，并伴有一些內

外分泌功能減退，多發(fā)于30-50歲之間。

【臨床特點】

腹痛、腹腹膜刺激癥、休克、發(fā)熱和黃疸。

由于胰酶損傷血管，少數病人臍周或兩側腰部可出現藍棕色瘀斑，重

者后期有皮膚出血點，彌漫性血管內凝血和胃腸出血，胰腺周圍膿腫

或胰腺假性囊腫形成時，可在中上腹偏左觸及炎性或囊性腫塊。

慢性胰腺炎發(fā)作時腹痛、惡心、嘔吐還有尿糖、脂肪瀉、體重減輕、

消瘦等癥狀。

【醫(yī)療目標】

主要是支持療法，使病變胰腺炎得到休息，增強機體抗病能力，預防

感染，對于重癥胰腺炎已明確診斷、膽源性急性胰腺炎、急性胰腺炎

保守治療無效并發(fā)胰腺囊腫、假性囊腫者通過手術切除壞死組織，放

置引流管加速壞死組織和含酶性滲液的排出。

【護理目標】

掌握疾病相關知識，減輕心理壓力，保證體液平衡和營養(yǎng)攝入，保持

引流通暢，預防感染及并發(fā)癥，建立健康的生活方式，防止復發(fā)。

【護理問題】

1、疼痛；與胰酶對胰腺的消化有關。

2有體液不足的危險；與大量腹腔胰性滲出液和多處引流胃管減壓

有關。

3,潛在并發(fā)癥；休克、感染、多系統功能衰竭。

4營養(yǎng)失調；低于機體需要，與長期禁食有關。

工排泄形態(tài)的改變；與慢性胰腺炎、脂肪瀉有關。

【專科評估】

1、有無暴飲暴食、酗酒及膽道疾病等誘發(fā)因素。

2腹痛的性質、時間、程度及部位，嘔吐的內容、量及次數。

區(qū)監(jiān)測生命體征，注意有無休克征象和腹脹、腹膜炎體征。

4評估營養(yǎng)狀態(tài)，為胃腸外營養(yǎng)提供依據。

工評估精神心里狀態(tài)，特別是對較長禁食等控制因素的理解及配合。

6觀察有無呼吸衰竭、腎衰竭、胃腸道出血等征象。

【護理措施】

6）、急性胰腺炎

1、一般護理

金保持病室內空氣新鮮，嚴格無菌操作。

h病人絕對臥床休息，禁食、胃腸減壓。

u遵醫(yī)囑給予止痛藥物；阿托品、普魯本辛，禁用嗎啡。

d患者由于病情重、術后引流管多，恢復時間長，易產生急躁情緒,

因此應關心、體貼、鼓勵患者，使其做好心理護理。

2術前護理

a病情觀察；嚴密觀察患者生命體征、神志及皮膚顏色、溫度，注

意有無休克、呼吸、腎功能不全等并發(fā)癥，監(jiān)測血糖及血鈣水平。

h禁食、胃腸減壓，吸出胃內容物，避免嘔吐并減少胃液刺激粘膜

產生促胰腺分泌素，使胰腺分泌增多加重自身消化。

u應用抑制胰腺分泌的藥物。

d抗休克治療；重癥胰腺炎在監(jiān)測中心靜脈壓和尿量下，補充血容

量，補充鉀、鈣，糾正酸堿平衡紊亂。

e、抗感染；遵醫(yī)囑應用抗生素。

￡腹部必要時做好術前準備。

工術后護理

a病情觀察；及時發(fā)現休克、呼吸功能不全、腎功能不全等征象。

h禁食、胃腸減壓，保持引流管的通暢，防止扭曲、折疊、阻塞，

保持水電解質平衡（詳見胃腸減壓護理）。

Q營養(yǎng)護理；患者需長期禁食，留置胃管，同時又有多根引流管機

體消耗量大，因此要注意補充營養(yǎng)，使機體達到正氮平衡以利于組織

修復。營養(yǎng)支持分三個階段；第一階段；完全胃腸外營養(yǎng)約2T周，

以減少對胰腺分泌的刺激。第二階段腸道營養(yǎng)，采用經腸道造痿口注

入要素飲食，約3T周。第三階段逐步恢復到經口飲食，應做好

和（IEN護理，防止并發(fā)癥。

d保持各種引流管通暢，徹底引流滲液和壞死組織以減輕病情，減

少并發(fā)癥的發(fā)生。

0腹腔灌洗與腹腔沖洗的護理

腹腔灌洗

方法；以生理鹽水1000ml家慶大霉素16單位15分鐘內灌入腹腔，

保留30分鐘協助翻身引出灌洗液。

護理；觀察引流液的性質、如為淡紅色或渾濁液或呈洗肉水樣，應加

強灌洗次數，灌洗液清涼后可減少灌洗次數。

記錄灌入液的性質及引流液量，每次應準確記錄，防止灌洗液潴留腹

腔。

皮膚護理；每次灌洗將皮膚擦凈并涂以氧化鋅軟膏保護皮膚。

叭腹腔沖洗

方法；以生理鹽水3000ml加慶大霉素24萬單位，經雙套管24小時

持續(xù)均勻沖洗腹腔，根據引流液性質調節(jié)沖洗速度，增加沖洗液量，

其余護理同腹腔灌洗。

￡瞪護理見造護理常規(guī)。

S防止感染；觀察患者體溫及血象變化，遵醫(yī)囑應用抗生素，防止

感染所致的并發(fā)癥，做好口腔護理，預防腮腺炎的發(fā)生。

仁）、慢性胰腺炎

1、慢性胰腺炎病程遷延，要告訴病人胰腺炎誘發(fā)因素及控制方法，

幫助病人樹立信心，積極配合治療戰(zhàn)勝疾病。

2指導病人節(jié)制飲食，進低脂肪食物，戒煙、戒酒，以免進一步損

害胰腺功能。對消化不良者，給服用胰酶片，胃酸高者加用制酸劑。

X對伴糖尿病者應根據病情和醫(yī)囑控制飲食，應用胰島素過程中嚴

密監(jiān)測血糖變化。

4禁用嗎啡、可待因，以免0ddi氏括約肌收縮，同時嚴格使用麻醉

止痛藥，防止成癮。

工手術前后參見急性胰腺炎章節(jié)。

【健康教育】

1、向病人及家屬講解胰腺炎與飲食、飽食、飲酒、膽道病史等誘發(fā)

因素的關系和易復發(fā)的特征，掌握控制方法。

2急性期病人禁食、禁水，口干時可含漱或濕潤口唇，癥狀緩解后

從低脂、低糖、流質開始，逐漸恢復正常飲食，應急油膩飲食。

區(qū)重癥胰腺炎術后康復需持續(xù)時間較長，應向患者及家屬講解并發(fā)

癥，如呼吸功能衰竭、出血、腸屢、胰痿、感染及腹腔膿腫形成可能,

觀察防止過程，使病人及家屬具有充分的思想準備，積極配合搶救治

療。

【急危重癥的觀察及護理】

6）、成人呼吸窘迫綜合征（詔）

1、觀察；ws是一種急性呼吸衰竭，臨床上病人雖能呼吸，但是急

迫或困難，并有一系列缺氧的表現，進展后可威脅病人的生命，故必

須及時處理，呼吸增快和呼吸困難是迎6最先出現的癥狀，呼吸每

分鐘30次以上，甚至達到60以上。

重癥胰腺炎主要由被激活的胰酶增加毛細血管通透性，造成肺間質水

腫，肺的表面活性物質減少，肺泡萎縮血液高凝狀態(tài)導致肺血管栓塞

等一系列病變，結果從呼吸次數增加發(fā)展到呼吸窘迫，從呼吸性酸中

毒發(fā)展到嚴重的低氧血癥，最后發(fā)2展到心力衰竭和周圍循環(huán)衰竭,

這就是MS的臨床發(fā)展過程。

處理；屈D6是重癥胰腺炎最嚴重的并發(fā)癥之一，患者每天作動態(tài)的

動脈血血氣分析，PaO2下降到8Kpa（60m網以下就要考慮畫