ICU患者的氣道管理課件

ICU患者的氣道管理

ICU患者的氣道管理

ICU中科學(xué)的氣道管理是危重患者搶救成功的關(guān)鍵。目的:妥善固定，防滑脫，確?；颊甙踩?。氣囊管理防止氣道黏膜干燥。保持氣道通暢，預(yù)防感染等并發(fā)癥發(fā)生。簡(jiǎn)易呼吸氣囊的使用氣切換藥一、妥善固定

經(jīng)鼻氣管插管原因不合適的氣切套管；固定不牢，患者煩燥，拔出（有意識(shí)、無(wú)意識(shí)）；突然的移動(dòng)。導(dǎo)管脫出的原因及處理清理呼吸道，另一護(hù)士報(bào)告醫(yī)師面罩或鼻導(dǎo)管給氧，嚴(yán)密觀察簡(jiǎn)易呼吸氣囊給氧重新插管氣管插管脫出的應(yīng)急竇道未形成：A：用鑷子或血管鉗撐開(kāi)竇道，另一護(hù)士報(bào)告B：給氧。C:無(wú)法撐開(kāi)，用氧氣面罩在氣切部位和面部給病人吸氧，切忌將導(dǎo)管重新推回D:管子脫出同時(shí)氣切口的急速閉鎖，造成再放置的困難時(shí),可用標(biāo)準(zhǔn)的插管經(jīng)口、鼻或氣切口插入。E:竇道已形成，重新置管。氣切套管脫出的處理常規(guī)應(yīng)急時(shí)所備物品l

氣管套管——同樣型號(hào)和小一號(hào)l

簡(jiǎn)易呼吸氣囊和麻醉面罩l

麻醉咽喉鏡l

氣切-呼吸機(jī)連接斷開(kāi)楔l

10ml注射器吸痰設(shè)備，導(dǎo)管和手套

不要讓病人離開(kāi)這些設(shè)備

二、氣囊管理

充氣量：

氣囊壓力應(yīng)在12~24cmH2O之間；一般：氣道峰壓＋3cmH2O，但小于30cmH2O班班調(diào)節(jié)，記錄于特護(hù)單氣囊充氣——最小阻塞容積（MOV）

需要?dú)饽页錃鈺r(shí)，應(yīng)使用10ml注射器按0.2-0.5ml為遞進(jìn)單位逐漸充氣。把聽(tīng)診器放到病人的甲狀軟骨下，監(jiān)聽(tīng)氣體泄漏情況。必須在病程記錄中記錄氣囊充氣的量和氣囊的壓力情況。氣囊充氣注意事項(xiàng)必須使用聽(tīng)診器，不能僅靠裸耳的聽(tīng)力。當(dāng)聽(tīng)不到氣體泄漏音時(shí)，回抽0.5-1.0ml氣體直到聽(tīng)到氣體泄漏音，然后再次緩慢充氣直到氣體泄漏音消失。如果產(chǎn)品上有標(biāo)明的話，不要超過(guò)制造商建議的氣囊壓力。氣囊充氣注意事項(xiàng)用指尖觸壓病人體外的導(dǎo)管氣囊來(lái)感覺(jué)壓力，或充氣直到氣體泄漏音消失，都不是測(cè)量壓力的準(zhǔn)確方式。建議使用氣囊壓力表測(cè)量氣囊內(nèi)的壓力。這將指示出氣囊壓迫氣管壁的壓力情況。如果氣囊內(nèi)的壓力已經(jīng)到達(dá)建議水平而仍存在氣體泄漏，在繼續(xù)充氣前應(yīng)詢問(wèn)醫(yī)生的意見(jiàn)。套囊充氣測(cè)壓表氣囊充氣注意事項(xiàng)每次換管或氣囊重新放氣時(shí)，要用氣囊壓力表檢查氣囊壓力。氣囊壓力應(yīng)該保持在15到25cmH2O之間，除非有醫(yī)生的明確指示。氣囊壓力不應(yīng)大于30cm水柱。充氣量過(guò)多的并發(fā)癥1）氣體從套囊薄弱處逸出而失去防漏效能2）氣管粘膜毛細(xì)血管正常平均動(dòng)脈壓32mmHg。當(dāng)囊內(nèi)充氣過(guò)多壓力超過(guò)32mmHg，毛細(xì)血管血流即告中斷，由此可引起局部粘膜和纖毛壓迫性缺血。3)氣管擴(kuò)張，氣管后壁粘膜部受損

氣囊是否常規(guī)放氣？？

目前認(rèn)為除非有以下需要，否則沒(méi)有必要進(jìn)行常規(guī)的氣囊放氣，因?yàn)檠芯勘砻鞒Ｒ?guī)放氣一小時(shí)也不能完全恢復(fù)局部氣道粘膜毛細(xì)血管血液循環(huán)：評(píng)估氣囊的漏氣情況為了清除氣囊上方的分泌物為了允許病人發(fā)音為了重新評(píng)估病人的氣管擴(kuò)張情況三、人工氣道加溫、濕化在正常情況下，吸入氣體在進(jìn)入肺泡的時(shí)候就已經(jīng)達(dá)到核心體溫(37℃)，這是氣體交換和氣道纖毛清理功能的最佳條件。

正常人平靜呼吸時(shí)，所吸入的氣體經(jīng)過(guò)鼻腔、咽喉到達(dá)氣管上段，溫度已達(dá)34℃、到達(dá)氣管隆突時(shí)，溫度約37℃。氣道濕化的方法（1）呼吸機(jī)加溫濕化器蒸氣濕化。（2）氣管內(nèi)滴注濕化。（3）霧化吸入濕化（1）呼吸機(jī)加溫濕化器蒸氣濕化現(xiàn)在許多呼吸機(jī)都配備有蒸氣濕化裝置，啟動(dòng)這個(gè)功能，它能將空氣加溫濕化后再供給患者，減少了冷空氣對(duì)氣道黏膜的刺激。方法：調(diào)節(jié)溫度在32-36℃，對(duì)嬰幼兒溫度應(yīng)調(diào)節(jié)到35-37℃。蒸氣濕化是一個(gè)安全、有效的氣道濕化方法，有這個(gè)功能的呼吸機(jī)應(yīng)盡量使用這一方法，濕化液應(yīng)選用滅菌注射用水。（2）氣管內(nèi)滴注濕化方法：將濕化液從氣管的導(dǎo)管沿導(dǎo)管的內(nèi)壁滴入。①間歇濕化。用注射器滴人生理鹽水2～3ml/次，嬰幼兒1ml左右，每2h1次。②持續(xù)濕化。將濕化液以靜脈輸液的方法，剪掉頭皮針頭，將頭皮針軟管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)5cm，以2～3d／min的速度滴入，或用微泵控制滴入速度，4～8ml／h注入，主要依據(jù)痰液的粘稠度來(lái)控制滴速。持續(xù)濕化的效果優(yōu)于間歇濕化，它能使氣道24h保持濕潤(rùn)。持續(xù)濕化每次滴入的濕化液量小，對(duì)氣道黏膜刺激性小，患者感覺(jué)更舒適。（3）霧化吸入濕化采用霧化吸入對(duì)氣道進(jìn)行濕化，效果確切，經(jīng)過(guò)超聲霧化的氣體微?？呻S患者的吸氣到達(dá)終末細(xì)支氣管和肺泡，在濕化的同時(shí)起到稀釋痰液的效果，在濕化液中加入沐舒坦、普米克等敏感抗生素可防止肺部感染的發(fā)生。一般采用短時(shí)間小霧量問(wèn)隙噴霧法，每2-3h1次，10-15min／次。（2）人工濕化鼻使用人工鼻(熱濕交換器)對(duì)氣道進(jìn)行濕化，可顯著降低氣道被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。它可利用人體呼出的氣體與吸入的氣體相混合循環(huán)以維持濕度和調(diào)節(jié)溫度，能有效代替上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕作用，較適用于準(zhǔn)備撤機(jī)前的呼吸鍛煉。2、濕化液的選擇滴入濕化液一般選用：生理鹽水，濕化液要求每天更換。濕化效果判定（1）根據(jù)痰液黏稠程度判斷。痰液粘稠度分3度：I度痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留；II度痰液較I度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗。濕化效果判定（1）根據(jù)痰液黏稠程度判斷。I度：分泌物稀薄，判斷為濕化過(guò)度；II度：分泌物適中，判斷為濕化效果好；Ⅲ度：分泌物黏稠，判斷為濕化不足。(2)導(dǎo)管痰痂形成。常規(guī)吸痰導(dǎo)管插入有明顯阻力和或氣道高壓報(bào)警，經(jīng)更換導(dǎo)管證實(shí)。四、清除呼吸道分泌物

（一）、翻身、拍背（二）、體位引流（三）、吸痰（一）、翻身、拍背翻身：經(jīng)常改變體位，有利于痰液流出，常規(guī)Q2h.拍背：技巧：病人側(cè)臥或他人協(xié)助下取坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，每一肺葉叩擊1-3min，每分鐘120-180次，叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確。拍背注意：（1）禁用于末經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫者。（2）宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免直接叩擊引起皮膚發(fā)紅，但覆蓋物不宜過(guò)厚，（3）避開(kāi)乳房、心臟、骨突部位及衣服拉鏈、紐扣等。（4）力量適中，以病人不感到疼痛為宜。（5）餐后2小時(shí)至餐前30分鐘叩擊。體位引流體位引流：利用重力作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排出體外。（1）解釋（2）體位的擺放：取決于分泌物潴留部位和病人的耐受程度。原則上抬高患部。（3）引流時(shí)間：根據(jù)病變部位、病情和病人狀況，每天1-3次，每次15-20min.一般于飯前1h,飯后或鼻飼后1-3h.（4）嚴(yán)密觀察：（5）輔以拍背、腹式呼吸等提高引流效果。吸痰目的：清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率．在最小的刺激和損傷情況下，最大限度地吸出分泌物。但吸痰過(guò)頻或有痰不及時(shí)吸出都是不利的，所以要掌握適時(shí)吸痰的指征。吸痰指征(1)床旁或聽(tīng)診聽(tīng)到痰嗚音；(2)患者咳嗽；(3)氣道高壓報(bào)警；(4)氧分壓和氧飽和度突然下降。有以上情況之一者，應(yīng)立即給予吸痰。對(duì)于老年人，非緊急情況下，應(yīng)選擇餐前l(fā)5min徹底吸痰。進(jìn)餐中、進(jìn)餐后30min內(nèi)避免吸痰，以防止劇烈咳嗽致胃內(nèi)容物反流引發(fā)吸人性肺炎的發(fā)生。對(duì)于嬰幼兒非緊急情況下吸痰前應(yīng)予翻身、叩背后再予吸痰，效果更滿。聽(tīng)診（1）正常呼吸音：（2）異常呼吸音：濕啰音：即水泡音干啰音哮鳴音等。（1）正常呼吸音：①支氣管呼吸音：②肺泡呼吸音③支氣管肺泡呼吸音①支氣管呼吸音產(chǎn)生機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”的音響吸氣相<呼氣相（1:3）呼氣音響強(qiáng)，音調(diào)高分布：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近②肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素特點(diǎn)：聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“fu”聲吸氣相>呼氣相（3:1）吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高分布：正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音正常差異：呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音特點(diǎn)：吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低吸氣相=呼氣相(1:1)分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及右肺尖前后部濕羅音產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音②特點(diǎn)斷續(xù)而短暫吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯部位恒定、性質(zhì)不易變

③分類按呼吸道管腔大小大水泡音，又稱粗濕啰（coarserale)、即痰鳴音中水泡音，又稱中濕啰音（mediumrale)小水泡音，又稱細(xì)濕啰音（finerale)捻發(fā)音（crepitus)

臨床意義肺部局限性濕啰音，提示該處的局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張兩側(cè)肺底濕啰音，多見(jiàn)于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎兩肺野滿布濕啰音，多見(jiàn)于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎3、吸痰用物準(zhǔn)備

吸痰盤、吸引器（負(fù)壓吸引裝置）、無(wú)菌手套、備好的簡(jiǎn)易呼吸器囊、型號(hào)適宜的吸痰管、濕化盤、垃圾桶。人員準(zhǔn)備：洗手，最好能戴護(hù)目鏡、穿圍裙兩人協(xié)作簡(jiǎn)要操作步驟向病人解釋操作過(guò)程。調(diào)高氧濃度或純氧吸入調(diào)吸引器撕吸痰管、濕化氣道、鼓肺戴手套連接吸痰管吸痰吸痰功能鍵吸痰功能啟動(dòng)三項(xiàng)動(dòng)作：升氧：對(duì)于成人、兒童，提高氧濃度到100%。嬰兒的氧耐受差，僅提高氧濃度20%關(guān)閉報(bào)警關(guān)閉按需氣流吸痰技術(shù)要點(diǎn)在不堵住吸痰管通氣口的情況下，輕柔、快速地將吸痰管放入氣切內(nèi)，大約1/3吸痰管全長(zhǎng)或病人出現(xiàn)咳嗽，或大約伸出氣切套管尖端0.5-1.0厘米。輕柔是非常重要的。吸痰技術(shù)回撤吸痰管約0.5厘米后開(kāi)始吸痰。一邊吸痰一邊將吸痰管慢慢回撤，直到撤出氣切套管。吸痰時(shí)間不要超過(guò)15秒。當(dāng)分泌物比較粘稠，吸痰管阻塞風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以使用2-5毫升0.9%的無(wú)菌生理鹽水幫助吸痰并刺激咳嗽反射。4、吸痰注意事項(xiàng)要有吸痰指征。吸痰前后給純氧負(fù)壓調(diào)節(jié)0.02-0.027兆帕吸痰管型號(hào)選擇，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，嬰幼兒一般8，青少年10號(hào)，12號(hào)。成人12-14號(hào)。氣道濕化先吸氣管插管或氣切套管，再吸口鼻腔。吸痰動(dòng)作輕柔，插入動(dòng)作要輕柔，插入深度為氣管插入長(zhǎng)度加插管接口長(zhǎng)度，成人應(yīng)>30cm,。吸痰管要一吸一換。4、吸痰注意事項(xiàng)⑦吸痰時(shí)間控制，小于15秒，新生兒小于10秒。防止長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)吸痰會(huì)引起黏膜的損傷和嚴(yán)重的低氧血癥。⑧密切關(guān)注生命征變化。⑨吸痰后鼓肺，防肺不張。⑩吸痰后給純氧，防低氧血癥。⑾吸痰后評(píng)估帶吸痰管的氣切套管吸痰管腔在導(dǎo)管壁內(nèi)部95°角度柔軟密封氣囊

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專利設(shè)計(jì)吸痰控制瓣提供經(jīng)皮氣切的包裝如何工作吸引孔開(kāi)口在氣囊上方氣囊上方的分泌物可被吸出吸引方法持續(xù)吸引(<30cmH20)間歇低壓吸引(<30cmH20)注射器抽吸(withcare)密閉式吸痰管普通吸痰管注射器抽吸套管內(nèi)吸引呼吸機(jī)管路持續(xù)吸引簡(jiǎn)易呼吸氣囊的使用結(jié)構(gòu)與性能：

1）面罩、（2）呼吸閥

（3）彈性呼吸囊和接頭（4）氧氣儲(chǔ)氣閥（5）氧氣儲(chǔ)氣袋

（6）氧氣導(dǎo)管。結(jié)構(gòu)可靠，操作簡(jiǎn)單，攜帶方便。橡膠制品取優(yōu)質(zhì)醫(yī)用橡膠、無(wú)毒、有彈性。

簡(jiǎn)易呼吸氣囊的操作步驟1.備齊用物攜至床邊,核對(duì)并解釋,檢查簡(jiǎn)易呼吸機(jī)性能。2.清除呼吸道分泌物:去枕將頭轉(zhuǎn)向一側(cè),彎盤置嘴角,取假牙，用紗布纏繞中、食指或戴手套后清除口腔分泌物或吸引器吸引。3.擺正體位，舉頭抬頦法使頭后仰，開(kāi)放氣道。4.拉開(kāi)床頭離墻40-50cm。5.連接面罩與呼吸囊，接氧氣8-10L/min。6.面罩蓋住患者的口鼻部，一中指、無(wú)名指勾起患者下頜角往上提，拇指、食指分別固定面罩，另一手?jǐn)D壓氣囊（頻率：12-20次/分，吸呼比1：1.5~2），單手一般達(dá)650ml/次，雙手可達(dá)1000ml7.觀察：(1)胸廓起伏情況。（2）面色、甲床、末梢循環(huán)情況。（3）監(jiān)測(cè)血氧飽和度。8.停止使用,協(xié)助病人取舒適體位，整理床單位，致謝，用物清理。簡(jiǎn)易呼吸氣囊的保管與消毒保管與消毒：

彈性呼吸囊不宜擠壓變形后放置，以免影響彈性，用后用清水沖洗，涼干，高壓蒸氣滅菌。

簡(jiǎn)易呼吸氣囊使用注意事項(xiàng)體