第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護理第五節(jié)白血病病人的護理leukemia課件

第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護理

第五節(jié)白血病病人的護理

leukemia

湖州中等衛(wèi)生專業(yè)學(xué)校

教學(xué)目標重點：白血病病人的身體狀況；主要護理診斷及護理措施。難點：白血病的輔助檢查及治療要點。正常情況下：紅系造血干細胞粒系

原始早幼中幼晚幼成熟巨核系

一、定義是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病特點：是在骨髓和其他造血組織中白血病細胞廣泛而無控制地增生，并侵潤、破壞全身各組織器官。特征:外周血出現(xiàn)幼稚細胞。臨床表現(xiàn)：進行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染、出血和組織器官浸潤二、發(fā)病情況發(fā)病率(我國)：2.76/10萬惡性腫瘤死亡率：男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。急性﹥慢性(5.5:1)，急非淋最多見男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）成人：急粒最多見，兒童：急淋較多見。三、分類1．根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程分為：急性和慢性白血病2．根據(jù)主要受累的細胞系列：急性白血病分為：急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病慢性白血病分為：慢性粒細胞白血病慢性淋巴細胞白血病毛細胞白血病幼淋巴細胞白血病四、病因及發(fā)病機制病毒因素電離輻射化學(xué)因素遺傳因素急性白血病定義

是骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖并浸潤各器官、組織、使正常造血受抑制。一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進行性，主要是由于正常紅細胞生成減少。其特點為：①約半數(shù)病人就診時已有重度貧血；②呈正細胞正色素性貧血

貧血返回發(fā)熱主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點為：①半數(shù)以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：低熱,高熱提示有繼發(fā)感染；③感染部位：全身,以口腔炎、牙齦炎等；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌。發(fā)熱感染（急白）出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機制障礙其特點為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜為主；③急早粒易并發(fā)DIC出血出血粒細胞白血病1.一般認為白血病發(fā)病與下列哪項無關(guān)（）A.細菌感染B.電離輻射C.化學(xué)毒物D.遺傳因素E.免疫功能缺陷答：A2．有可能引起白血病的藥物是（）A．氯霉素B.青霉素C.羅紅霉素D.頭孢菌素E．慶大霉素答：A3.急性白血病引起貧血的最主要原因是（）A.紅細胞壽命縮短B.造血原料不足C.大量出血D.正常紅細胞生成受到抑制E.骨髓造血功能衰竭答：D5．我國成人最多見的急性白血病是（）A．急性淋巴細胞性B．急性單核細胞性C．急性粒細胞性D.急性早幼粒細胞性E．急性粒-單核細胞性答：C急性白血病1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。肝脾腫大淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)（急白）與白血病浸潤有關(guān)2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可出現(xiàn)其他骨關(guān)

節(jié)疼痛胸骨壓痛與白血病浸潤有關(guān)3.眼部：眼眶部位可出現(xiàn)粒細胞肉瘤或綠色瘤，

引起眼球突出、復(fù)視、失明

與白血病浸潤有關(guān)4.口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹皮膚真皮結(jié)節(jié)與白血病浸潤有關(guān)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):

頭痛、頭暈，嘔吐、頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋與白血病浸潤有關(guān)6.睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青

年急淋緩解期

易致髓外復(fù)發(fā)與白血病浸潤有關(guān)7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。二、輔助檢查（一）、血象1.白細胞：大多數(shù)患者增高，也可正?；驕p低。2.正細胞貧血3.不同程度的血小板減少4、血涂片：

急性：以原始和幼稚細胞為主二、輔助檢查（二）、骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.有核細胞顯著增生，以原始細胞為主4.正常幼紅細胞和巨核細胞減少二、輔助檢查（三）、血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細胞化療破壞所致

三、處理要點（一）、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理血細胞分離機，單采清除過高的白細胞化療藥物預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥三、處理要點（一）、對癥支持治療（2）防治感染

保證病人爭取有效化療或進行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一有效抗生素使用三、處理要點（一）、對癥支持治療

（3）改善貧血吸氧、輸濃縮紅細胞，維持Hb＞80g/L白細胞淤積時，不宜立即輸紅細胞三、處理要點（一）、對癥支持治療（4）防治出血

濃縮血小板懸液，血小板＞20×109/L三、處理要點（一）、對癥支持治療（5）防治尿酸性腎病：多飲水或給予靜脈補液

堿化尿液和口服別嘌呤醇（6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)三、處理要點（二）、化學(xué)藥物治療分兩個階段：誘導(dǎo)緩解

緩解后治療誘導(dǎo)緩解治療的起始階段聯(lián)合化療，在較短時間內(nèi)獲得完全緩解方案VP：長春新堿＋潑尼松（2-3周）DVLP：長春新堿＋柔紅霉素＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）慢粒首選羥基脲慢淋首選苯丁酸氮芥緩解后治療

目的：繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個療程，以后每月強化治療一次。急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服三、處理要點（二）、化學(xué)藥物治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷（加用）地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射9．急性白血病最常見的炎癥是（）A．肺部感染B．肛周炎C．口腔炎D．敗血癥E．尿路感染答：C11．急性白血病的首發(fā)癥狀是（）A.貧血B.出血C.發(fā)熱D.淋巴結(jié)腫大E.骨骼關(guān)節(jié)疼痛答：A17．急性非淋巴細胞白血病化療首選方案是()A．VPB．DAC．HAD．DVLPE．MTX答：B22.急性白血病化療誘導(dǎo)緩解成功后應(yīng)當（）A.不發(fā)熱B.肝脾淋巴結(jié)不大C.無貧血D.無出血E.癥狀體征均正常答：E2.男性,30歲,發(fā)熱、口腔潰瘍1周,皮膚有瘀點、瘀斑,鼻出血,脾臟肋下可觸及邊緣。血紅蛋白90g/L,白細胞計數(shù)24.6×109/L,血小板26.3×109/L,骨髓幼稚細胞明顯增多,過氧化物酶染色陰性,其診斷為（）A．急性淋巴細胞性白血病B．急性粒細胞性白血病C．慢性粒細胞性白血病D．血小板減少性紫癜E．再生障礙性貧血答：A慢性白血病一、概述我國慢粒多于慢淋中年最多見，男性多于女性二、慢粒臨床表現(xiàn)慢性期（穩(wěn)定期）：1~4年起病緩慢早期：無明顯自覺癥狀發(fā)展：乏力、低熱、多汗、消瘦等代謝亢進加速期（增殖期）：數(shù)月~數(shù)年發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大急性變期：數(shù)月加速期后幾個月或1～2年進入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似體征脾大：最顯著體征巨脾，質(zhì)地堅實，平滑，無壓痛脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音肝大胸骨壓痛眼底出血白細胞淤滯癥三、輔助檢查血象骨髓象：

以接近成熟的白細胞為主（中晚幼細胞），原始不超過10%其他

慢性髓系中出現(xiàn)Ph染色體如果血小板明顯下降，應(yīng)該考慮慢性粒細胞白血病加速期或急性變期四、處理要點化療：慢粒：伊馬替尼（終身）

治愈方法：造血干細胞移植

慢淋：苯丁酸氮芥和氟達拉濱骨髓移植在慢性期緩解后盡早進行45歲以下1．慢性淋巴細胞白血病化療首選藥物是()A．長春新堿B．甲氨蝶呤C．阿糖胞苷D．羥基脲E．苯丁酸氮芥答：E2．慢性粒細胞白血病化療首選藥物是()A．長春新堿B．甲氨蝶呤C．阿糖胞苷D．羥基脲E．苯丁酸氮芥答：D3.患者女性，36歲，不明原因出現(xiàn)乏力，消瘦、低熱，伴有脾臟增大，疑為慢性粒細胞白血病，請問該疾病的診斷依據(jù)不包括以下哪項（）A.血象B.骨髓象C.白細胞計數(shù)明顯增高D.骨髓粒細胞系增生極度活躍E.嗜酸、嗜堿性粒細胞減少答:E4.一女性，40歲，近日出現(xiàn)低熱、多汗、盜汗及體重減輕，并且脾臟出現(xiàn)腫大，有胸骨壓痛，診斷為慢性白血病，該疾病查血象應(yīng)為以下哪項（）A．血小板＞300×109／LB．原始及早幼白血病細胞＞30％C.中、晚幼白細胞增多D．原始紅細胞＞50％E．巨核細胞增多答：C五、白血病的護理診斷有感染的危險活動無耐力自我形象紊亂有損傷的危險：出血預(yù)感性悲哀體溫過高口腔粘膜改變

疼痛六、白血病的護理措施1、一般護理休息活動：代謝率高，適當限制活動化療及病情重：臥床休息預(yù)防感染：保護性隔離---層流室

六、白血病的護理措施1、一般護理飲食：增強食欲、三高易消化清淡、多飲水選擇合適進餐時間：避免治療前后2小時內(nèi)進食惡心、嘔吐暫緩或停止進食，及時清除嘔吐物必要時，遵醫(yī)囑治療前1-2小時給予止吐藥層流室漱口液的選擇與含漱的方法一般：生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染：1%-3%過氧化氫溶液真菌感染：1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴重者：在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時間15-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、錫類散、新霉素甘油等六、白血病的護理措施2、病情觀察生命體征、白細胞計數(shù)感染征象、出血征象脾臟大小、質(zhì)地六、白血病的護理措施3、藥物護理一）靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護理：合理選用靜脈：有彈性且粗直的靜脈，最好中心靜脈置管避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管數(shù)分鐘六、白血病的護理措施3、藥物護理一）靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護理化療藥物外滲的處理：疑有或發(fā)生外滲時，立即停止注入，不宜立即拔針，邊回抽邊推針（抽取3-5ml血液）；局部冷敷后硫酸鎂濕敷，可用普魯卡因局部封閉發(fā)生靜脈炎時局部血管禁止靜脈注射，患處勿受壓，避免患處臥位紫外線照射，每日一次六、白血病的護理措施3、藥物護理骨髓抑制肝腎功能損害出血性膀胱炎---環(huán)磷酰胺末梢神經(jīng)炎---長春新堿心肌及心臟傳導(dǎo)損害---柔紅霉素、阿霉素皮膚色素沉著、肺纖維化等---馬利蘭二)骨髓抑制的防護：◆多數(shù)化療藥物抑制骨髓至最低點的時間為7～14天，恢復(fù)時間為之后的5～10天?！艋熎陂g遵醫(yī)囑定期檢查血象，每次療程結(jié)束后檢查骨髓象，以了解骨髓抑制的程度；并避免應(yīng)用其他抑制骨髓的藥物。三）消化道反應(yīng)的防護：

病人一般第一次用藥時反應(yīng)較強烈，以后逐漸減輕；癥狀多出現(xiàn)在用藥后1～3小時，持續(xù)數(shù)小時到24小時不等，體弱者癥狀出現(xiàn)較早且較重。防護措施①環(huán)境：給病人提供一個安靜、舒適、通風良好的休息環(huán)境，避免不良刺激。②飲食：◆選擇時間進食，一般避免在治療前后2小時；◆飲食以半流食物為主，三高易消化飲食，少量多餐，避免過甜、過油膩、產(chǎn)氣、辛辣和高脂食物；◆進食后依據(jù)病情適當活動，休息時取坐位和半臥位，避免飯后立即平臥。③保持口腔清潔。④止吐藥物：必要時，遵醫(yī)囑在治療前1~2h給予止吐藥物，減輕惡心、嘔吐反應(yīng)的效果最好。⑤減慢化療藥物的滴速。⑥靜脈營養(yǎng)：如胃腸道癥狀較嚴重，無法正常進食，應(yīng)盡早給予靜脈補充營養(yǎng)。四）肝腎功能損害的防護：

巰嘌呤、甲氨蝶呤、門冬酰胺酶對肝功能有損害作用，用藥期間定期監(jiān)測肝功能情況。

環(huán)磷酰胺容易引起血尿，應(yīng)鼓勵病人多飲水，觀察小便的量和顏色，檢查腎功能。五）其他不良反應(yīng)的防護：

長春新堿能引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失

左旋門冬酰胺酶會引起過敏反應(yīng)，用藥前應(yīng)皮試。

柔紅霉素、阿霉素、高三尖杉酯堿類藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥前要監(jiān)測病人心率及血壓，靜滴速<40滴／分，注意觀察病人面色和心率，以病人無心悸為宜?！魠f(xié)助病人采取頭低抱膝側(cè)臥位，協(xié)助醫(yī)生；推注藥物速度宜慢；拔針后局部予消毒方紗覆蓋、固定。六）鞘內(nèi)注射化療藥物的護理◆囑病人去枕平臥4～6h，注意觀察有無頭痛、嘔吐、發(fā)熱等化學(xué)性腦膜炎癥狀。七）防治尿酸性腎病多飲水（3000ml/d）或給予靜脈補液堿化尿液和口服別嘌呤醇六、白血病的護理措施4、心理護理幫助病人認識到不良的心理狀態(tài)對身體的康復(fù)不利指導(dǎo)病人和家庭成員正確對待疾病5、健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)用藥指導(dǎo)預(yù)防感染和出血的指導(dǎo)心理指導(dǎo)定期隨訪1.患者女性，30歲，診斷白血病，需要入院進行化療，為預(yù)防其不良反應(yīng)，白血病患者化療期間護理，下列哪項不正確（）A.藥液必須新鮮配制B.注射時不可溢于血管外C.注射速度不宜過快D.應(yīng)飯后1小時內(nèi)用藥E.用藥期間定時檢查白細胞數(shù)答:D2．患者男性，48歲，以急性白血病人院化療，化療后第7天，復(fù)查血象：血小板計數(shù)為15×109／L，此時最主要的護理措施是預(yù)防和觀察（）A．口腔潰瘍B．藥物不良反應(yīng)C．腦出血D．尿道出血E．尿酸性腎病答：C宋女士，39歲。發(fā)熱乏力5天。護理體檢：T38．4℃，貧血貌，皮膚散在出血點，淺表淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛，血紅蛋白78g／L，白細胞計數(shù)24.5×109／L，其中幼稚白細胞32％，血小板69×109／