2025年醫(yī)療費(fèi)用給付協(xié)議樣本

2025年醫(yī)療費(fèi)用給付協(xié)議樣本甲方：____醫(yī)院乙方：____患者一、協(xié)議背景鑒于甲方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方作為甲方患者，雙方就乙方在甲方治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支付事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議。二、協(xié)議內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)用范圍（1）甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括：診斷、治療、檢查、手術(shù)、康復(fù)等。（2）醫(yī)療費(fèi)用包括：藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。2.醫(yī)療費(fèi)用支付（1）乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。（2）乙方支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可以選擇以下方式：a.現(xiàn)金支付；b.銀行轉(zhuǎn)賬支付；c.信用卡支付；d.醫(yī)療保險(xiǎn)支付。（3）乙方在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供以下資料：a.身份證明；b.醫(yī)療保險(xiǎn)卡；c.相關(guān)證明文件。3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（1）甲方應(yīng)在乙方支付醫(yī)療費(fèi)用后____個(gè)工作日內(nèi)，向乙方出具正規(guī)發(fā)票。（2）甲方應(yīng)在發(fā)票出具后____個(gè)工作日內(nèi)，將乙方支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算給乙方。4.醫(yī)療費(fèi)用爭議處理（1）如乙方對醫(yī)療費(fèi)用有異議，應(yīng)在收到發(fā)票后____個(gè)工作日內(nèi)提出書面異議。（2）甲方應(yīng)在收到乙方異議后____個(gè)工作日內(nèi)，對乙方提出的異議進(jìn)行核查，并給予答復(fù)。（3）如雙方對醫(yī)療費(fèi)用仍有爭議，可以協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向____仲裁委員會申請仲裁。三、協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，至乙方醫(yī)療費(fèi)用全部支付完畢之日終止。四、協(xié)議解除與終止1.在協(xié)議期限內(nèi)，如乙方因特殊情況無法繼續(xù)治療，可以書面通知甲方解除協(xié)議。2.在協(xié)議期限內(nèi)，如甲方因特殊情況無法繼續(xù)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，可以書面通知乙方解除協(xié)議。3.協(xié)議解除或終止后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。五、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可以另行協(xié)商補(bǔ)充。3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：乙方（簽字）：簽訂日期：____年____月____日六、附件1.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可