骨穿腰穿課件

小兒骨髓穿刺浙醫(yī)兒院黃軻骨穿腰穿操作前準(zhǔn)備：測量生命體征，物品準(zhǔn)備,與患者溝通，簽署知情同意書（未成年人由其監(jiān)護(hù)人簽字）核對(duì)患者的姓名、住院號(hào)及相關(guān)疾病信息，明確是否符合骨髓穿刺的適應(yīng)癥，有無禁忌癥。骨穿腰穿適應(yīng)癥：血液病的診斷，分期和療效的評(píng)估；了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無骨髓侵犯；臨床疑難病例，疑有隱匿的造血淋巴系統(tǒng)疾??；感染性疾病或發(fā)熱待查，病原生物學(xué)培養(yǎng)；造血干細(xì)胞培養(yǎng)、免疫分型，細(xì)胞遺傳學(xué)分析；緊急情況下輸液骨穿腰穿禁忌癥：血友?。☉岩烧邞?yīng)術(shù)前應(yīng)檢查出凝血時(shí)間）；局部皮膚感染；躁動(dòng)而不能合作者；生命體征不平穩(wěn)。骨穿腰穿操作前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備和檢查物品，包括消毒物品、骨髓穿刺包、無菌手套、麻醉藥物（小兒多使用普魯卡因，用前須皮試）、膠布、玻片、血壓計(jì)、聽診器。同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開封后有效期）。如果是一次性物品須檢查包裝的氣密性；單人操作時(shí)需要兩副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺針。治療車和物品擺放于右手邊；骨穿腰穿操作前準(zhǔn)備：病人床邊隔離、清場；解釋骨穿的目的安撫、取得病人同意配合；骨穿腰穿操作過程：特別注意全程無菌觀念，操作者正確戴好口罩、帽子、洗手。骨穿腰穿穿刺點(diǎn)選擇:髂后上棘穿刺，2歲以上患者采用，患者采用側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時(shí)，雙腿彎曲，盡量使腰骶部向后突出，但軀干不可向前傾斜；3歲以上幼兒可取俯臥位，并在腹下墊一枕頭。穿刺點(diǎn)定位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。髂前上棘穿刺，2歲以上患者采用，患者取仰臥位?；颊哐雠P位，用枕頭將上背部抬高。穿刺點(diǎn)定位于髂前上棘后1～2cm。骨穿腰穿穿刺點(diǎn)選擇:胸骨穿刺：年長兒采用，患者采用仰臥位，頸后及肩部墊高，脫去套頭衣服，胸部暴露，頭偏一側(cè)。穿刺點(diǎn)定位于胸骨柄或體，相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置。脛骨穿刺：1歲以內(nèi)患者使用，仰臥位，腘窩下墊軟墊，穿刺點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)下脛骨粗隆下1cm平坦處。骨穿腰穿骨穿腰穿穿刺點(diǎn)選擇:棘突穿刺，患者取坐位。若有局部癥狀，則可直接穿刺于有癥狀部位的骨髓腔，如疼痛及骨軟化部位，X線攝片所示的可疑病灶部位等，常用于多發(fā)性骨髓瘤(MM)、骨髓內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移等。在某些血液病，為了較全面地了解骨髓的情況，必要時(shí)可作多部位的骨髓穿刺和取材。骨穿腰穿消毒：消毒鑷持拿應(yīng)為執(zhí)筆式，兩把消毒鑷交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鑷尖端不應(yīng)超過持鉗手指水平，用完的棉球和消毒鑷不能放回穿刺包，鑷子放在打開的清潔的穿刺包蓋子上，棉球置入污物盒；消毒順序和范圍：沿穿刺點(diǎn)同心圓消毒，由中心向外，消毒直徑范圍15-20cm以上；一般消毒3次，注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒。骨穿腰穿鋪巾：戴無菌手套；覆蓋消毒洞巾，避免鋪巾的手碰觸到有菌的部位；檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損。骨穿腰穿局麻：助手打開麻藥：消毒安瓿及砂輪，安瓿鋸痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑，用無菌紗布包好折斷安瓿。核對(duì)麻藥。用2%的利多卡因3-5ml。進(jìn)針前左手拿紗布一塊。表皮和骨膜推注量應(yīng)多，皮下脂肪組織不推注或推注量應(yīng)少。先在皮膚表面作一皮丘，骨膜處應(yīng)以穿刺點(diǎn)為軸心，取左右前后3～4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行推注。在局麻過程中，根據(jù)患者的胖瘦程度，可大致估計(jì)出從表面到骨膜的深度及穿刺點(diǎn)定位是否正確。不可先完全進(jìn)針后邊退針邊推注！退針時(shí)右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離。退針后立即用左手紗布按壓。骨穿腰穿穿刺：調(diào)整固定穿刺針墊片：髂骨1.5cm，胸骨1cm，同時(shí)考慮體型及皮下脂肪厚度。局麻后稍待片刻，用左手拇指和示指固定穿刺部位左右兩側(cè)的皮膚，右手持穿刺針與穿刺部位呈垂直角度緩緩鉆刺而入，達(dá)骨膜后選擇患者不痛部位，旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)骨髓腔時(shí)可有空脫感。小兒胸骨穿刺時(shí)，針尖斜面向下，在胸骨柄體交界處，呈45-60度，朝頭側(cè)。小兒脛骨穿刺時(shí)，到達(dá)骨膜后針尖向下（足側(cè)）與股骨長徑呈60度再進(jìn)針。若無法進(jìn)針時(shí)，勿強(qiáng)行進(jìn)針，以防斷針，這時(shí)要考慮大理石骨病。穿刺過程中注意病人情況，注意與病人適當(dāng)交流。骨穿腰穿抽吸：注射器乳突向下，注射器內(nèi)預(yù)留少許空隙。取出針芯接上10-20ml干針筒抽吸骨髓液，骨髓液較粘稠，尤其是骨髓細(xì)胞極度增生或惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，常需用力抽吸，當(dāng)骨髓液液體出現(xiàn)于針管時(shí)，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸時(shí)患者感有瞬間酸痛是骨髓取材滿意的指征之一。抽吸髓液不宜過多，以少于0.2ml為宜，否則，會(huì)稀釋骨髓，不能真實(shí)地反映骨髓情況。如果需做骨髓液其它檢查，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽取。細(xì)菌培養(yǎng)需要1-2ml。骨髓移植時(shí)俯臥位于髂后上棘多點(diǎn)抽吸可達(dá)3000ml骨穿腰穿涂片：涂片：單人操作時(shí)需要兩副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺針。因骨髓中含大量幼稚細(xì)胞，容易凝固，故涂片應(yīng)迅速。推片時(shí)可將骨髓液滴在傾斜的玻片上，骨髓液流動(dòng)部分流下后留在玻片上的骨髓小粒較多。壓迫止血：按壓1-2分鐘。骨穿腰穿物品復(fù)原整理：時(shí)間把握得當(dāng)，控制在5分鐘內(nèi)；物品基本復(fù)原、廢物廢料銷毀、丟棄到正確的位置。操作中時(shí)刻注意患者的脈搏、呼吸；操作時(shí)態(tài)度認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，溝通時(shí)有禮貌。骨穿腰穿操作注意點(diǎn)：物品準(zhǔn)備中，消毒物品的選擇。必須選有兩把清潔鑷子和消毒棉球的，切不可選用消毒棉簽。操作前需檢查穿刺針是否通暢。抖開洞巾時(shí)需注意選擇相對(duì)空曠的空間抖開，避免碰觸到白大衣或其他物品。注意規(guī)范核對(duì)麻藥：助手持有字面置于白大衣袖子上與操作者共同核對(duì)藥名。注射麻藥及穿刺時(shí)應(yīng)針頭斜面朝上。骨穿腰穿操作注意點(diǎn)：注射麻藥及穿刺時(shí)，左手食指和中指固定穿刺點(diǎn)皮膚。注射完麻藥退針時(shí)，右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭分離。穿刺過程中注意病人情況，注意適當(dāng)與病人交流。抽吸髓液用力不宜過猛也不宜過多，以免負(fù)壓太大使血竇破裂，導(dǎo)致血液混合，稀釋骨髓，不能真實(shí)地反映骨髓情況骨穿腰穿抽不出骨髓液有哪些可能？如何處理？

穿刺部位不佳，未達(dá)到骨髓腔；針管被皮下組織或骨塊阻塞；某些疾病可能出現(xiàn)干抽（drytap），如骨髓纖維化、骨髓有核細(xì)胞過度增生、部分惡性腫瘤浸潤骨髓。骨髓穿刺時(shí)如因組織塊堵塞針腔而抽不出骨髓液，重新插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少許稀薄血液，則為干抽，需要更換其它部位再穿，或者做骨髓活檢。骨穿腰穿判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？抽取骨髓一瞬間，病人有特殊的疼痛感。抽取的骨髓液內(nèi)含有骨髓小粒。顯微鏡下可見骨髓特有的細(xì)胞如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、原始及幼稚粒、紅細(xì)胞。骨髓細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比大于血片細(xì)胞分類中的桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比。骨穿腰穿胸骨骨髓穿刺有何優(yōu)缺點(diǎn)？優(yōu)點(diǎn)：胸骨體部位主要是紅髓，骨髓液含量較其他穿刺部位豐富，是骨髓造血的最后堡壘，當(dāng)其他部位抽吸失敗時(shí)，可選擇胸骨穿刺，得到較理想的骨髓標(biāo)本；尤其對(duì)增生低下的疾病，如再障的診斷有較重要的診斷價(jià)值。其次，也是小兒骨穿的穿刺部位之一。缺點(diǎn)：因胸骨較薄，約1.0cm左右厚，其后方為心房和大血管，穿刺時(shí)需十分謹(jǐn)慎小心，動(dòng)作不可粗暴，嚴(yán)防穿刺損傷，同時(shí)該處不能行骨髓活檢術(shù)。該部位穿刺時(shí)患者常容易緊張害怕，需向患者做好操作前的解釋和安慰工作。骨穿腰穿小兒胸腔穿刺骨穿腰穿操作前準(zhǔn)備測量生命體征，物品準(zhǔn)備，與患者溝通，簽署知情同意書（未成年人由其監(jiān)護(hù)人簽字）骨穿腰穿操作前準(zhǔn)備核對(duì)患者的姓名、住院號(hào)及相關(guān)疾病信息（B超、X線等）；核對(duì)適應(yīng)癥（明確胸腔積液的性質(zhì)及病原學(xué)檢測、緩解大量積氣或積液產(chǎn)生的壓迫癥狀、膿胸者抽膿清洗注藥）；是否存在禁忌癥（出凝血機(jī)制障礙，有出血傾向者；對(duì)麻醉劑過敏者；劇烈咳嗽或嚴(yán)重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘連者；病情垂危者；嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫者，局部皮膚感染）；骨穿腰穿操作前準(zhǔn)備病人床邊隔離、清場；測量生命體征、胸片、B超或體檢叩診定位；解釋胸穿的目的，安撫、取得患兒或家長的同意配合。年長兒應(yīng)囑患者在操作時(shí)不能動(dòng)，如要?jiǎng)×铱人詰?yīng)先示意醫(yī)師。骨穿腰穿操作前準(zhǔn)備準(zhǔn)備和檢查物品，包括胸腔穿刺包及手套、口罩帽子，培養(yǎng)基，麻藥（1～2％普魯卡因需皮試或2％利多卡因）,消毒液,消毒棉簽，搶救物品（0.1%腎上腺素、注射器）、膠布、血壓計(jì)、聽診器、污物盒、利器盒、（必要時(shí)）肝素。同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)和有效日期（包括總有效期和開封后的有效期），如果是一次性物品須檢查包裝的氣密性；治療車和物品擺放于右手邊；骨穿腰穿操作者正確戴好口罩、帽子、洗手患者體位：坐位-反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上；半臥位-重病者可臥床，床頭抬高，穿刺側(cè)手臂上舉搭在頭上，作側(cè)胸穿刺；氣胸者仰臥位。術(shù)者站在患兒患側(cè)。骨穿腰穿穿刺點(diǎn)選擇：根據(jù)體位，積液量決定穿刺點(diǎn)，根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時(shí)也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋中線第4～5肋間，包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。骨穿腰穿消毒常規(guī)消毒，消毒鑷持拿應(yīng)為執(zhí)筆式，兩把消毒鑷交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鑷尖端不應(yīng)超過持鉗手指水平，用完的棉球和消毒鑷不能放回穿刺包，鑷子放在打開的清潔的穿刺包蓋子上，棉球置入污物盒；消毒順序和范圍：沿穿刺點(diǎn)同心圓消毒，由中心向外，消毒直徑范圍15-20cm以上；一般消毒3次，注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒；骨穿腰穿鋪巾打開穿刺包，戴無菌手套，注意無菌操作；覆蓋消毒洞巾，避免鋪巾的手碰觸到有菌的部位；檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損。骨穿腰穿局麻正確核對(duì)麻藥；進(jìn)針前左手拿紗布一塊，用1%普魯卡因或2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)打一皮丘后（穿刺最低點(diǎn)不能低于肩胛下角2肋間），從皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，邊進(jìn)針邊回抽是否有血液，如有血液則停止注射，并更改進(jìn)針位置和方向,直至回抽有液體為止，無菌紗布?jí)浩瘸仿樗庒?。普魯卡因?yīng)先做皮試。骨穿腰穿穿刺、抽液左手食指和中指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，先用止血鉗夾緊橡皮管，在所定肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。將橡皮管尾端接上50ml空針筒，再放開止血鉗緩緩抽吸液體，抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計(jì)量。骨穿腰穿穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出，用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸水送檢驗(yàn)。骨穿腰穿骨穿腰穿骨穿腰穿物品復(fù)原整理時(shí)間把握得當(dāng)，控制在5分鐘內(nèi)；物品基本復(fù)原、廢物廢料銷毀、丟棄到正確的位置。操作中時(shí)刻注意患者的脈搏、呼吸；操作時(shí)態(tài)度認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，溝通時(shí)有禮貌。骨穿腰穿注意點(diǎn)：穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位為穿刺點(diǎn)。包裹性積液，需在X線透視或B超下定位，定位不可過低，防穿透膈肌損傷腹腔臟器，在所定肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺，以免損傷肋間神經(jīng)及血管。局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。操作中夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔，保持胸腔負(fù)壓。抽氣（液）時(shí)要固定好患兒及穿刺針，進(jìn)針勿過深，防損傷肺臟。

骨穿腰穿注意點(diǎn)：抽吸液體時(shí)不可過快、過多，以免引起縱隔突然移位。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸膜反應(yīng)：穿刺過程中若患兒出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時(shí)給予皮下注射0.1％腎上腺素。穿刺過程中如有劇烈咳嗽、胸痛、面色改變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對(duì)癥處理。注意保暖，標(biāo)本及時(shí)送檢。骨穿腰穿胸腔穿刺的適應(yīng)證是什么？①診斷性穿刺：對(duì)原因未明的胸腔積液，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞及生化檢查，從而確定胸腔積液的性質(zhì)，以進(jìn)一步明確疾病的診斷。②治療:a.減輕胸腔大量積液、氣胸引起的壓迫癥狀；b.抽取膿液治療膿胸；c.向胸腔內(nèi)注射藥物。骨穿腰穿胸腔穿刺的禁忌證是什么？

①出凝血機(jī)制障礙，有出血傾向者；②對(duì)麻醉劑過敏者；③劇烈咳嗽或嚴(yán)重肺部疾病等不能配合者；④胸膜粘連者；病情垂危者；⑤嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫者，局部皮膚感染。骨穿腰穿胸腔穿刺點(diǎn)應(yīng)如何選擇？

根據(jù)體位，積液量決定穿刺點(diǎn)，根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時(shí)也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋中線第4～5肋間。包裹性積液，需在X線透視或B超下定位，定位不可過低，防穿透膈肌損傷腹腔臟器，在所定肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺，以免損傷肋間神經(jīng)及血管。骨穿腰穿胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)?如何處理?胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)為胸腔穿刺過程中，病人出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢體發(fā)涼、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素或靜脈注射葡萄糖液,觀察血壓、脈搏。骨穿腰穿胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?

除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。處理：血胸多由于針頭與胸壁不垂直或進(jìn)針部位不恰當(dāng)（靠近肋骨下緣進(jìn)針），刺破肋間動(dòng)、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化;氣胸量少者多由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，量少不必處理量較多可以抽出，明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，需嚴(yán)密觀察，并按氣胸處理；穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血；胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流；空氣栓塞少見，多見于人工氣胸治療時(shí)，病情危重，可引起死亡。骨穿腰穿漏出液和滲出液如何鑒別？骨穿腰穿為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同?由于重力關(guān)系。坐位或半臥位時(shí)，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故穿刺抽氣穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在胸腔上部，即患側(cè)鎖骨中線２肋間或腋中線４～５肋間，而抽液則選擇在胸腔下部實(shí)音明顯部位。骨穿腰穿為什么胸腔穿刺抽液時(shí)，每次不能過多、過快？因?yàn)樾厍淮┐坛橐毫窟^多、過快，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多可造成急性肺水腫。骨穿腰穿腰椎穿刺

骨穿腰穿腰穿適應(yīng)癥

1.診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òú幻髟虻捏@厥）;疾病治療過程中需檢查腦脊液判斷療效者。2.治療：鞘內(nèi)注射藥物。骨穿腰穿腰穿禁忌癥1.顱內(nèi)壓明顯增高，特別是懷疑后顱凹腫瘤者2.嚴(yán)重心肺疾患,全身情況差3.腰穿部位皮膚感染