GPS項(xiàng)目腫瘤內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)規(guī)范治療

腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)治療北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院日間化療病區(qū)&姑息治療中心王閆飛重新評(píng)估腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的臨床途徑中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療通則.腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,3(1):28-33腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估應(yīng)當(dāng)常規(guī)、動(dòng)態(tài)進(jìn)行。通過營(yíng)養(yǎng)治療改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)抗腫瘤治療的進(jìn)行、改善患者生存至關(guān)重要。營(yíng)養(yǎng)治療有關(guān)指南腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的機(jī)體提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物，減輕代謝紊亂和骨骼肌消耗，改善機(jī)體生理及免疫功能，緩和疲勞、厭食等癥狀，減少促炎細(xì)胞因子水平，改善機(jī)體活力，減少治療中斷的風(fēng)險(xiǎn)，并協(xié)助患者安全度過治療階段，減少或防止由治療引起的副作用，改善癥狀，提高生存質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)支持無法完全逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的惡病質(zhì)。迄今為止沒有明確的證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)加速腫瘤生長(zhǎng)，不應(yīng)因此影響腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)行。

營(yíng)養(yǎng)治療五階梯模式目前一階梯不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求60%，持續(xù)3-5天飲食+營(yíng)養(yǎng)教育飲食+ONSENEN+PNPNIfthegutfunction，use

thegut!ONS：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oralnutritionalsupplements）EN：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition）PN：腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）

經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或經(jīng)消化道攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等營(yíng)養(yǎng)素，以增進(jìn)合成代謝、克制分解代謝，維持機(jī)體組織、器官的構(gòu)造和功能。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南.中華外科雜志,55(11):801-829腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）

經(jīng)消化道提供營(yíng)養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)予以方式分為口服和管飼。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南.中華外科雜志,55(11):801-829補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)

（supplementalparenteralnutrition,SEN）

EN局限性時(shí)，部分能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素由PN進(jìn)行補(bǔ)充的混合營(yíng)養(yǎng)支持方式。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南.中華外科雜志,55(11):801-829口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

（oralnutritionalsupplements,ONS）

是以增長(zhǎng)口服營(yíng)養(yǎng)攝入為目的，將可以提供多種宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口服用。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南.中華外科雜志,55(11):801-829化療患者營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)癥歐洲腸外場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPEN中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)CESPEN已存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的化療患者經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，對(duì)于已存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦給予營(yíng)養(yǎng)治療。絕對(duì)指征：體重丟失≥20%PG-SGA定性評(píng)估為重度營(yíng)養(yǎng)不良、PG-SGA評(píng)分≥9分。相對(duì)指征：非終末期患者體重丟失10%~19%PG-SGA定性評(píng)估為中度營(yíng)養(yǎng)不良、PG-SGA評(píng)分4~8分。化療影響攝食化療療嚴(yán)重影響攝食，并預(yù)期持續(xù)時(shí)間大于1周而化療不能中止，或即使中止后在較長(zhǎng)時(shí)間仍然不能恢復(fù)足夠飲食者每日攝入能量低于每日能量消耗60%的情況超過10天的化療患者;營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期內(nèi)非主觀因素所致體重丟失超過5%的患者。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的化療患者不需要常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療化療患者營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)當(dāng)判斷患者合適進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)初期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。腫瘤患者開始營(yíng)養(yǎng)治療的指征經(jīng)營(yíng)養(yǎng)篩查存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良估計(jì)每日攝入量不不小于估計(jì)能量消耗的60%且持續(xù)時(shí)間不小于10天估計(jì)不能進(jìn)食時(shí)間>7天因營(yíng)養(yǎng)攝入局限性導(dǎo)致近期體重丟失不小于5%歐洲腸外場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPEN中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)CESPEN胃造口空腸造口鼻-胃管鼻-十二指腸管鼻-空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給途徑適應(yīng)征禁忌征并發(fā)癥經(jīng)口或鼻胃腸道完整，代謝需要增加，短期應(yīng)用昏迷（短期應(yīng)用）需要恒速輸注時(shí)（如腹瀉、糖原?。┭a(bǔ)充熱量（厭食、炎性腸道疾病、癌、生長(zhǎng)遲緩）早產(chǎn)兒（孕期<34周）嚴(yán)重反復(fù)嘔吐、胃反流食管炎、食道狹窄反流、吸入性肺炎鼻腔損傷、鼻孔壞死（鼻胃管引起）鼻十二指腸/鼻空腸或空腸造口胃內(nèi)喂養(yǎng)有吸入危險(xiǎn)時(shí)（早產(chǎn)兒、嬰兒、老年人）胃蠕動(dòng)不佳（術(shù)后、早產(chǎn)兒）遠(yuǎn)端腸道阻塞小腸吸收不良或腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)過盛小腸運(yùn)動(dòng)障礙腸道穿孔（因采用硬質(zhì)PVC喂養(yǎng)管）傾倒綜合征（高滲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）吸收不良（因與胰液及膽汁混合不全）移位至胃食道造口頭頸部癌上頜面部創(chuàng)傷或先天性畸形食管阻塞感染、出血胃造口昏迷（長(zhǎng)期應(yīng)用）吮吸或吞咽不全先天性畸形（食道閉鎖，氣管食道瘺）長(zhǎng)期高代謝，熱量與蛋白質(zhì)需要增加嚴(yán)重食道或胃反流，胃癌，胃潰瘍，惡心或嘔吐胃郁積幽門梗阻（包括由于喂養(yǎng)管移位造成的扭結(jié)）傾倒綜合征，反流化療患者營(yíng)養(yǎng)治療的途徑優(yōu)先選擇EN符合營(yíng)養(yǎng)治療指征，但不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或存在消化道梗阻、化療所致嚴(yán)重黏膜炎、腸道功能紊亂等狀況，以及僅通過經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，患者仍無法獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可予以PN，一般為短期治療。EN首先鼓勵(lì)口服，增長(zhǎng)飲食頻次或選擇高能量密度食品，口服局限性或不能時(shí)，用管飼補(bǔ)充或替代。需長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)治療、且食管暢通的患者，主張實(shí)行PEG、PEJ。食管梗阻時(shí)，主張實(shí)行PRG、NCJ或手術(shù)胃造瘺、手術(shù)空腸造瘺。歐洲腸外場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPEN中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)CESPENIfthegutfunction，use

thegut!腫瘤患者能量和營(yíng)養(yǎng)底物需求腫瘤患者的能量目的需要量推薦按照間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)量機(jī)體靜息能量消耗值（restingenergyexpenditure，REE）提供，無條件測(cè)定期可按照25-30kcal/kg/d提供（證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦）。臥床患者20-25kcal/kg/d，有活動(dòng)能力的患者25-30kcal/kg/d。腫瘤患者的蛋白質(zhì)目的需要量為1-2g/kg/d（證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦）。提高腫瘤患者膳食和營(yíng)養(yǎng)支持配方中脂肪供能的比例，增長(zhǎng)膳食能量密度（證據(jù)級(jí)別:低；有條件推薦）。補(bǔ)充生理需要量的維生素及微量元素，防止機(jī)體維生素及微量元素缺乏（證據(jù)級(jí)別：低；強(qiáng)烈推薦）。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南.中華外科雜志,55(11):801-829營(yíng)養(yǎng)配方：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型自然食品制劑（“自然食物”）大分子聚合物制劑（整蛋白配方）短肽型氨基酸型高支鏈氨基酸(BCAAs)配方必需氨基酸配方高脂肪/低碳水化合物配方免疫增強(qiáng)配方調(diào)整性制劑（組件配方）單體配方制劑（預(yù)消化配方）特殊配方制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)配方：腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的類型常量營(yíng)養(yǎng)素氨基酸制劑葡萄糖制劑脂肪乳劑微量營(yíng)養(yǎng)素電解質(zhì)制劑維生素制劑微量元素制劑優(yōu)化腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式營(yíng)養(yǎng)配方一般狀況下，化療患者的營(yíng)養(yǎng)治療配方選擇原則配方，但也要根據(jù)詳細(xì)狀況選擇特殊營(yíng)養(yǎng)配方。對(duì)于非終末期化療患者EN及短期PN應(yīng)選擇原則配方。對(duì)于需要長(zhǎng)達(dá)幾星期以上PN或有明顯惡液質(zhì)的腫瘤患者推薦高脂肪低碳水化合物的配方，糖/脂肪比例可以到達(dá)1∶1(脂肪供能到達(dá)非蛋白能量的50%)。通用型EN及PN配方合用于多數(shù)腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)治療患者無脂代謝異常時(shí)，可使用高脂肪低碳水化合物的配方，糖/脂肪比例可以到達(dá)1∶1?；熁颊郀I(yíng)養(yǎng)治療指南.腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,3(3):158-163營(yíng)養(yǎng)配方：氨基酸PN患者氨基酸制劑選擇ESPEN的非手術(shù)腫瘤患者PN指南中推薦補(bǔ)充劑量范圍是1g/(kg·d)到1.2~2.0g/(kg·d)在德國(guó)腫瘤患者腸外營(yíng)養(yǎng)指南中推薦氨基酸補(bǔ)充量為1.2~1.5g/(kg·d)。推薦接受EN及PN治療的化療患者應(yīng)用品有全面氨基酸種類的復(fù)方氨基酸制劑富含支鏈氨基酸的氨基酸制劑被諸多專家推薦使用于腫瘤患者，認(rèn)為對(duì)改善腫瘤患者的肌肉減少，維護(hù)肝臟功能，平衡芳香族氨基酸，改善厭食與早飽有益，尤其對(duì)存在肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用。化療患者營(yíng)養(yǎng)治療指南.腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,3(3):158-163營(yíng)養(yǎng)配方：脂肪中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑也許愈加適合接受PN的腫瘤患者，尤其是合并肝功能障礙的患者。ω-3PUFA強(qiáng)化的ONS可以協(xié)助非主觀原因體重丟失的腫瘤患者穩(wěn)定體重。化療患者營(yíng)養(yǎng)治療指南.腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,3(3):158-163營(yíng)養(yǎng)配方：免疫調(diào)整劑4種成分：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA。谷氨酰胺可以明顯減輕黏膜炎和腹瀉的發(fā)生率補(bǔ)充外源性谷氨酰胺、精氨酸能提高腫瘤組織局部化療藥物的濃度、提高正常組織谷胱甘肽水平，從而增強(qiáng)化療藥物的選擇性、減輕化療帶來的不良反應(yīng)，并提高患者的生存率。化療患者營(yíng)養(yǎng)治療指南.腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,3(3):158-163營(yíng)養(yǎng)配方：免疫調(diào)整劑添加免疫調(diào)整成分(精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA的混合物)的EN有益于經(jīng)受較大手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，可增強(qiáng)其免疫功能、改善臨床結(jié)局?；熁颊郀I(yíng)養(yǎng)治療指南.腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,3(3):158-163營(yíng)養(yǎng)配方：免疫調(diào)整劑何時(shí)開始應(yīng)用腸內(nèi)免疫調(diào)整劑，目前尚未得出結(jié)論。免疫調(diào)整劑應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，單獨(dú)應(yīng)用的效果并沒有臨床成果證明。化療患者營(yíng)養(yǎng)治療指南.腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,3(3):158-163代謝調(diào)整劑糖皮質(zhì)激素和孕激素類被推薦用于增強(qiáng)食欲(防止體重丟失)，調(diào)整代謝紊亂和減少生活質(zhì)量下降，尤其對(duì)于化療后有明顯食欲下降、惡心嘔吐嚴(yán)重的患者可考慮應(yīng)用。皮質(zhì)類固醇在應(yīng)用前要權(quán)衡利弊，短期應(yīng)用。應(yīng)用孕激素時(shí)，要考慮到治療過程中血栓的風(fēng)險(xiǎn)。雄激素可使體重增長(zhǎng)，其不良反應(yīng)少于皮質(zhì)類固醇，與孕激素相似，但對(duì)于刺激食欲和經(jīng)口攝入量方面不如皮質(zhì)類固醇和孕激素。

營(yíng)養(yǎng)素需要量的計(jì)算一般成年患者每日需要25～30kcal/kg，長(zhǎng)期臥床患者20～25kcal/kg過胖的患者提議用理想體重（身高cm-105）三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素供熱比：蛋白質(zhì)供熱占總需要的15%-18%(0.8-1.5g/kg)脂肪供熱占25%-35%（0.8-1.5g/kg）葡萄糖供熱占50%-60%（4-5g/kg）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表評(píng)價(jià)內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)分值0分1分2分5分腹脹/腹痛無輕度腹脹無腹痛明顯腹脹或腹內(nèi)壓15~20mmHg或能夠自行緩解的腹痛嚴(yán)重腹脹或腹內(nèi)壓>20mmHg或腹痛不能自行緩解惡心/嘔吐無惡心嘔吐或持續(xù)胃腸減壓無癥狀有惡心無嘔吐惡心嘔吐但不需胃腸減壓或250ml<GRV<500ml嘔吐，且需胃腸減壓或GRV>500ml腹瀉無稀便3~4次/天且量<500ml稀便≥