2021原發(fā)性肝癌患者指南解讀

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LIVER

CANCER2021中國(guó)抗癌協(xié)原發(fā)性肝癌患者指南第一章

基礎(chǔ)知識(shí)1.

肝臟功能肝臟對(duì)人體的健康至關(guān)重要。肝臟是人體最大的腺體，也是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，位于身體右側(cè)肋骨深部，它的功能十分復(fù)雜，像是人體的化工廠，參與糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂類(lèi)和維生素等物質(zhì)的合成與轉(zhuǎn)化分解，還參與激素代謝轉(zhuǎn)化、藥物或其他代謝廢物的分解和解毒過(guò)程，同時(shí)，肝臟還具有分泌膽汁、制造凝血因子、調(diào)節(jié)血量、在胚胎時(shí)期造血等功能。0203第一章

基礎(chǔ)知識(shí)2.

肝癌定義原發(fā)性肝癌是在肝組織內(nèi)形成的癌癥，是我國(guó)乃至世界上最常見(jiàn)、最具有危害性的惡性腫瘤之一。根據(jù)癌細(xì)胞的類(lèi)型不同，肝癌的類(lèi)型也不同，主要包括三種不同病理類(lèi)型：肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）和混合型肝癌（HCC-ICC）。肝細(xì)胞癌是肝癌最常見(jiàn)的類(lèi)型

，發(fā)生率占85%-90%以上[1]。因此，本指南中的“肝癌”特指肝細(xì)胞肝癌。.................................................................3.

發(fā)病情況原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位常見(jiàn)惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因[1]。我國(guó)是肝癌“大國(guó)”，每年新發(fā)肝癌患者約為35萬(wàn)。肝癌并不少見(jiàn)，作為患者，您不是一個(gè)人在與病魔斗爭(zhēng)。我國(guó)的肝癌患者應(yīng)重視疾病的健康管理，將癌癥視為慢性疾病，重視疾病的早期發(fā)現(xiàn)，積極配合治療，力爭(zhēng)治愈或?qū)崿F(xiàn)帶癌長(zhǎng)期生存，與癌“共舞”。04第一章

基礎(chǔ)知識(shí)054.

肝癌病因原發(fā)性肝癌的發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過(guò)程，受飲食和環(huán)境雙重因素影響。流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類(lèi)物質(zhì)、吸煙、微量元素等都與肝癌發(fā)病有關(guān)。第一章

基礎(chǔ)知識(shí)064.1

乙型肝炎病毒感染慢性乙型肝炎（乙肝）病毒感染是導(dǎo)致中國(guó)肝癌發(fā)生的最主要原因，我國(guó)肝硬化和原發(fā)性肝癌患者中，由乙肝病毒所致者分別為77%和84%。如果您未接種疫苗或身體狀況欠佳，病毒在此期間趁虛而入，就會(huì)肆意生長(zhǎng)并引起感染，隨著病情進(jìn)展，最終可能導(dǎo)致肝細(xì)胞癌變的發(fā)生。第一章

基礎(chǔ)知識(shí)07瘢痕”，肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成，一部分患者進(jìn)一步惡變成肝癌。4.2“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲肝細(xì)胞炎癥-肝硬化-肝細(xì)胞癌是我們通常所說(shuō)的肝癌三部曲，是肝癌發(fā)生的重要演變過(guò)程。慢性肝炎是病毒和其他致病因素與人體免疫細(xì)胞發(fā)生在肝臟內(nèi)的一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，戰(zhàn)亂使得肝臟組織反復(fù)發(fā)生炎癥直至壞死，肝臟在自我修復(fù)的過(guò)程中產(chǎn)生不執(zhí)行任何功能、破壞肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的“第一章

基礎(chǔ)知識(shí)一肝般癌進(jìn)演程變圖084.3

不良生活方式黃曲霉素與不良生活方式增加肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。黃曲霉素接觸是我國(guó)肝癌發(fā)生的重要因素，它主要污染糧油食品、動(dòng)物食品。1993年，黃曲霉素即被確認(rèn)為Ⅰ類(lèi)致癌物質(zhì)，是最早確立的肝癌病因。飲酒人群的肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與不飲酒者相比明顯增高[2]，持續(xù)大量飲酒會(huì)增加罹患肝癌和其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，接觸亞硝胺類(lèi)物質(zhì)、吸煙、飲用水污染、接觸其他致癌化學(xué)物質(zhì)、生活環(huán)境中的部分微量元素含量的高低、肥胖和糖尿病等因素都與肝癌的發(fā)生相關(guān)。第一章

基礎(chǔ)知識(shí)09預(yù)防措施疫苗接種接種乙肝疫苗是預(yù)防乙型肝炎病毒感染最經(jīng)濟(jì)有效的方法，我國(guó)自1992年起將乙肝免疫納入免疫計(jì)劃，在接種疫苗的人群中，乙肝表面抗原陽(yáng)性率已有明顯下降。接種乙肝疫苗預(yù)防乙肝感染，從而進(jìn)一步預(yù)防由此導(dǎo)致的肝癌?？共《局委煂?duì)于乙型或者丙型病毒性肝炎患者，治療的目標(biāo)是最大限度地抑制或清除肝炎病毒，減少相關(guān)肝損傷，從而阻止其進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌。不論是應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物還是干擾素，長(zhǎng)期抗病毒治療可以降低發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。第一章

基礎(chǔ)知識(shí)10健康飲食注意減少食物儲(chǔ)存時(shí)間，加強(qiáng)食品的干燥，避免廚房竹木餐具的霉變，減少黃曲霉毒素的產(chǎn)生及接觸。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡量減少吸煙飲酒，維持健康體重，提倡以蔬菜為基礎(chǔ)的膳食模式，避免接觸致癌化學(xué)物質(zhì)。早期篩查較早進(jìn)行篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，這是提高肝癌療效的關(guān)鍵。肝癌高危人群更應(yīng)該注意早期篩查。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物、肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡＞40歲的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。第一章

基礎(chǔ)知識(shí)11第一章

基礎(chǔ)知識(shí)血清甲胎蛋白（AFP）、異常凝血酶原（PIVKA-II）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段。對(duì)于肝臟超聲和血清AFP篩查異常者，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描是明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。建議高危人群每半年至少行一次血液AFP、異常凝血酶原（PIVKA-II）化驗(yàn)檢查及肝臟B超檢查[3]，如果出現(xiàn)癥狀再去檢查那么大部分患者都是中晚期了。ctDNA（循環(huán)腫瘤DNA）是由腫瘤釋放至外周血的DNA片段，能夠反映腫瘤的基因組信息，可用于早期診斷、監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、評(píng)估治療效果以及判斷患者預(yù)后等。近年來(lái)，基于ctDNA的液體活檢在肝癌早篩中展現(xiàn)出重要價(jià)值。突變和甲基化的共同檢測(cè)及其與蛋白生化等傳統(tǒng)標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用，可以獲得更好的篩查效果。有報(bào)道，ctDNA用于肝癌早期篩查的靈敏度和特異度均優(yōu)于血清AFP。同時(shí)檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)的新型液體活檢產(chǎn)品，已在肝癌的早期篩查中顯示出較好的應(yīng)用前景[4,5]。12第一章

基礎(chǔ)知識(shí)知識(shí)小貼士：1.肝癌是全世界高發(fā)的一種惡性腫瘤，我國(guó)肝癌每年新發(fā)患者數(shù)占全世界一半左右，是名副其實(shí)的肝癌大國(guó)。2.引起肝癌發(fā)生最常見(jiàn)的原因?yàn)橐腋尾《靖腥?，在我?guó)80%以上的肝癌患者有乙肝感染史，除乙肝外，丙肝、肥胖、飲酒、吸煙、代謝綜合征也是引起肝癌的原因，因此，預(yù)防和治療乙肝、丙肝感染是預(yù)防肝癌最重要的手段，同時(shí)，要養(yǎng)成良好的飲食和健康習(xí)慣，戒酒、減肥、不吃霉變食物，這些都可以減少肝癌發(fā)生。131.早期臨床表現(xiàn)肝癌起病常隱匿，多在肝病隨訪(fǎng)中或體檢普查中應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）及B型超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌。此時(shí)患者既無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱(chēng)之為亞臨床肝癌，如果肝臟腫瘤不是很大，往往沒(méi)有明顯的疼痛感覺(jué)，也沒(méi)有一些特殊的癥狀，我們想單靠癥狀來(lái)早期發(fā)現(xiàn)肝癌是很難的。第二章

診斷方法中晚期臨床表現(xiàn)臨床癥狀明顯的肝癌患者，病情大多已進(jìn)入中晚期。常見(jiàn)的癥狀包括：①

肝區(qū)持續(xù)性或間斷性隱痛、鈍痛，可隨著疾病進(jìn)展而加重；②

食欲減退、進(jìn)行性消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)狀態(tài)；③

發(fā)熱，多為持續(xù)性低熱，無(wú)寒戰(zhàn)，使用抗生素?zé)o效；④

出血傾向及出血，如牙齦出血、皮膚瘀斑、上消化道出血，出現(xiàn)黑便、嘔血等情況；⑤

伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高脂高鈣血癥等。此時(shí)常見(jiàn)的體征可見(jiàn)黃疸、肝脾腫大、腹腔積液等。輔助檢查14第二章

診斷方法153.1

化驗(yàn)檢查①腫瘤標(biāo)志物：血清甲胎蛋白（AFP）是當(dāng)前診斷肝癌和判斷療效常用且重要的指標(biāo)。血清AFP≥400ng/ml，排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。血清AFP輕度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。異常凝血酶原（PIVKA-II）是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種新型肝癌血清標(biāo)志物，AFP

與

PIVKA-II聯(lián)合檢測(cè)的臨床診斷價(jià)值較高，可顯著提高小肝癌的診斷率[6]。②除了腫瘤標(biāo)志物以外，還有肝功能檢查，ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），反映肝細(xì)胞破壞程度；膽紅素反映肝臟分泌排泄功能；白蛋白、前白蛋白及凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)反映肝臟的合成功能。第二章

診斷方法16影像學(xué)檢查超聲檢查超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)無(wú)創(chuàng)、移動(dòng)便捷等特點(diǎn)，成為臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。超聲檢查除了用于探知肝癌病灶的大小、位置外，也可探知病灶對(duì)肝組織的侵襲情況及患者的腹水情況，為肝癌手術(shù)和微創(chuàng)治療提供更多的輔助信息。超聲檢查的注意事項(xiàng)：檢查前應(yīng)空腹（至少8小時(shí)），避免在超聲檢查前行鋇餐造影和胃鏡檢查，以免偽影干擾顯像。檢查時(shí)應(yīng)配合醫(yī)生的要求進(jìn)行呼氣、憋氣或改變體位。第二章

診斷方法173.2.2

CT檢查CT（X線(xiàn)計(jì)算機(jī)斷層成像）可提供連續(xù)的斷層圖像，已成為肝癌診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查方法。CT檢查的注意事項(xiàng)：檢查前應(yīng)除去檢查部位的硬質(zhì)或金屬物品，檢查時(shí)聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)，配合進(jìn)行平靜呼吸、屏氣等。行增強(qiáng)CT檢查有可能發(fā)生碘過(guò)敏,檢查前注意與醫(yī)護(hù)溝通。要提前空腹，以免在檢查時(shí)影響其對(duì)膽囊等其他腹腔器官的判斷。另外，做腹部CT檢查的患者，檢查前1周內(nèi)最好不做鋇餐檢查。第二章

診斷方法183.2.3

MRI檢查MR（I

磁共振成像）檢查屬無(wú)損傷檢查，對(duì)人體無(wú)輻射傷害，可清晰顯示肝癌內(nèi)部出血、壞死及肝硬化程度。MRI多序列掃描及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，可顯著提高肝癌的檢出率以及對(duì)肝癌鑒別診斷的準(zhǔn)確性[7]。MRI檢查的注意事項(xiàng)：MRI檢查前需禁食，檢查過(guò)程中保持呼吸平穩(wěn)、靜止不動(dòng)。由于MRI設(shè)備周?chē)?米內(nèi)）具有強(qiáng)大磁場(chǎng)，嚴(yán)禁患者和陪伴家屬將任何有鐵磁性的物品及電子產(chǎn)品靠近、帶入檢查室。體內(nèi)安裝心臟起搏器、除顫器、靜脈濾器、假牙等裝置和物體的患者，應(yīng)在檢查前向醫(yī)師確認(rèn)能否行MRI檢查，以免發(fā)生危險(xiǎn)。檢查時(shí)機(jī)器噪音較大，掃描時(shí)間較長(zhǎng)，這是正常現(xiàn)象，患者要做好心理準(zhǔn)備，不要驚慌。第二章

診斷方法19DSA檢查DSA（數(shù)字減影血管造影）是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可顯示肝腫瘤的數(shù)目、大小、血管及其血供情況，對(duì)性質(zhì)難以明確的肝內(nèi)腫塊，在行DSA檢查時(shí)可注入少量碘油，1個(gè)月之后再行CT檢查，多數(shù)情況下可以明確腫塊的性質(zhì)。但由于其檢查過(guò)程復(fù)雜，一般需要住院。DSA檢查的注意事項(xiàng)：檢查前需禁食，穿刺區(qū)域皮膚需要備皮以除去毛發(fā)，并取下金屬物體以免影響檢查結(jié)果。術(shù)前做好碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，術(shù)后根據(jù)醫(yī)生要求進(jìn)行肢體制動(dòng)。核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查如PET/CT、SPECT/CT、PET/MRI等也應(yīng)用于肝癌的診斷中，可提供更多的信息，有助于肝癌的診斷及發(fā)現(xiàn)肝外病灶。第二章

診斷方法203.3

肝穿刺活檢肝穿刺活檢為創(chuàng)傷性檢查，一般用于影像學(xué)不能明確診斷的患者，在身體狀況允許的情況下進(jìn)行。肝病灶穿刺活檢能夠明確病灶性質(zhì)以及具體病理類(lèi)型，可以為指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后提供有價(jià)值的信息。肝穿刺活檢注意事項(xiàng)：在進(jìn)行肝穿刺活檢前需要檢查血常規(guī)、凝血功能及各項(xiàng)生化指標(biāo)等。術(shù)中患者應(yīng)配合醫(yī)生屏氣，以減少穿刺對(duì)肝臟的損傷。肝穿刺的時(shí)間很短，不必過(guò)度緊張，術(shù)后需要遵醫(yī)囑臥床休息。第二章

診斷方法21知識(shí)小貼士：肝癌早期沒(méi)有明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為上腹部隱痛、食欲不振，切忌當(dāng)作胃炎自行服藥以免耽誤治療，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院行腹部B超和CT檢查以明確診斷。有乙肝、丙肝感染的患者，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院感染科或肝病科診治，必要時(shí)行抗病毒治療，并且至少每6個(gè)月檢查一次肝臟B超，同時(shí)行血液AFP檢查，尤其是突然出現(xiàn)上腹痛、體重下降等癥狀時(shí)應(yīng)盡快去醫(yī)院就診。第二章

診斷方法隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，肝癌治療已經(jīng)進(jìn)入多種治療方法、多個(gè)學(xué)科參與的階段，需要重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）的模式，減少治療的局限性?，F(xiàn)在，肝癌治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、肝動(dòng)脈介入治療、放射治療、全身治療等多種手段。在選擇治療方案時(shí)需要考慮肝功能情況、腫瘤的數(shù)目、大小、位置、是否存在轉(zhuǎn)移、是否有肝硬化等。1.外科治療肝癌的外科治療是患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段，包括手術(shù)切除和肝移植。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，肝癌手術(shù)切除的安全性、精準(zhǔn)性、微創(chuàng)性都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。對(duì)于早中期肝癌而言，相比于其他治療手段，外科治療更加徹底，患者生存時(shí)間更長(zhǎng)。22第三章

治療方式231.1

手術(shù)切除手術(shù)治療仍是目前公認(rèn)的早期肝癌治療的首選方法。早期手術(shù)能切除腫塊，緩解癥狀，有效延長(zhǎng)肝癌患者的生存時(shí)間。除了開(kāi)腹手術(shù)以外，腹腔鏡和機(jī)器人輔助科技在肝癌切除中也獲得了廣泛的應(yīng)用與推廣。對(duì)早期肝癌患者而言，及早切除是改善預(yù)后、提高患者生存率的關(guān)鍵。手術(shù)要將腫瘤完整切除，同時(shí)手術(shù)切除后需要保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好的血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。肝硬化患者術(shù)后剩余肝臟體積占第三章

治療方式24標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上或無(wú)肝硬化患者剩余30%以上是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。腫瘤的大小、數(shù)目和位置，都對(duì)預(yù)后和復(fù)發(fā)有影響。如果患者的心肺功能不能耐受手術(shù)，也不適合手術(shù)治療。因此，并不是所有患者都適合進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)能否進(jìn)行，選擇何種手術(shù)方式，應(yīng)該由臨床醫(yī)生在術(shù)前對(duì)患者的全身情況及肝臟功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)估，再與患者及家屬討論決定。第三章

治療方式1.1.1

手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)影像學(xué)檢查，了解腫瘤的大小、數(shù)目、所處肝段、肝葉的位置及腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)間的關(guān)系。完善化驗(yàn)檢查，了解患者肝功能情況以及全身狀況。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，改善心肺功能，可以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。第三章

治療方式術(shù)后注意事項(xiàng)肝癌術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：腹腔出血、肝衰竭、膽漏、腹腔感染、胸腔積液、肺部感染、切口感染或裂開(kāi)等，一般可以通過(guò)術(shù)前合理評(píng)估及術(shù)后處理來(lái)預(yù)防。對(duì)于肝癌患者，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程會(huì)面對(duì)很多方面的問(wèn)題，需要及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通。術(shù)后應(yīng)該正確使用鎮(zhèn)痛泵，減輕術(shù)后痛苦，了解鎮(zhèn)痛治療可能發(fā)生的并發(fā)癥，如尿潴溜、惡心、嘔吐等。注意保護(hù)引流導(dǎo)管，避免管道滑脫、受壓、扭曲，保持引流通暢。術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行活動(dòng)和呼吸功能鍛煉，并按照醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間開(kāi)始恢復(fù)飲食，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防肺部感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后治療肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%～70%，這與術(shù)前可能已存在微小播散轉(zhuǎn)移灶或肝內(nèi)多發(fā)病灶有關(guān)，因此患者在術(shù)后需要接受繼續(xù)治療并且密切隨訪(fǎng)。術(shù)后可以根據(jù)病情采取一定的干預(yù)措施，包括抗病毒治療、肝動(dòng)脈介入治療、部分患者需要化療或靶向藥物治療以及中醫(yī)藥25第三章

治療方式治療等。但就肝癌根治性術(shù)后的輔助治療而言，目前還沒(méi)有全球公認(rèn)的方案，我國(guó)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后介入治療可提高具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的生存期。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、放射治療或全身治療等，以延長(zhǎng)生存時(shí)間。1.2

肝移植肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌患者，移植可同時(shí)解決腫瘤和肝硬化兩種疾病。關(guān)于肝癌肝移植的適用人群，常采用美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)判斷，UCSF標(biāo)準(zhǔn)為單個(gè)腫瘤直徑≤６.５cm；腫瘤數(shù)目≤３個(gè)，其中最大腫瘤直徑≤４.５cm，且腫瘤直徑總和≤８.０cm；無(wú)大血管侵犯[1]。2627第三章

治療方式1.2.1

移植前的橋接治療橋接治療是指對(duì)滿(mǎn)足肝移植標(biāo)準(zhǔn)、被納入肝移植等待名單的患者，在等待期為控制腫瘤進(jìn)展和減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)而采取的治療措施。目前國(guó)際上使用的橋接治療方法有：經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、射頻消融(RFA)、無(wú)水酒精注射術(shù)(PEI)、手術(shù)切除以及高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)等。1.2.2

移植后注意事項(xiàng)肝移植常見(jiàn)并發(fā)癥以手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后感染和急性排異反應(yīng)最為常見(jiàn)。另外，患者需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑及其他藥物來(lái)防治排斥反應(yīng)，規(guī)律隨訪(fǎng)復(fù)診，不能隨意更改用藥、用量或停藥，因?yàn)橹灰浦财鞴僭隗w內(nèi)，排斥反應(yīng)就有可能發(fā)生。281.2.3

術(shù)后復(fù)發(fā)和治療肝移植術(shù)后，除了排斥的問(wèn)題，原發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)是肝癌肝移植術(shù)后面臨的主要問(wèn)題[8]，需要密切的隨訪(fǎng)。肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情大多進(jìn)展迅速，患者生存期較短。在多學(xué)科診療的基礎(chǔ)上，采取包括變更免疫治療方案、再次手術(shù)切除、系統(tǒng)治療等綜合治療手段，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。2.局部消融治療局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位、穿刺，采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類(lèi)治療手段。此類(lèi)治療對(duì)肝功能影響小，第三章

治療方式29損傷輕，使部分不適合手術(shù)切除的患者獲得了根治機(jī)會(huì)。局部消融治療也可作為部分不能手術(shù)切除患者姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分，主要包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、無(wú)水酒精注射治療（PEI）、冷凍治療、高強(qiáng)度超聲聚焦消融（HIFU）、激光消融、不可逆電穿孔（IRE）等[8]。其中RFA與MWA是消融治療最常用的方法。局部消融治療適用于不位于肝臟表面的單個(gè)腫瘤（直徑≤5

cm）或2～3個(gè)腫瘤（最大直徑≤3

cm），無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及全身?xiàng)l件允許的患者。2.1

治療后隨訪(fǎng)與評(píng)估在消融治療后1個(gè)月左右，需對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估，此時(shí)需復(fù)查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、MRI或超聲造影。如果消融治療后仍有腫瘤殘留，可以再次行消融治療，但對(duì)于兩次消融后仍有腫瘤殘留的患者，則第三章

治療方式30應(yīng)改行其他療法。對(duì)于完全消融的患者，通常每隔2-3個(gè)月復(fù)查一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，從而及時(shí)處理。3.經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是在患者大腿根部的股動(dòng)脈或腕部橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)管，通過(guò)數(shù)字減影血管造影機(jī)的透視引導(dǎo)，將導(dǎo)管送到肝內(nèi)腫瘤的供血?jiǎng)用}，注入栓塞劑、化療藥物，阻斷腫瘤的供血并在腫瘤局部聚集高濃度的化療藥物，使其缺血缺氧，抑制腫瘤生長(zhǎng)，甚至殺死腫瘤的一種治療方式，第三章

治療方式31是肝癌非手術(shù)治療最常用的方法之一[9]。部分患者經(jīng)過(guò)TACE治療可降低腫瘤分期，獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。TACE適用于不能切除、肝腎功能無(wú)嚴(yán)重障礙的中晚期肝癌、巨塊型肝癌、多結(jié)節(jié)肝癌、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肝癌破裂出血的肝癌患者，也可用于控制局部疼痛、出血，栓塞動(dòng)靜脈瘺等情況。3.1

不良反應(yīng)和并發(fā)癥TACE術(shù)后的常見(jiàn)不良反應(yīng)是發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐等。發(fā)熱、疼痛是由于動(dòng)脈栓塞后局部組織缺血壞死所致，惡心嘔吐則與化療藥物有關(guān)，其他并發(fā)癥，如消化道出血、肝膿腫、急性肝腎功能損害及栓塞劑異位栓塞等情況則較少見(jiàn)。第三章

治療方式3.2

隨訪(fǎng)與治療間隔在第一次TACE治療后4~6周，患者需進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能等化驗(yàn)及影像學(xué)檢查。根據(jù)肝臟腫瘤存活情況、患者對(duì)上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化決定是否繼續(xù)進(jìn)行TACE治療。4.放射治療隨著技術(shù)的發(fā)展，立體定向放療（SBRT）等新型放射治療已經(jīng)成為肝癌的重要治療手段。放射治療分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線(xiàn)從體外對(duì)腫瘤照射，內(nèi)放療是將放射性核素經(jīng)機(jī)體管道或通過(guò)針道植入腫瘤內(nèi)或肝外的其他病灶處，通過(guò)持續(xù)性低劑量的輻射，殺傷腫瘤細(xì)胞。常見(jiàn)的內(nèi)放療方式包括90Y微球療法、131I單克隆抗體、放射性碘化油、125I粒子植入[10,11]等。32第三章

治療方式33放射治療主要適用于腫瘤可切除但肝功能受限、腫瘤侵犯重要解剖結(jié)構(gòu)而無(wú)法手術(shù)、門(mén)靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的部分肝癌患者。放射治療可以作為部分小肝癌的根治性治療方法。對(duì)于中晚期患者，它可減輕疼痛、梗阻和（或）出血癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間、改善生存質(zhì)量。第三章

治療方式344.1

不良反應(yīng)肝癌放射治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是放射性肝病，是正常肝組織受到一定劑量射線(xiàn)照射引起的肝損傷。在放療治療過(guò)程中，射線(xiàn)會(huì)直接對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損傷，由放療產(chǎn)生的自由基也會(huì)進(jìn)一步損傷肝組織。其他不良反應(yīng)主要有胃腸道癥狀、骨髓抑制、周?chē)窠?jīng)毒性等。5.系統(tǒng)治療對(duì)于中晚期肝癌患者，有效的系統(tǒng)治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。5.1

肝癌一線(xiàn)治療藥物第三章

治療方式355.1.1

系統(tǒng)化療全身化療是治療惡性腫瘤的傳統(tǒng)方法。以?shī)W沙利鉑為主的系統(tǒng)化療方案已經(jīng)被國(guó)家食品藥品管理監(jiān)督總局批準(zhǔn)作為肝癌晚期的一線(xiàn)治療方案。與常規(guī)的化療方案相比，含有奧沙利鉑的FOLFOX4方案在肝癌患者治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)手術(shù)和局部消融治療不合適時(shí)，可考慮行系統(tǒng)化療。第三章

治療方式365.1.2

靶向治療隨著分子生物學(xué)與基因技術(shù)的發(fā)展，靶向藥物逐漸應(yīng)用于肝癌的治療中。分子靶向藥物能針對(duì)性地阻斷腫瘤細(xì)胞的特異靶點(diǎn)，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、控制腫瘤發(fā)展及轉(zhuǎn)移的效果。（1）索拉非尼多項(xiàng)關(guān)于索拉非尼（Sorafenib）的臨床研究表明，索拉非尼對(duì)于不同國(guó)家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌患者均能夠延緩?fù)砥诟伟┻M(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期[12,13]。其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹以及高血壓等，一般發(fā)生在治療開(kāi)始后的2～6周內(nèi)。第三章

治療方式（2）侖伐替尼侖伐替尼（Lenvatinib）適用于部分不可切除的中晚期、肝功能尚可的肝癌患者，其一線(xiàn)治療延長(zhǎng)生存的效果不劣于索拉非尼，使腫瘤縮小的比率優(yōu)于索拉非尼，在安全性方面與索拉非尼沒(méi)有明顯差異。2018年已在歐美及中國(guó)獲得批準(zhǔn)用于不可切除的肝癌患者。5.1.3

免疫治療近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI），即大家習(xí)慣所稱(chēng)的“免疫治療”在各個(gè)瘤種當(dāng)中都取得了令人鼓舞的療效，代表著腫瘤治療領(lǐng)域最前沿、最先進(jìn)的治療技術(shù)。在不可切除的肝癌患者治療中，免疫治療也逐漸嶄露頭角，其聯(lián)37第三章

治療方式38合用藥治療為肝癌患者帶來(lái)了更大的希望。正常情況下，人體免疫系統(tǒng)主要通過(guò)T細(xì)胞對(duì)腫瘤進(jìn)行攻擊，T細(xì)胞在進(jìn)行免疫攻擊前，會(huì)通過(guò)免疫檢查點(diǎn)等機(jī)制，確認(rèn)對(duì)方“是敵是友”，從而進(jìn)一步對(duì)“敵方”進(jìn)行殺傷。程序性死亡受體-1（PD-1）是T細(xì)胞的一種重要免疫檢查點(diǎn)。腫瘤細(xì)胞可以利用PD-1與其配體PD-L1的相互作用，偽裝成“自己人”逃避T細(xì)胞的攻擊，肆意生長(zhǎng)。針對(duì)PD-1的免疫治療機(jī)制就是針對(duì)PD-1或PD-L1設(shè)計(jì)特定的蛋白質(zhì)抗體，阻止PD-1和PD-L1之間的相互作用，讓T細(xì)胞恢復(fù)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷。T+A方案阿替利珠單抗（Atezolizumab）聯(lián)合貝伐珠單抗（Bevacizumab）方案簡(jiǎn)稱(chēng)為T(mén)+A方案。一項(xiàng)發(fā)表在頂級(jí)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的臨床試驗(yàn)顯示，T+A聯(lián)合方案一線(xiàn)治療晚期肝癌獲得成功[13]。試驗(yàn)中T+A聯(lián)合治療方案相比索拉非尼能顯著延長(zhǎng)患者生存期，提高患者生活質(zhì)量，第三章

治療方式取得了十多年來(lái)晚期肝癌治療的重大突破。T+A方案治療肝癌成為全球首個(gè)獲批的肝癌一線(xiàn)免疫聯(lián)合療法，已經(jīng)在美國(guó)、日本、中國(guó)和歐盟獲批上市。在安全性上，傳統(tǒng)的化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)會(huì)連同正常的細(xì)胞一并殺死，選擇性較差，副作用較大。靶向治療藥物基本都是多靶點(diǎn)阻斷，副作用也相對(duì)較大。而免疫治療藥物不是直接殺傷腫瘤，而是通過(guò)激活自身的T細(xì)胞，讓自身的免疫性T細(xì)胞來(lái)殺滅腫瘤，副作用相對(duì)更小。免疫治療的不良反應(yīng)主要涉及內(nèi)分泌功能紊亂、自身免疫樣炎癥反應(yīng)和一般不良事件如乏力、腹瀉、結(jié)腸炎、皮膚瘙癢皮疹等。相關(guān)不良反應(yīng)可以出現(xiàn)在治療開(kāi)始后的任何時(shí)間，多為輕中度，重度不39第三章

治療方式40良反應(yīng)的發(fā)生率較低[15]。在全球注冊(cè)3期IMbrave150[14]研究中，T+A方案使得患者病情惡化的時(shí)間往后推遲了7.6個(gè)月，在延長(zhǎng)生存時(shí)間的同時(shí)，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，一旦緩解，就有望長(zhǎng)期獲益。除了T+A方案，還有一些其他的免疫聯(lián)合方案，比如侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗（Pembroli-zumab），該方案被稱(chēng)為“可樂(lè)組合”?！翱蓸?lè)組合”在一些小規(guī)模的臨床研究[16]中呈現(xiàn)出不錯(cuò)的療效，但該方案的具體獲益還需大規(guī)模、多中心的3期臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證，期待未來(lái)會(huì)有更多的免疫聯(lián)合方案獲批上市。除了一線(xiàn)治療藥物，瑞戈非尼、阿帕替尼、納武利尤單抗、帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗等藥物在肝癌晚期患者二線(xiàn)治療中也可發(fā)揮較好的療效，部分藥物已經(jīng)在我國(guó)獲得批準(zhǔn)用于肝癌的二線(xiàn)治療。5.2

肝癌二線(xiàn)治療藥物第三章

治療方式416.其他治療中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療既包括傳統(tǒng)辨證論治的口服湯藥，也包括針灸、中藥外敷、熏洗等外治療法。根據(jù)病情及臨床實(shí)際，合理采用中醫(yī)中藥治療，內(nèi)服與外治并施，能夠扶助正氣，提高機(jī)體的抵抗力，改善臨床癥狀，減輕其他治療的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。抗病毒及保肝治療合并乙型肝炎病毒感染，特別是病毒復(fù)制活躍的肝癌患者，口服核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療應(yīng)貫穿治療全過(guò)程。在腫瘤治療的同時(shí)開(kāi)展規(guī)范化的抗病毒治療，可以改善患者的肝功能及病毒學(xué)指標(biāo)，對(duì)于減少肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高患者的生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期生存率具有十分重要的意義。第三章

治療方式42肝癌患者在病程中或治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，需及時(shí)適當(dāng)?shù)厥褂镁哂锌寡?、降酶、抗氧化、解毒、利膽和肝?xì)胞膜修復(fù)保護(hù)作用的保肝藥物，以保護(hù)肝功能，提高治療安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。6.3

支持治療對(duì)于晚期肝癌患者，應(yīng)給予支持治療，包括積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血及低蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，防治肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥。要理解患者及家屬的心態(tài)，采取積極的措施，包括藥物治療，調(diào)整其相應(yīng)的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過(guò)舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感，減少抑郁與焦慮。第三章

治療方式437.肝癌分期治療肝癌的分期對(duì)于選擇合理的治療方案、評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要，為此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)結(jié)合中國(guó)的具體國(guó)情及實(shí)踐積累，依據(jù)患者一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況，建立中國(guó)肝癌的分期（CNLC）方案，具體分期如下：第三章

治療方式44原發(fā)性肝癌的分期不同，意味者患者病情早晚不同，相應(yīng)的診療決策也不同，大致可以參照下圖進(jìn)行不同分期的處理決策：第三章

治療方式????????????????????45第三章

治療方式知識(shí)小貼士：1.早期肝癌治療以手術(shù)切除為主，部分患者可選擇肝移植或者局部治療，如射頻消融、微波消融等；中期肝癌以TACE、消融治療為主，一部分患者經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估可選擇手術(shù)治療；晚期肝癌主要以藥物治療為主，包括靶向、化療和免疫藥物。2.免疫治療是腫瘤領(lǐng)域新興的治療手段，隨著阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（T+A方案）作為不可切除肝癌一線(xiàn)治療方案在美國(guó)、日本、歐盟及中國(guó)相繼獲批，肝癌治療由靶向治療正式跨進(jìn)聯(lián)合免疫時(shí)代，免疫治療相對(duì)于靶向治療，療效更好，患者生存時(shí)間更長(zhǎng)、生存質(zhì)量更高。461.居家護(hù)理1.1

安全用藥肝癌患者往往伴有肝炎、肝硬化等情況，在對(duì)腫瘤進(jìn)行治療的同時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑對(duì)這些伴隨情況進(jìn)行治療。針對(duì)肝癌導(dǎo)致的其他癥狀如腹水、黃疸等，也應(yīng)有序治療。肝硬化患者需服用有關(guān)藥物，原則上謹(jǐn)慎使用保健品或偏方,以免誘發(fā)藥物性肝損害。乙型肝炎肝硬化患者通常需要長(zhǎng)期服用抗病毒藥物。正在服用螺內(nèi)酯、普奈洛爾（心得安）等藥物防治腹水和消化道出血的肝硬化患者，亦需堅(jiān)持用藥，不宜自行停藥。第四章

康復(fù)管理47癥狀處理肝區(qū)疼痛肝臟表面及腹膜有豐富的神經(jīng)分布，當(dāng)腫瘤體積較大或逐漸向外生長(zhǎng)，使肝包膜張力增加或影響到腹膜時(shí)，就會(huì)感到腹痛，有的患者也會(huì)出現(xiàn)右肩部的反射痛，常表現(xiàn)為持續(xù)性的鈍痛，呼吸時(shí)加重，且疼痛較劇，并可能波及全腹部。當(dāng)肝癌破裂出血時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疼痛。如果肝區(qū)疼痛是由于腫瘤增大肝包膜張力增加引起的，那么在針對(duì)肝癌治療之前，可以使用止疼藥物處理；如果是肝癌破裂出血引起的急性劇烈腹痛，則需盡快到附近醫(yī)院急診就醫(yī)處理。第四章

康復(fù)管理481.2.2

腹水腹水是肝癌患者常見(jiàn)的癥狀，主要是由于慢性肝功能受損，使白蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓下降，或門(mén)脈高壓致細(xì)胞內(nèi)外液代謝失衡，細(xì)胞內(nèi)的液體向細(xì)胞外流失而成腹水?；颊叨啾憩F(xiàn)為腹脹或腹痛、口渴、食欲不振等癥狀。平臥休息可以促進(jìn)血液重新分布，使腹腔內(nèi)的水分較易進(jìn)入血管中，并最終通過(guò)尿液排出。對(duì)于腹脹較重的患者，適當(dāng)使用利尿劑可以減輕癥狀，但要定期復(fù)查電解質(zhì)情況，避免因利尿劑的使用導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。在飲食上，應(yīng)注意控制鹽的攝入量。在衣著方面，也應(yīng)選擇寬松的衣服。第四章

康復(fù)管理491.2.3

癌性發(fā)熱癌性發(fā)熱是原發(fā)性肝癌患者的常見(jiàn)癥狀，是指肝癌患者在排除感染且抗生素治療無(wú)效的情況下出現(xiàn)的非感染性發(fā)熱。它的出現(xiàn)與腫瘤自身發(fā)展密切相關(guān)，多表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的持續(xù)性低熱或高熱。對(duì)此，應(yīng)該注意室內(nèi)保暖和通風(fēng)，必要時(shí)給予物理降溫或服用解熱鎮(zhèn)痛藥物等措施。并發(fā)癥防治上消化道出血上消化道出血約占肝癌患者死亡原因的15％，因肝癌常伴有肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥，而門(mén)靜脈、肝靜脈癌栓可進(jìn)一步加重門(mén)脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張破裂出血?；颊叱１憩F(xiàn)為嘔血、黑便甚至血便，可能合并有心跳加快、面色蒼白甚至休克等情況。此時(shí)家屬應(yīng)盡量安第四章

康復(fù)管理50撫患者，使之保持鎮(zhèn)定，將頭偏向一側(cè)，防止血液或血塊造成的嗆咳甚至呼吸困難，并需盡快將患者送往醫(yī)院救治。1.3.2

肝昏迷肝昏迷常為肝癌終末期的表現(xiàn)，便秘、消化道出血、大量使用利尿劑、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)感染等?？烧T發(fā)肝昏迷。家屬應(yīng)采取措施保持患者大便通暢，給予患者低蛋白飲食，多加注意患者意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者有意識(shí)或情緒障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。第四章

康復(fù)管理51肝癌破裂約10％左右的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂出血致死，此為肝癌緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。肝癌晚期壞死液化可自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故活動(dòng)時(shí)切不可用力過(guò)度。癌結(jié)節(jié)破裂可局限于肝包膜下，出現(xiàn)急驟疼痛，肝臟迅速增大，在局部可觸及包塊。若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表現(xiàn)為血性腹水，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至很快死亡。當(dāng)患者突然出現(xiàn)劇烈疼痛，伴有出冷汗、面色蒼白等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)到附近醫(yī)院急診就醫(yī)。繼發(fā)感染原發(fā)性肝癌患者因長(zhǎng)期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、霉菌感染和敗血癥等。第四章

康復(fù)管理1.3.5

褥瘡褥瘡又稱(chēng)壓瘡，是由于局部組織長(zhǎng)期受到壓迫等情況使得血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致組織、皮膚持續(xù)缺血、缺氧以致局部組織失去正常機(jī)能而發(fā)生的潰爛和壞死。部分肝癌患者長(zhǎng)期臥床及營(yíng)養(yǎng)不良，容易發(fā)生褥瘡，對(duì)患者的生存質(zhì)量影響很大，對(duì)此家屬應(yīng)定時(shí)幫助患者翻身，減少組織受壓時(shí)間，保護(hù)股骨隆突和身體支撐處，避免摩擦和剪切力導(dǎo)致皮膚損傷。1.4

晚期疼痛護(hù)理80%的疼痛因癌癥本身引起。對(duì)于晚期癌癥患者，疼痛會(huì)導(dǎo)致患者身心俱疲，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，因此，需要嚴(yán)格按照疼痛情況，使用鎮(zhèn)痛藥物，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥包括口服藥物、透皮貼、皮下注射劑以及靜脈注射劑等，考慮到使用的便利性，優(yōu)先應(yīng)用口服藥物或透皮貼。在使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)遵照醫(yī)囑，切不可隨意加量，以免造成不必要52第四章

康復(fù)管理的危險(xiǎn)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就診。除用藥之外，也可以給患者肢體按摩和撫觸，放松患者肌肉。恰當(dāng)?shù)陌茨δ軌蚓徑馓弁锤?，同時(shí)也可緩解患者疲勞，預(yù)防肌肉萎縮。不建議按摩肝臟或腫瘤部位。2.合理飲食2.1

營(yíng)養(yǎng)不良危害肝癌患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良增加了肝癌治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率和死亡率，降低了肝癌治療的效果和患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間。肝細(xì)胞受損、食欲減退、物質(zhì)代謝受影響及放療和化療等影響機(jī)體消化吸收，是引起肝癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。肝癌患者的疾病情況及治療方式不同，營(yíng)養(yǎng)治療的效果也會(huì)出現(xiàn)明顯差異。53第四章

康復(fù)管理54營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)定就是對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面的評(píng)估。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，可以判定機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型和程度，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良所致的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效。常用的評(píng)定指標(biāo)有：體重、肱三頭肌皮膚褶皺厚度、上臂肌圍、握力測(cè)定、內(nèi)臟白蛋白測(cè)定、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、氮平衡測(cè)定、肌酐/身高指數(shù)等。治療期間的飲食營(yíng)養(yǎng)患者日常飲食應(yīng)多樣化，少食多餐。進(jìn)食新鮮水果蔬菜，保證營(yíng)養(yǎng)均衡及足夠的熱量。避免辛辣刺激、生冷和堅(jiān)硬的食物。戒煙戒酒，適量飲水。第四章

康復(fù)管理特殊患者的飲食營(yíng)養(yǎng)糖尿病對(duì)肝癌合并糖尿病的患者，在飲食上一定要注意。肝癌患者通常伴有肝硬化和肝損傷，常會(huì)合并門(mén)脈高壓性胃病，影響消化的正常進(jìn)行，因此應(yīng)以清淡、細(xì)軟的食物為主，因?yàn)樘悄虿〉挠绊?，要多補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，要選擇清淡、低糖、低鈉的食物。肝癌合并糖尿病的患者要注意控制血糖，同時(shí)也要防止低血糖的發(fā)生。上消化道出血肝癌合并上消化道出血的患者要嚴(yán)格臥床休息，必要時(shí)禁食禁水，對(duì)肝硬化食道胃底靜脈曲張出血的患者尤其重要。出血停止后恢復(fù)期患者的飲食，應(yīng)由流質(zhì)逐步過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食。避免進(jìn)食粗糙、過(guò)硬的食物，以防止損傷曲張的血管造成出血。55第四章

康復(fù)管理562.4.3

肝性腦病肝癌合并肝性腦病的患者應(yīng)該控制脂肪及蛋白質(zhì)的攝入，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少體內(nèi)氨的產(chǎn)生，減輕肝昏迷的癥狀。尚能進(jìn)食者應(yīng)多選用精細(xì)糧食和含纖維少的水果,以保證熱量充足3.心態(tài)平衡3.1

心理特征肝癌患者常見(jiàn)的心理特征有以下幾點(diǎn)：第四章

康復(fù)管理懷疑心理當(dāng)患者知道自己得了肝癌，會(huì)出現(xiàn)焦躁不安、多疑、緊張等情緒，并企圖以否認(rèn)的心理方式來(lái)達(dá)到心理平衡，懷疑醫(yī)生的診斷錯(cuò)誤或檢查上的錯(cuò)誤。憤怒心理部分患者在確診肝癌后會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的憤怒和悲痛情緒，并試圖把這種情緒向周?chē)娜诵?。如借故表現(xiàn)出憤怒和嫉妒，常常與親人、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生吵鬧，這種情緒持續(xù)不退會(huì)消耗患者戰(zhàn)勝疾病和正常生活的精力。恐懼悲觀心理患者知道自己得了肝癌，經(jīng)常表現(xiàn)出恐懼和悲觀，對(duì)生活失去希望，非常的牽掛自己的親人。家屬及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予充分的理解，給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免延誤病情。57第四章

康復(fù)管理583.1.4

認(rèn)可心理經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，患者心理已經(jīng)接受自己患有此病的事實(shí)，能以較為平和的心態(tài)面對(duì)肝癌，希望得到治療，在這種較好的心理狀態(tài)下，患者的生存質(zhì)量也會(huì)得到一定程度的改善。3.2

家庭心理疏導(dǎo)保持健康的心理狀態(tài)和樂(lè)觀的情緒很重要。患者出現(xiàn)不良情緒時(shí)，家屬應(yīng)幫助患者調(diào)整狀態(tài)，重新增強(qiáng)抗癌的信心。家屬需多給予患者安慰和鼓勵(lì)，為患者樹(shù)立信心。認(rèn)真傾聽(tīng)，用心陪伴，使患者振作起來(lái)才是根治不良情緒的最好方式。建議第四章

康復(fù)管理59患者多接受正面積極的信息，堅(jiān)定以樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)癌癥，拒絕負(fù)面情緒。3.3

病友交流癌癥患者和家屬互助小組在歐美國(guó)家發(fā)展已經(jīng)很成熟，研究顯示，參加互助小組的人比不參加的人的焦慮水平更低。肝癌患者是身心極度痛苦的特殊群體，通過(guò)病友交流的方式，使情緒釋放和表達(dá)，壓力得到緩解，有助于早日走出病魔的陰影，重燃生活的希望。第四章

康復(fù)管理第四章

康復(fù)管理4.科學(xué)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)是肝癌患者治療和康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)自己的身體狀況，量力而行，適度的低中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以幫助改善因?yàn)榘┌Y帶來(lái)的疲勞，減輕和化解因?yàn)榘┌Y治療帶來(lái)的副作用。運(yùn)動(dòng)還可以幫助控制體重、調(diào)節(jié)情緒和減輕心理壓力。4.1

運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)應(yīng)該以有氧運(yùn)動(dòng)為主，配合一定的力量練習(xí)。對(duì)有肝硬化病史的患者，如果肝功能處于代償期，則完全可以從事低等強(qiáng)度（例如慢走、做家務(wù)、健身氣功等)

和中等強(qiáng)度（快走、打太極拳、瑜伽、跳廣場(chǎng)舞等）的運(yùn)動(dòng)；如果肝功能處于失代償期，則應(yīng)該做低強(qiáng)度或以下的運(yùn)動(dòng)，配合臥床休息。應(yīng)至少保持每周5天，每天至少30分鐘（可以用3個(gè)10分鐘來(lái)完成）。60第四章

康復(fù)管理力量訓(xùn)練也以低中強(qiáng)度為主。每周2-3次，隔天進(jìn)行。每次訓(xùn)練保證練習(xí)到下肢（例如下蹲、站樁等）、核心（平板支撐）、上肢（俯臥撐）的大肌肉群。每個(gè)肌群2-3組，每組重復(fù)8-12次。4.2（注1）安意全事第一項(xiàng)，循序漸進(jìn)，量力而行；先慢慢增加訓(xùn)練時(shí)間，然后增加強(qiáng)度。所設(shè)定的目標(biāo)一定不要好高騖遠(yuǎn)，不切實(shí)際。運(yùn)動(dòng)中如果出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、嘔吐、疼痛等癥狀，應(yīng)馬上減低運(yùn)動(dòng)量或停止，原地休息。貴在堅(jiān)持。通過(guò)家人的鼓勵(lì)和監(jiān)督、通過(guò)結(jié)伴鍛煉的互相鼓勵(lì)以保證堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。如果參加團(tuán)隊(duì)的練習(xí)，務(wù)必注意選擇和自己體能水平相近的團(tuán)隊(duì)，以避免強(qiáng)度過(guò)大帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)損害。知識(shí)小貼士：肝癌患者出院后仍需注意用藥安全，堅(jiān)持規(guī)范用藥，患者如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀和并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院就診。肝癌患者居家應(yīng)保持良好心態(tài)、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、正常作息才能長(zhǎng)期與肝癌進(jìn)行斗爭(zhēng)。61如果您想了解更多的肝癌防治知識(shí)，可以在互聯(lián)網(wǎng)上找到相關(guān)的信息，例如專(zhuān)業(yè)的腫瘤學(xué)術(shù)組織或數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)，您也可以在權(quán)威的診療規(guī)范或指南上尋求肝癌的權(quán)威診治策略。國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)的資料及網(wǎng)站，這里列舉部分：1.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)科普平臺(tái)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（China

Anti-Cancer

Association，CACA）是民政部注冊(cè)、中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)主管、具有獨(dú)立法人資格的腫瘤學(xué)科的國(guó)家一級(jí)學(xué)會(huì)，是我國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)領(lǐng)域歷史最久、規(guī)模最大、影響力最強(qiáng)的科技社團(tuán)。1995年發(fā)起創(chuàng)建“全國(guó)腫瘤防治宣傳周”活動(dòng)，成為我國(guó)規(guī)模和影響力最大的腫瘤科普品牌活動(dòng)，組建多學(xué)科的科學(xué)傳播專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，在全國(guó)創(chuàng)建數(shù)百家科普教育基地，每年組織全國(guó)腫瘤科普能力大賽，編寫(xiě)發(fā)布《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)科普指南》，聚焦預(yù)防、早篩、臨床、康復(fù)的全程管理，助力科學(xué)抗癌。62第五章

推薦閱讀中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤防治科普平臺(tái)是CACA創(chuàng)立的腫瘤科普網(wǎng)站，在這里您可以查詢(xún)到更多更詳細(xì)的關(guān)于腫瘤的防治知識(shí)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)網(wǎng)址：/中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤防治科普平臺(tái)網(wǎng)址：http://www.cacakp.com/中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤防治科普平臺(tái)公眾號(hào)：CACAKP2《.

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2019年版）2019版的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[1（]

以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2019年12月正式發(fā)布的。此版規(guī)范是基于2017年版的更新，有70余名肝癌領(lǐng)域的專(zhuān)家參與討論，在衛(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)下，歷經(jīng)10個(gè)多月最終得以發(fā)布，為中國(guó)肝癌診療的進(jìn)一步優(yōu)化提供有力保障。網(wǎng)址是http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/6d24f85?720482188c9dc22f20d16fa/?les/acfa86bc0df84f5ca9068ccbbf6be8ce.doc3.國(guó)內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)站（1）中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)

/63第五章

推薦閱讀64中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程（CNKI）是由清華同方光盤(pán)股份有限公司、清華大學(xué)中國(guó)學(xué)術(shù)期刊電子雜志社、光盤(pán)國(guó)家工程研究中心聯(lián)合建設(shè)的綜合性文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)/維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）/維普數(shù)據(jù)庫(kù)是由科技部西南信息中心直屬的重慶維普資訊公司開(kāi)發(fā)的數(shù)據(jù)庫(kù)。萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WANFANG

DATA）/萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)是由萬(wàn)方數(shù)據(jù)公司開(kāi)發(fā)的，涵蓋期刊、會(huì)議紀(jì)要、論文、學(xué)術(shù)成果、學(xué)術(shù)會(huì)議論文的大型網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)。PubMed/PubMed/

PubMed是互聯(lián)網(wǎng)上最著名的免費(fèi)Medline數(shù)據(jù)庫(kù)，由美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館的生物信息技術(shù)中心提供。第五章

推薦閱讀65（5）美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）/美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，得到了全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循。NCCN作為美國(guó)21家頂尖腫瘤中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)組織，其宗旨是在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平。第五章

推薦閱讀66第五章

推薦閱讀參考文獻(xiàn)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)[J].腫瘤綜合治療電子雜志,2020,6(2):

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