三甲醫(yī)院評審病案管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

目錄

醫(yī)療質(zhì)量核心制度基本要點(diǎn)................................1

首診負(fù)責(zé)制度.............................................1

三級查房制度..............................................1

會診制度..................................................2

分級護(hù)理制度............................................3

值班和交接班制度.........................................3

疑難病例討論制度.........................................4

急危重患者搶救制度.....................................5

術(shù)前討論制度.............................................6

死亡病例討論制度.........................................6

查對制度.................................................7

手術(shù)安全核查制度.........................................7

手術(shù)分級管理制度.........................................8

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度...................................8

危急值報(bào)告制度..........................................9

病歷管理制度...........................................10

抗菌藥物分級管理制度....................................11

臨床用血審核制度........................................11

信息安全管理制度........................................12

病歷書寫基本規(guī)范（2010年）..............................14

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）.......................29

四川省住院病案首頁（2014年版）.........................36

住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明............................38

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2016年）.................49

住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)......................54

住院病案首頁必填項(xiàng)目列表..............................57

住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)..........................60

主要診斷的選擇指南......................................62

四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)說明..........................70

四川省住院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)（2016）.......................71

四川省門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)............................87

四川省急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn).............................88

四川省門急診觀察記錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)........................90

四川省打印病案的暫行規(guī)定...............................92

電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）............................94

三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見.........................101

三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)...............................107

四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為責(zé)任追究辦法（試行）111

?病歷質(zhì)量管理工作手冊-

醫(yī)療質(zhì)量核心制度基本要點(diǎn)

——國家衛(wèi)生健康委員會2018年4月18日

首診負(fù)責(zé)制度

（一淀義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由

其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室

的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理

人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

三級查房制度

（一淀義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評

估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級別的醫(yī)師查房制

度。三個(gè)不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-

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病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原

則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，

非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查

房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、

保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

會診制度

（一淀義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人

員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度

稱為會診制度。

（二）基本要求

L按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)

科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診

應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后

24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具

體流程。

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?病歷質(zhì)量管理工作手冊-

4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會

診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

分級護(hù)理制度

（一淀義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級

別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服

務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級

護(hù)理4個(gè)級別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)

理級別。

4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。

值班和交接班制度

（一淀義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療

過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

L醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)

理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常

態(tài)運(yùn)行。

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病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值

班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的

培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和

人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在仝院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所

有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)

醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定

的地點(diǎn)休息。

5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字

確認(rèn)。

疑難病例討論制度

㈠定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問

題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于

出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)

有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃

再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原

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?病歷質(zhì)量管理工作手冊-

則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請相關(guān)科室人員或機(jī)

構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容

應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專

業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

急危重患者搶救制度

（一淀義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程

進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限

于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或

出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單

元搶救設(shè)備和藥品可用c建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救

治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供

必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主

持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)

范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具

體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

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病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，

醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)

險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

L除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必

須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討

論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論

的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的

副主任主持，必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉

及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與

討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。

3,術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療

服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程

等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

L死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例

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?病歷質(zhì)量管埋工作手期.

在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)

邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊

記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)

改進(jìn)意見。

查對制度

（一淀義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療

器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、

設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份

查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活

動時(shí)，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定

和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、

手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制

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病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安仝核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

手術(shù)分級管理制度

（一淀義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和

資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按

照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理B

錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)

檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對

手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

㈠定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療

技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制

度。

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?病歷質(zhì)量管理工作手冊?

（二）基本要求

L醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、

適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單

并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新

項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同

意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患

或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員

范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對

新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定

執(zhí)行。

危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、

報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管

理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)

無縫銜接且可追溯。

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病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果

危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙

人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立

即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對。

4,外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相

關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確

保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、

確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保

危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

病歷管理制度

㈠定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)

醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)

控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)

格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評

估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、

規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、

第10頁

?病歷質(zhì)量管理工作手冊?

修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可

追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對

抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗

菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管

理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按?/p>

規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴

選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價(jià)的管理制度和具體操

作流程。

臨床用血審核制度

（一淀義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)

進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

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病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)

定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、

入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床

用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具

休流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、

適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管

理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)

果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需

要。

信息安全管理制度

（一淀義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布

等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的

制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等

級保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一

責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評估和應(yīng)急工作機(jī)

制，制定應(yīng)急預(yù)案。

第12頁

?病歷質(zhì)量管理口乍手肘.

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安

全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息

應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或

其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信

息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提

供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被

授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息

泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者

診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生

患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，

按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

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病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

病歷書寫基本規(guī)范（2010年）

——衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符

號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院

病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、

診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、

整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診

病歷和需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)

打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。，通用的外文縮

寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（上條內(nèi)容下移），文

字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條（上條內(nèi)容下移）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)

用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修

改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修

第14頁

?病歷前管理工作手冊?

改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可

辨。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽

名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療

機(jī)構(gòu)注冊（合法執(zhí)業(yè)）的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)

際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用

24小時(shí)制記錄。

（原第九條刪除。原文：“因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病

歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以

注明?！保?/p>

第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療

活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)

由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)

當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人

員簽字應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為

搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字

的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情

況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。

息者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定

代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第15頁

病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門

（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像

槍杏資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、

出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏

史等項(xiàng)目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位

或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷

記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病

史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及

治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、

必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名

等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)

及時(shí)完成。

笫I?五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間

的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，

并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急

診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。門（急）診搶救

記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第16頁

?病歷質(zhì)量管理I祚手冊?

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程

記錄（順序變動）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意

書、特殊檢查（特殊治療）同意書（順序由手術(shù)同意書前移至此）、

病危（重）通知書、醫(yī)囑單（順序由第四位移至此）、輔助檢查報(bào)

告單、體溫單（順序由第三位移至此）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（順序

變動）、病理資料等。住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄

單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難

病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄

刪除部分可以理解為已經(jīng)包含在病程記錄中，見第22條。

第十七條入院記錄住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過

問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫

而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入

出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完

成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小

時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成o

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、

出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)

問。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的

詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特

點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和

第17頁

病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、

可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主

要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演

變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的

相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院

內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診

斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、

食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在

現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過夫的健康和疾病情況°內(nèi)容包括既往

一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸

血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、

藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)

接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有

無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次

月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，

第18頁

?病歷質(zhì)量管理I祚手冊?

有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、

脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭

部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、

脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及

其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，

如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析

所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例

應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次

或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記

錄。其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及

持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過

進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、

出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出

院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)

內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)

間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、

死亡原因、死亡診斷、W師簽名等。

第19頁

病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診

療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要

的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師

分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患

者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：（原第23條的內(nèi)容）

（-）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書

寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記

錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療

計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分

析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意

義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初

步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對

下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、

連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)

務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)

明記錄時(shí)間日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病

情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分

鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，

至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天

記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診

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?病歷質(zhì)量管理I祚手冊?

斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記

錄。（以下三段原接排在此，總共一段）

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包

括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)

與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等0

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容

包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房

的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析

和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上

專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療

效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及、參加人

員姓名、及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班

醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。

交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班

醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、

交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院

診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療

計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)

師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。

包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科

室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者

轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日

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病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、

入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)

或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作

病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、

目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。

因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救

結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、

搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱務(wù)等。

記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各

種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在

操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、

結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注

意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他

科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書

寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意

見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會

診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由

會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記

錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)

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?病歷質(zhì)量管理I祚手冊?

構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄

中記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情

所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)

名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患

者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，

手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問

題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、

手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、及專

業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者

的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對

患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也

可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患

者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方

式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉

醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過

及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情

況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式

及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期

間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)

起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)

經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完

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病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)

當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、

床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、

手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的

情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回

護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人

身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)

等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。

應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、

器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄

應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手

術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡

回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（刪除手術(shù)護(hù)理記錄）

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即

時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手

術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的

事項(xiàng)等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)

后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，

也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，

患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣

管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況

的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、

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?病歷質(zhì)量管理工作手冊-

出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、

出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（原第26條）

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和

搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院

日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情

演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具

體到分鐘。（原第27條）

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主

任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死

亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加

人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄

者的簽名等。（原第28條）

（二十三）病重（病危）危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑

和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病

危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患

者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日

期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理

措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（原第32條

第2款，第1款已經(jīng)刪除）

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬

施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容

包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)

險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬

施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)

容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手

第25頁

病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特

殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并

發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患

者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。

輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案

號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)

險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫

日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、

特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，

并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、

特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、

醫(yī)師簽名等。（原第25條）

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由

經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文

書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重

情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保

存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)

囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、

頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽

名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨

時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)

第26頁

?病歷質(zhì)量管理工作手冊.

確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)

具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)、應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注

“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰?/p>

達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)

實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（該條文的內(nèi)容較過去有調(diào)整）

第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢

驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷

號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名

或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者

姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、

手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體

重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的

病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的

內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及

排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修

改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第27頁

病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

第五章其他

第三十四條住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住

院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)12001）286號）的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管

理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（該

條文的內(nèi)容較過去有調(diào)整）

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行

制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002

年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2002）190號）

同時(shí)廢止。

第28頁

?病歷質(zhì)量管理匚作手冊?

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會2013-12-17

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2013）31號

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維

護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符

號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院

病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。

第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病

歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理

部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療

機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止

以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章病歷的建立

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制

第29頁

病歷管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)匯編

度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，

應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和

身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。

門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病

歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子

病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、

入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、

麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、

手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者

護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查

（特殊治療）同意書、會診記錄、病