醫(yī)學(xué)資料 VAP預(yù)防的集束化護(hù)理

重癥醫(yī)學(xué)科雍安呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防的集束化護(hù)理背景1.急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略（2014版）.美國(guó)2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)3.呼吸機(jī)臨床應(yīng)用（2012）.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)4.AitkenLM(1),WilliamsG.NursingConderationstotheSurvivingSepsisCampaignguidelines.CriticalCareMedicine.2011,39(7):1800-18.內(nèi)容概要VAP的概念VAP預(yù)防護(hù)理措施解讀1.床頭抬高—常規(guī)30-45度，床上浴、更換床單時(shí)10度2.聲門(mén)下吸引—持續(xù)/間斷3.氣囊壓力測(cè)量—4-6h/次，壓力25-30cmH2O4.呼吸回路—按需更換；熱濕交換器—5-7d更換；細(xì)菌過(guò)濾器—不常規(guī)使用5.口腔護(hù)理—定時(shí)/按需使用洗必泰進(jìn)行6.嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生7.最小劑量鎮(zhèn)靜—每日喚醒8.吸痰—按需而無(wú)需定時(shí)9.營(yíng)養(yǎng)支持—鼻腸管10.早期康復(fù)鍛煉—下肢抬高，踝泵運(yùn)動(dòng)VAP預(yù)防護(hù)理措施-推薦推薦一、床頭抬高—常規(guī)30-45度，床上浴、更換床單時(shí)10度【理由】同時(shí)可提高氧合、減少面部水腫，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者反流或誤吸；可縮短上機(jī)時(shí)間、減少I(mǎi)CU停留時(shí)間、降低病死率或節(jié)省治療費(fèi)用?！咀⒁馐马?xiàng)】1.＞45度患者難以耐受，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；2.床上浴、翻身時(shí)床頭不應(yīng)完全放平（10度）。3.床頭抬高禁忌癥思考：哪些請(qǐng)況下不能抬高床頭？二、聲門(mén)下吸引—持續(xù)/間斷【理由】：均可明顯降低VAP的發(fā)病率，可縮短上機(jī)時(shí)間、減少I(mǎi)CU停留時(shí)間、降低病死率或節(jié)省治療費(fèi)用【注意事項(xiàng)】

1.推薦使用帶聲門(mén)下吸引的氣管插管2.負(fù)壓壓力：持續(xù)-20mmHg；間斷-100~-150mmHg。

3.間斷吸引頻率：Q1~2h4.如何選擇——粘稠度、量：持續(xù)吸引引流充分，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥；間斷吸引如患者分泌物較多時(shí)則不能保證充分引流，增加感染幾率。

負(fù)壓吸引口聲門(mén)下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開(kāi)口氣囊充氣口二、聲門(mén)下吸引（間斷）負(fù)壓吸引后用5-10ml生理鹽水進(jìn)行沖洗——根據(jù)引流出的沖洗液情況,反復(fù)沖洗——直至沖洗液清亮為止三、氣囊壓力測(cè)量—4-6h/次，壓力25-30cmH2O【理由】超薄聚氨酯氣管導(dǎo)管氣囊可使氣囊與氣管壁更加緊密相貼，減少分泌物流至肺部；持續(xù)監(jiān)測(cè)/控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可減少誤吸的發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】1.氣囊形狀判斷與氣管密閉性

2.每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力2次3.口腔護(hù)理前后均應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力四、（1）呼吸回路——按需更換【理由】無(wú)論呼吸回路7d更換、2～3d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無(wú)明顯差別，不定期更換產(chǎn)生的費(fèi)用更少，而且延長(zhǎng)呼吸回路更換時(shí)間有降低VAP發(fā)病率的趨勢(shì)?！咀⒁馐马?xiàng)】

1.管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換

2.

及時(shí)傾倒冷凝水——不超過(guò)集水杯1/2（2）熱濕交換器（人工鼻）—5-7d更換【理由】：每5天或7天更換與每天更換相比，兩者在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及對(duì)氣道阻力的影響方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頻繁更換濕化器明顯增加費(fèi)用?！咀⒁馐马?xiàng)】當(dāng)人工鼻受污染、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，如痰液污染、堵塞，水分過(guò)多時(shí)（3）細(xì)菌過(guò)濾器——不常規(guī)使用【理由】：不僅會(huì)增加氣道阻力和無(wú)效腔，而且也并未降低VAP的發(fā)病率，也不能縮短患者ICU留治時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。【注意事項(xiàng)】

1.常規(guī)吸氣端、出氣端不放細(xì)菌過(guò)濾器2.疑似或確診為肺結(jié)核的，在呼氣管路端放置細(xì)菌過(guò)濾器即可，避免污染呼吸機(jī)和周?chē)h(huán)境。五、口腔護(hù)理—定時(shí)/按需使用洗必泰進(jìn)行【理由】：可明顯降低10%~30%的VAP發(fā)生率，但對(duì)上機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間和病死率則無(wú)明顯影響【注意事項(xiàng)】拔除氣管插管后及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理洗必泰的優(yōu)點(diǎn)（1）能夠有效去除口腔里產(chǎn)生的牙菌斑（2）對(duì)金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,銅綠假單胞菌、白色念珠菌及大腸埃希菌具有良好的抑菌作用等具有良好的殺滅作用（3）對(duì)于口腔潰瘍能夠起到治療作用（4）很少人對(duì)洗必泰漱口液過(guò)敏主要成分為——氯己定六、嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生【理由】21％的醫(yī)護(hù)人員手上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及陰溝腸桿菌；64％ICU醫(yī)護(hù)人員手上定植金黃色葡萄球菌。進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率：干預(yù)前后VAP的發(fā)病率下降53.62％～69.23％。七、最小劑量鎮(zhèn)靜—每日喚醒【理由】有創(chuàng)通氣時(shí)盡可能不使用鎮(zhèn)靜劑；每天間斷使用鎮(zhèn)靜劑平均可縮短3~4d的上機(jī)時(shí)間；接受每天自主呼吸試驗(yàn)的患者可提前1~2d拔管；當(dāng)患者處于最大的清醒狀態(tài)下時(shí)，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)并進(jìn)行拔管的成功率是最高的?！咀⒁馐马?xiàng)】

1.定時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS/Ramsay）——使用最小劑量鎮(zhèn)靜劑2.每日喚醒制度——自主呼吸試驗(yàn)八、按需吸痰，無(wú)需定時(shí)吸痰【理由】減少對(duì)氣道不必要的刺激，減少吸痰時(shí)污染的機(jī)會(huì)【注意事項(xiàng)】

要求認(rèn)真、定時(shí)評(píng)估——看見(jiàn)氣道分泌物、聽(tīng)到痰鳴音、由氣道分泌物導(dǎo)致呼吸改變時(shí)才進(jìn)行吸痰

【注意事項(xiàng)】早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.脫機(jī)、拔管困難患者推薦留置鼻腸管3.制定胃潴留監(jiān)測(cè)指引九、營(yíng)養(yǎng)支持—鼻腸管【理由】機(jī)械通氣患者經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，前者可降低VAP發(fā)病率，使患者吸收能量及蛋白質(zhì)更多，且嘔吐率低，能更早達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)；接受胃潴留量監(jiān)控的患者在營(yíng)養(yǎng)吸收方面有優(yōu)勢(shì)，胃脹氣、誤吸等不良反應(yīng)較少?！咀⒁馐马?xiàng)】患者清醒或有條件時(shí)盡早開(kāi)始2.踝泵運(yùn)動(dòng)=屈伸運(yùn)動(dòng)+繞環(huán)運(yùn)動(dòng)十、

早期康復(fù)鍛煉—下肢抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)【理由】早期康復(fù)鍛煉有助于加快拔管、減低ICU停留時(shí)間、加快患者身體功能的恢復(fù)，從而減低VAP的發(fā)生率。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講，早期鍛煉可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。VAP預(yù)防護(hù)理措施-不推薦1.涂銀氣管導(dǎo)管2.超薄聚氨酯氣管導(dǎo)管氣囊/自動(dòng)調(diào)整壓力的氣管導(dǎo)管氣囊3.應(yīng)用動(dòng)力床4.俯臥位通氣（ARDS除外）5.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防6.早期氣管切開(kāi)7.早期腸外營(yíng)養(yǎng)8.氣管吸引前使用鹽水滴入不推薦應(yīng)用動(dòng)力床【理由】：與人工為機(jī)械通氣患者翻身相比，動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)生率，但尚無(wú)證據(jù)提示其能降低ICU病死率、縮短上機(jī)時(shí)間及ICU停留時(shí)間?！咀⒁馐马?xiàng)】因費(fèi)用高昂，目前應(yīng)用受限。但總的來(lái)說(shuō)，動(dòng)力床對(duì)患者整體恢復(fù)可能有益。不推薦應(yīng)用俯臥位通氣【理由】目前俯臥位通氣存在爭(zhēng)議。大多數(shù)研究?jī)A向可降低VAP發(fā)生，但對(duì)其他結(jié)局無(wú)明顯改變，而ARDS患者除外?！咀⒁馐马?xiàng)】

ARDS患者推薦應(yīng)用不推薦應(yīng)激性潰瘍預(yù)防【理由】應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防可減低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者消化道出血的發(fā)生率甚低，而使用制酸劑可能增加院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)和病死率?！咀⒁馐马?xiàng)】

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍策略并非是為了降低VAP不推薦氣管吸引前使用鹽水滴入【理由】：一項(xiàng)針對(duì)腫瘤病人的研究中發(fā)現(xiàn)，在行氣管吸引前滴入鹽水至導(dǎo)管可降低VAP發(fā)生，但對(duì)病人的其他結(jié)局無(wú)益處，該更新并不推薦參考美國(guó)《急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略（2014版）概

念呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated

pneumonia,VAP):是指機(jī)械通氣（MV）48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。VAP是HAP的重要類(lèi)型VAP預(yù)防護(hù)理措施-既不推薦也不反對(duì)1.使用密閉式吸痰管。2.使用機(jī)械牙刷刷牙。既不推薦也不反對(duì)密閉式吸痰裝置——按需/污染/破損更換【理由】與24h更換相比，48h更換甚至不更換對(duì)VAP的發(fā)病率無(wú)影響，在住院病死率、住院時(shí)間方面也無(wú)差異，而不更換組則明顯節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。【注意事項(xiàng)】

1.密閉式和開(kāi)放式吸痰裝置在機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)病率、病死率及1CU留治時(shí)間方面均無(wú)明顯差異。2.密閉式吸痰管？天更換使用機(jī)械牙刷刷牙

【理由】使用機(jī)械牙刷刷牙可降低VAP風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)上機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間和病死率均無(wú)影響?！?/p>