心肌梗死口腔醫(yī)講解

心肌梗死口腔醫(yī)學(xué)院2臨床表現(xiàn)3目錄CONTENTS預(yù)防1概念、病因?qū)嶒?yàn)室檢查4診斷、鑒別診斷5治療概念、病因01延遲符號(hào)定義心肌缺血性壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜冠狀動(dòng)脈病變AS+閉塞性血栓（96%）病理破裂的斑塊病因與發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)誘因重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓劇升、用力排便交感神經(jīng)興奮性增加（早6-12點(diǎn)）飽餐休克、脫水、出血、心律失常、外科手術(shù)臨床表現(xiàn)02延遲符號(hào)

臨床表現(xiàn)

★

1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。用硝酸甘油無(wú)明顯效果。常于清晨、安靜時(shí)發(fā)作。（一）癥狀心絞痛和急性心肌梗死的鑒別★鑒別項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性燒灼樣相似，但是程度更劇烈

3.誘因

勞力、情緒激動(dòng)、飽食無(wú)明顯誘因

4.時(shí)限短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)-數(shù)天

5.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無(wú)效

6.心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST-T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)變化

7.發(fā)熱

無(wú)有<380C8.WBC

無(wú)有

9.心肌酶譜

無(wú)有是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見(jiàn)，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對(duì)、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。成對(duì)室性早搏AMI合并陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心源性休克如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。心力衰竭心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見(jiàn)心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見(jiàn)于左心室

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查03延遲符號(hào)心電圖特征性改變實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）ST段抬高性心肌梗死者其心電圖特點(diǎn)

①ST段弓背向上抬高；②病理性Q波（寬而深的Q波）；③T波倒置。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。（2）非ST段抬高性心肌梗死者心電圖

有兩種類(lèi)型：①無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR（有時(shí)還有V1）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)；②無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變。1.ECG:（1）動(dòng)態(tài)改變

正常急性期ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū)

背向心肌壞死區(qū)

ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段壓低和T波直立并增高AMIECG演變及分期動(dòng)態(tài)性改變?cè)谄鸩?shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波ST段抬高AMI超急性期動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線(xiàn)；數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI急性期動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線(xiàn)水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI亞急性期動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱(chēng)，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱(chēng)倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。慢性期定位診斷定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5RST段抬高性心肌梗死的心電圖定位診斷

導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁高側(cè)壁V1＋

＋

V2＋

＋

V3＋＋

＋

V4

＋

＋

V5

＋＋＋

V6

＋

V7

＋

V8

＋aVR

aVL

±＋±－＋aVF

＋－Ⅰ

±＋±－＋Ⅱ

＋－Ⅲ

＋－V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死

II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死患者，男性，48歲，睡眠中突感心前區(qū)壓榨性疼痛，伴冷汗、氣促、不能平臥6小時(shí)。查體：BP80/50mmHg，HR90次/分，無(wú)雜音，雙肺底中小水泡音，肢端濕冷，心電圖示V1-V6ST段普遍抬高，與T波融合成單向曲線(xiàn)。診斷為A、急性廣泛前壁心肌梗死

B、變異型心絞痛

C、急性下壁心肌梗死

D、中間綜合征

E、穩(wěn)定型心絞痛超聲心動(dòng)圖

實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標(biāo)記物增高

血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶

起病

高峰恢復(fù)

CK-MB

4h

16~24h3~4d

CK（肌酸激酶

6h

24h

3~4dAST 6~12h

24~48h 3~6dcTnI或

3~4h11~24h7~10dcTnT

3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白

2h12h24~48h血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化以下哪種酶對(duì)診斷急性心肌梗死特異性最高：

A、ALTB、ALPC、LDHD、CK—MBE、以上均是診斷、鑒別診斷04延遲符號(hào)心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高治療05延遲符號(hào)心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能盡快恢復(fù)心肌血液再灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早住院、早治療監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理、建立靜脈通道、阿司匹林解除疼痛：哌替啶、硝酸酯制劑、β受體阻滯劑抗血小板治療抗凝治療再灌注心肌治療：介入治療、溶栓治療（12小時(shí)內(nèi)）、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過(guò)6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者1.溶栓適應(yīng)證2.溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性?xún)?nèi)出血和出血傾向②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬(wàn)U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

4冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以?xún)?nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

消除心律失常

必須及時(shí)消除，以免引起猝死

室顫或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：非同步直流電除顫

室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速：Lidocaine立即iv緩慢性心律失常:Atropine/起搏

房室傳導(dǎo)阻滯二度、三度：起搏器控制休克擴(kuò)溶：低右iv10-20ml/min（皮試）血管活性藥：

應(yīng)用升壓藥：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普鈉糾正酸中毒無(wú)效時(shí)，在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入或急診CABG

治療心力衰竭：24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃（心肌順應(yīng)性下降）

其他促進(jìn)心肌代謝藥物GIKβ阻滯劑、鈣阻滯劑、ACEI制劑抗凝療法:低分子肝素、阿斯匹林（首劑300mg，之后75-150mgqd)抗血小板：氯吡格雷:首劑300mg,之后75mgqd

右室心梗的處理：

宜擴(kuò)容、不宜用利尿劑、慎用硝酸酯類(lèi)并發(fā)癥處理栓塞：溶栓和抗凝心臟破裂和乳頭及功能失調(diào)：手術(shù)室壁瘤：手術(shù)心梗后綜合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、吲哚美辛急性心肌梗死治療流程圖

非ST段抬高性心肌梗死的處理不宜采用溶栓治療低危組以阿司匹林和肝素治療為主中、高危組以介入治療為首選預(yù)后與梗死范圍、側(cè)支循環(huán)、治療是否及時(shí)有關(guān)非ST段抬高性心肌梗死近期預(yù)后好，長(zhǎng)