內(nèi)科學(xué) CRF 徐安平學(xué)習(xí)課件

慢性腎臟病

（慢性腎衰竭)

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科

徐安平

教學(xué)基本要求了解：慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制,透析療法和腎移植的原理及適應(yīng)癥；熟悉：慢性腎衰竭的病理生理改變及各種臨床癥狀產(chǎn)生原理；掌握：慢性腎衰竭的分期,典型臨床表現(xiàn)，診斷，促使腎功能惡化的因素及治療原則。CKD定義、分期指南200220042009KDOQI提出CKD的全新概念，代替慢性腎衰竭、慢性腎損傷KDIGO將這一概念推廣KDIGO倫敦研討會(huì)重新評(píng)估了CKD的定義和分期慢性腎臟?。–KD）定義NKF制定的慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD)臨床實(shí)踐指南（kidneydiseaseoutcomequalityinitiative,K/DOQI)提出的CKD定義：1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，伴/不伴腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異常/腎臟損傷（血、尿成分或影像學(xué)異常）；2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)。

滿足1、2項(xiàng)中任何一項(xiàng)慢性腎衰竭（CRF）定義是指CKD進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征稱為慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)。要點(diǎn)：1、慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率（GFR）下降；2、與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀。CRF常常進(jìn)展為終末期腎衰竭（end-stagerenaldisease,ESRD)。CRF晚期稱之為尿毒癥（uremia)。

CKD分期(K/DOQI

---NKF)____________________________________________________________分期特征GFR[ml/(min/1.73m2)]防治目標(biāo)

1腎損傷CKD診治；緩解癥狀；

GFR正常/增加 ≥90保護(hù)腎功能

2 GFR輕度下降 60-89評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展；降低CVD患病風(fēng)險(xiǎn)

3GFR中度下降 30-59減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥

4 GFR重度下降 15-29綜合治療；替代治療前準(zhǔn)備

5 ESRD(腎衰竭) <15替代治療K/DOQI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

2009KDIGO關(guān)于CKD定義分期的重要變化：

在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個(gè)亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）白蛋白尿(mg/g)<3030-300>300GFR分期

(mL/min/1.73m2)1正常或增加>902輕度60-893a輕-中度45-593b中-重度30-444重度15-295腎衰<15KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)國內(nèi)CRF分期

_________________________________________CRF分期Ccr

Scr

說明

（ml/min)(μmol/L)

(mg/dl)腎功能不全代償期

50-80133-1771.6-2.0≈CKD2期腎功能不全失代償期

20-50178-4422.1-5.0≈CKD3期腎衰竭期

10-20443-7075.1-7.9≈CKD4期

腎衰竭終末期（尿毒癥期）＜10≥707≥8.0≈CKD5期CKD的病因西方國家糖尿病腎病45%高血壓腎病27%原發(fā)性和繼發(fā)性腎炎8%多囊腎其他中國腎小球腎炎~53%糖尿病腎病~15%高血壓腎病~13%梗阻性腎病~9%中藥性腎損害~5%乙肝相關(guān)性腎炎2.5%高尿酸血癥腎病多囊腎~2%其他類型定義舉例可疑危險(xiǎn)因素導(dǎo)致腎損害的可疑因素老年、CKD家族史、腎臟縮小、低出生體重、少數(shù)民族、低收入或低教育水平起始因素直接引起腎臟損傷因素糖尿病、高血壓、自身免疫病、系統(tǒng)性感染、泌尿系感染、尿路結(jié)石、下尿路梗阻、藥物毒性進(jìn)展因素在已有腎損害基礎(chǔ)上使腎進(jìn)一步惡化和加速腎功能下降因素大量蛋白尿、高血壓、糖尿病血糖控制不良、血脂、吸煙終末期因素增加腎衰竭的發(fā)病率和死亡率因素透析不充分，使用臨時(shí)插管、貧血、低蛋白血癥、鈣磷聚積高、轉(zhuǎn)診到腎科晚CKD危險(xiǎn)因素及其預(yù)后（K/DOQI）

慢性腎臟病進(jìn)展的機(jī)制1、腎小球硬化2、腎小管間質(zhì)纖維化（TIF）3、腎血管硬化三高：腎小球高灌注、高壓力和高濾過腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制★尿毒癥毒素★營養(yǎng)不良★內(nèi)分泌失調(diào)◆紅細(xì)胞生成素（EPO）、骨化三醇（1，25（OH）2VitD3）生成障礙、RAAS活化、胰島素和胰高血糖素代謝失調(diào)★矯枉失衡學(xué)說尿毒癥毒素◆蛋白質(zhì)和氨基酸代謝產(chǎn)物：尿素、胍類、肌酐、肌氨酸；◆尿酸鹽和馬尿酸鹽；◆核酸代謝終產(chǎn)物；◆脂肪酸代謝終產(chǎn)物；◆芳香氨基酸代謝終產(chǎn)物：色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸；◆其他含氮化合物；◆糖基化終產(chǎn)物；◆高級(jí)氧化蛋白產(chǎn)物；◆肽類激素及其代謝產(chǎn)物。臨床表現(xiàn)CKD早期可無癥狀，疾病進(jìn)展可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腰痛、夜尿增多等；腎功能惡化或晚期出現(xiàn)CRF臨床癥狀。1）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)；2）各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：包括胃腸道，心血管系統(tǒng)，血液系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，神經(jīng)、肌肉，皮膚，骨骼系統(tǒng)，內(nèi)分泌代謝，免疫系統(tǒng)等。臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)▲水鈉平衡失調(diào)▲鉀平衡失調(diào)▲磷和鈣的平衡失調(diào)▲代謝性酸中毒（1）水鈉平衡失調(diào)CRF時(shí)常有鈉、水潴留，發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。水腫時(shí)常有低鈉血癥。CRF很少有高鈉血癥。體液丟失→血容量不足→直立性低血壓、腎功能惡化→尿毒癥癥狀補(bǔ)液→尿毒癥癥狀消失→可逆性尿毒癥。（2）鉀平衡失調(diào)高鉀血癥：a、鉀負(fù)荷↑：鉀攝入↑、蛋白分解、溶血、出血及輸庫存血；b、代謝性酸中毒；c、使用抑制尿中排鉀藥物；d、遠(yuǎn)端腎小管排鉀受抑制。高鉀血癥→嚴(yán)重心律失常，心跳驟停。心電圖是監(jiān)測高鉀血癥的快速而準(zhǔn)確的方法，包括T波高尖、PR間期延長及QRS波增寬。CRF時(shí)低鉀血癥者罕見，主要發(fā)生于腎小管-間質(zhì)疾病者。（3）磷（P）和鈣（Ca）的平衡失調(diào)CRF時(shí)小腸吸收Ca↓→血Ca↓；血P↑+Ca→磷酸鈣沉積于軟組織→血Ca↓；血P↑→抑制骨化三醇產(chǎn)生→骨化三醇↓→血Ca↓。血P↑血Ca↓→繼發(fā)性甲旁亢→血PTH↑→尿P↑→血P↓┕→溶骨作用（4）代謝性酸中毒★酸中毒是尿毒癥最常見的死亡原因之一★CRF→磷酸、硫酸等酸性代謝物質(zhì)↑，腎小管分泌氫離功能↓和小管制造氨能力↓→血陰離子間隙↑血中[HCO3-]↓：尿毒癥酸中毒的特征?！趸冀Y(jié)合力CO2CP<13.5mmol/L→癥狀較明顯，呼吸深長、納差、嘔吐、無力，重者昏迷、心衰或血壓↓。如排除呼吸性因素，CO2CP↓可作為酸中毒的簡便診斷指標(biāo)。臨床表現(xiàn)（二）1、胃腸道癥狀:食欲不振、惡心、嘔吐是尿毒癥常見的早期表現(xiàn)，晚期可發(fā)生消化道出血；2、心血管系統(tǒng)癥狀：（1）高血壓和左心室肥大：高血壓常見，左心室肥大是CKD最常見、最危險(xiǎn)的心血管并發(fā)癥和死因；（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和周圍血管??；（3）充血性心力衰竭：是CRF的重要死因之一；（4）心包炎；臨床表現(xiàn)（二）3、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）貧血：常見，病因包括：營養(yǎng)不良性貧血（缺鐵性貧血）、出血性貧血、EPO不足、造血障礙、RBC壽命↓、合并血液系統(tǒng)腫瘤；（2）出血傾向。4、呼吸系統(tǒng)：肺水腫，尿毒癥肺，尿毒癥性胸膜炎，肺功能↓。5、神經(jīng)肌肉改變：a、尿毒癥性腦?。鹤⒁饬Α⑹人?、失眠，精神行為異常，抽搐，抑郁、躁狂，癲癇、昏迷。b、周圍神經(jīng)病變：感覺障礙，不寧腿綜合征。透析失衡綜合征。臨床表現(xiàn)（二）6、皮膚癥狀：瘙癢，尿毒癥面容；7、腎性骨病（腎性骨營養(yǎng)不良）：（1）高轉(zhuǎn)化性骨?。豪w維囊性骨炎、骨質(zhì)疏松和骨硬化，血PTH↑；腎性、（2）低轉(zhuǎn)化性骨病：骨軟化癥→無力型骨病，再生不良性腎性骨營養(yǎng)不良，血PTH↓；8、內(nèi)分泌代謝紊亂：（1）腎臟內(nèi)分泌功能紊亂；（2）下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂；（3）外周內(nèi)分泌功能紊亂。腎素、胰島素、PTH、性激素變化；9、感染：呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚等部位感染，肝炎。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血常規(guī)和凝血功能檢查；尿液檢查：尿比重和滲透壓↓；晚期：等比重尿（尿比重=1.010），等滲尿（尿滲透壓=300mOsm/L）；尿蛋白、尿沉渣；腎功能檢查：GFR評(píng)估：1、菊粉清除率和同位素；2、SCr和CCr；3、MDRD公式/Cockcroft-Gault公式；4、CKD-EPI公式；血液生化及其他檢查；影像學(xué)檢查；腎活檢：明確病因，選擇治療方案，判斷預(yù)后。診斷和鑒別診斷明確CKD存在；急性/慢性；CKD進(jìn)展的可逆因素：腎前性、腎后性、腎實(shí)質(zhì)性、血管性、混合因素；CKD進(jìn)展程度；有無合并癥：1、感染、2、心血管并發(fā)癥、3、腎性貧血及營養(yǎng)不良、4、腎性骨病、5、尿毒癥腦病、6、高鉀血癥和代謝性酸中毒；原發(fā)病診斷。治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素二、CKD的一體化治療CKD發(fā)生和發(fā)展以及干預(yù)治療模式圖ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.AmJKidneyDis2009促使腎功能惡化的因素①累及腎臟的疾?。ㄈ缭l(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）復(fù)發(fā)或加重；②血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；③腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物）；④嚴(yán)重高血壓未能控制以及心力衰竭和嚴(yán)重心律失常；⑤腎毒性藥物的使用、急性應(yīng)激狀態(tài)；⑥泌尿道梗阻；⑦嚴(yán)重感染；⑧其他：高鈣血癥、高磷血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化、嚴(yán)重肝功不全等。CKD的一體化治療1、治療原則：見CKD分期的防治目標(biāo)；2、營養(yǎng)治療：a、熱量攝入[126～147kJ/kg·d(30～35kcal/kg·d)]；b、限制蛋白質(zhì)攝入：Ⅰ、NDN：CKD1-2期0.8g/kg·d，3期0.6g/kg·d，4期0.4g/kg·d；Ⅱ、DN：臨床腎病期0.8g/kg·d，GFR↓0.6g/kg·d；c、必需氨基酸的應(yīng)用：EAA、α-酮酸；d、富含B族維生素、維生素C和葉酸，鈉、鉀的攝入，低磷飲食(<600mg/d)。CKD的一體化治療3、控制血壓：（1）降壓目標(biāo)：尿蛋白＞1.0g/d,Bp＜125/75mmHg，尿蛋白＜1.0g/d,Bp＜130/80mmHg；CKDV期，Bp＜140/90mmHg；（2）降壓藥物：ACEI、ARB、CCB、β-B、α-B、利尿劑；單用和聯(lián)合用藥；4、控制蛋白尿＜0.3g/d;CKD的一體化治療5、貧血的治療：（1）查找病因，治療原發(fā)病；（2）補(bǔ)足造血原料，如鐵和葉酸、維生素B12，充分透析；（3）紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用：EPO達(dá)標(biāo)指標(biāo)：HB↑110-130g/L或Hct↑0.33-0.36。（4）EPO劑量：皮下100-120IU/(kg·W)，2-3次/W；靜脈120-150IU/(kg·W)，3次/W；CKD的一體化治療6、腎性骨病治療：（1）高轉(zhuǎn)化性骨病治療：a、控制血磷：限磷攝入＜600-800mg/d，新型磷結(jié)合劑和碳酸鈣口服；b、維持血鈣8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L)；c、骨化三醇治療適應(yīng)證。（2）低轉(zhuǎn)化性骨病治療以預(yù)防為主。

7、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1）鈉、水平衡失調(diào)：限鹽和水、利尿，已透析者超濾。常規(guī)的治療方法無效，緊急透析。2）高鉀血癥：限制鉀攝入，治療引起高鉀的原因。血鉀>6.5mmol/L，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜注，5％碳酸氫鈉100ml靜推，50％葡萄糖50-100ml加RI6-12單位靜注，急診血液凈化治療。3）糾正代謝性酸中毒：SB1-2克tid;CO2CP<13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，一般先將CO2CP提高到17.1mmol/L(↑CO2CP1mmol/L,5%SB0.5ml/kg)；酸中毒→低鈣→手足搐搦→10%葡萄糖酸鈣10ml靜注。急診血液凈化治療。8、心血管并發(fā)癥的防治1）高血壓：多是容量依賴性→減少水鹽的攝入。利尿，如效果不佳可透析脫水。用ACEI防止引起高鉀。降壓同一般高血壓。2）尿毒癥心包炎：積極透析，每天1次，透析約一周后，可望改善。必要時(shí)作心包穿刺或心包切開