丙級(jí)病歷處罰病歷管理處罰條例

丙級(jí)病歷處罰病歷管理處罰條例一、前言

為保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《丙級(jí)病歷處罰病歷管理處罰條例》。本制度旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存及啟封、質(zhì)量管理等方面的規(guī)定，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門急診病歷保存期限為1年，住院病歷保存期限為30年。

2.保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜中；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)器上，確保數(shù)據(jù)安全。

3.保存要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定順序擺放，便于查找。病歷柜應(yīng)上鎖，鑰匙由專人保管。嚴(yán)禁將病歷帶出病歷室或隨意丟棄。

4.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，方可進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有兩人以上在場，并做好銷毀記錄。

5.病歷丟失處理：如發(fā)生病歷丟失，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，并組織調(diào)查。對(duì)相關(guān)責(zé)任人按照我院規(guī)定給予處罰，同時(shí)積極采取補(bǔ)救措施，確保患者權(quán)益。

6.病歷保存管理責(zé)任：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保存管理規(guī)定，確保病歷安全。對(duì)違反規(guī)定的人員，將按照我院規(guī)定給予相應(yīng)處罰。

本制度的實(shí)施，旨在提高病歷管理水平，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)良好的醫(yī)療秩序。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得涂改。

b.書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞、術(shù)語，避免使用口語、方言和簡稱。

c.病歷應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

d.病歷書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得遺漏重要信息。

2.書寫要求：

a.門急診病歷應(yīng)在患者就診后24小時(shí)內(nèi)完成。

b.住院病歷應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成初步病歷，48小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。

c.病程記錄應(yīng)反映患者病情變化、治療調(diào)整及效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容，至少每日一次。

3.簽名要求：

a.病歷中各項(xiàng)記錄應(yīng)注明記錄時(shí)間、簽名及相應(yīng)職稱。

b.書寫人員應(yīng)對(duì)所記錄內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.住院病歷在患者出院后，由責(zé)任護(hù)士整理，經(jīng)主治醫(yī)師審核無誤后，交由病案室歸檔。

b.門急診病歷在規(guī)定保存期限屆滿后，按年度進(jìn)行歸檔。

2.歸檔要求：

a.病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序整理，確保病歷的完整性和可追溯性。

b.歸檔病歷應(yīng)進(jìn)行編號(hào)，便于查找。

3.病歷借閱：

a.借閱病歷需經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。

b.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得私自轉(zhuǎn)借、涂改或損壞。

4.病歷銷毀：

a.達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，可進(jìn)行銷毀。

b.銷毀過程應(yīng)有兩人以上在場，并做好銷毀記錄。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

a.只有具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員及患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷需遵循工作需要原則，保護(hù)患者隱私。

c.患者或其法定代理人、授權(quán)委托人查閱病歷，需出示有效身份證明及授權(quán)委托書（如適用）。

2.查閱流程：

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，應(yīng)通過醫(yī)院內(nèi)部病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行，記錄查閱時(shí)間、查閱人員等信息。

b.患者或其代理人查閱病歷，需向病案室提出書面申請(qǐng)，經(jīng)審批同意后，在指定地點(diǎn)查閱。

3.查閱規(guī)定：

a.查閱病歷應(yīng)在正常工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，緊急情況除外。

b.查閱病歷時(shí)應(yīng)保持病歷的整潔，不得隨意涂改、折疊、撕毀。

c.查閱病歷內(nèi)容涉及患者隱私的，查閱人員應(yīng)予以保密。

4.查閱記錄：

a.病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄簿，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以備查核。

5.異議處理：

a.如患者或其代理人認(rèn)為病歷記錄有誤，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面異議。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到異議后及時(shí)核實(shí)，并根據(jù)情況采取更正、補(bǔ)充等措施。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限：

a.只有患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.復(fù)制病歷需向病案室提出書面申請(qǐng)，并出示有效身份證明及授權(quán)委托書（如適用）。

2.復(fù)制范圍：

a.可復(fù)制的病歷內(nèi)容限于客觀病歷資料，包括患者基本信息、病史、檢查結(jié)果、診斷、治療等。

b.下列病歷內(nèi)容不得復(fù)制：病歷原始記錄、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。

3.復(fù)制流程：

a.申請(qǐng)人向病案室提交書面申請(qǐng)，明確復(fù)制病歷的具體內(nèi)容。

b.病案室審核申請(qǐng)，符合條件的，予以復(fù)制并提供給申請(qǐng)人。

4.復(fù)制規(guī)定：

a.復(fù)制的病歷資料需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，注明復(fù)制日期和用途。

b.復(fù)制病歷資料應(yīng)按照規(guī)定收取成本費(fèi)用。

c.復(fù)制的病歷資料不得用于商業(yè)用途或其他非法用途。

5.復(fù)制記錄：

a.病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄簿，記錄復(fù)制申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少三年，以備查核。

6.法律責(zé)任：

a.未經(jīng)允許擅自復(fù)制、泄露、買賣病歷資料的，將依法追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

b.患者或其代理人復(fù)制病歷資料后，如用于非法目的，自行承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故時(shí)，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

b.法院、衛(wèi)生行政部門等有權(quán)機(jī)關(guān)要求封存病歷時(shí)，應(yīng)予以配合。

2.封存流程：

a.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)封存病歷。

b.封存病歷時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.封存管理：

a.封存病歷應(yīng)放置在專用保險(xiǎn)柜或指定地點(diǎn)，由專人保管。

b.未經(jīng)允許，任何人不得擅自啟封、查閱、復(fù)制封存病歷。

4.啟封條件：

a.封存病歷在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理結(jié)束后，應(yīng)予以啟封。

b.法院、衛(wèi)生行政部門等有權(quán)機(jī)關(guān)要求啟封病歷時(shí)，應(yīng)予以配合。

5.啟封流程：

a.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)啟封病歷。

b.啟封病歷時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求：

a.病歷書寫應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，不得有遺漏、涂改、偽造等情況。

b.病歷應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化、治療過程和效果評(píng)價(jià)。

2.質(zhì)量控制：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行審查。

b.病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促整改。

3.教育培訓(xùn)：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定