細菌真菌耐藥機制及藥敏試驗

細菌、真菌耐藥性與藥敏

1細菌耐藥機制2DNA引導的RNA多聚酶鏈霉素慶大霉素、妥布霉素（氨基糖苷類）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹羅星DNARNA503050305030核糖體THFADHFAPABADNA旋轉(zhuǎn)酶（解旋、螺旋）喹諾酮類利福平細胞壁蛋白合成（50S抑制劑）紅霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制劑）細胞膜多粘菌素氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶細胞壁合成環(huán)絲氨酸萬古霉素、替考拉寧桿菌肽青霉素類頭孢菌素類拉氧頭孢碳青霉烯類葉酸代謝甲氧芐啶磺胺類藥周質(zhì)空間β-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶四環(huán)素大觀霉素抗菌藥物作用模式胡付品.臨床微生物學概論3抗菌藥物的作用機制干擾細菌細胞壁的合成，使細菌不能生長繁殖

損傷細菌的細胞膜，破壞其屏障作用

影響細菌細胞蛋白質(zhì)合成，使細菌喪失繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)

破壞核酸的代謝，阻礙遺傳信息復制

抑制細菌葉酸代謝等

4抗菌藥物的主要作用靶位細胞壁合成細胞膜滲透性細胞蛋白合成核酸合成葉酸合成β-內(nèi)酰胺類多粘菌素類氯霉素利副平磺胺類（SMZ-TMP）糖肽類兩性霉素B四環(huán)素類灰黃霉素磷霉素制霉菌素紅霉素喹諾酮類環(huán)絲氨酸咪康唑林可霉素類桿菌肽酮康唑氨基苷類褐霉素5細菌產(chǎn)生耐藥性的原因細菌產(chǎn)生耐藥性是“適者生存”的結(jié)果耐藥菌株毒力(或致病能力)通常比敏感菌株低，但難以殺滅6細菌耐藥機制細菌主要的耐藥機制：產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；抗生素作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點、DNA解旋酶、DNA拓撲異構(gòu)酶Ⅳ的改變等；細菌膜的通透性下降，包括細菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失；細菌主動外排系統(tǒng)的過度表達。在上述耐藥機制中，第一、二種耐藥機制具有專一性，第三、四種耐藥機制不具有專一性。7常見抗菌藥物的耐藥機制抗菌藥物主要作用靶點主要耐藥機制

-內(nèi)酰胺類PBPs

-內(nèi)酰胺酶PBPs親和力降低胞壁滲透障礙糖肽類與肽聚糖前體結(jié)合肽聚糖前體鈍化修飾氨基糖苷類抑制蛋白質(zhì)合成（30S亞基）鈍化酶（乙?；⒘姿峄?、核苷化）大環(huán)內(nèi)酯類抑制蛋白質(zhì)合成（50S亞基）rRNA甲基化、外排泵機制喹諾酮類抑制DNA解旋酶（DNA合成）靶位酶改變、外排泵機制8主要革蘭陽性菌耐藥機制9甲氧西林耐藥葡萄球菌MRSA：甲氧西林耐藥金葡菌Methicillin–resistantStaphylococcusaureus含mecA基因，編碼PBP2aMSSA:甲氧西林敏感金葡菌Methicillin–susceptibleStaphylococcusaureus不含mecA基因，沒有PBP2aMRCNS:甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌Methicillin-resistantcoagulasenegativeStaphylococcusMSCNS:甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌Methicillin-susceptiblecoagulasenegativeStaphylococcus10甲氧西林耐藥葡萄球菌HA-MRSA:healthcareassociatedMRSA醫(yī)院感染獲得性MRSACA-MRSA：社區(qū)感染獲得性MRSAcommunity-AssociatedMRSA1112CA-MRSA和HA-MRSA

CA-MRSA HA-MRSAIV,V 主要分型I,II,III沒有任何醫(yī)療史， 住院病人 多發(fā)生年幼者，運動員， 多發(fā)老年人，侵入共用毛巾或運動器械，

性操作，治療，肺HIV患者、居住擁擠等 部及血流感染多見。PVL(+) PVL(+)少見部分抗菌藥耐藥 多重耐藥2001-2014全院MRSA發(fā)生率趨勢圖100注：由于資料原因，急診綜合病房自2007年起獨立分析萬古霉素不敏感金黃色葡萄球菌VISA：萬古霉素低度耐藥MRSAvancomycin-intermediateStaphylococcusaureus

hVISA：異質(zhì)性萬古霉素低度耐藥MRSA

heterogeneousVancomycin-intermediateStaphylococcusaureusVISAVRSA：萬古霉素耐藥MRSA

Vancomycin-resistantStaphylococcusaureus

14葡萄球菌中萬古霉素耐藥性分型VSSA：MIC≤2ug/mlVISA:MIC4-8ug/mlHVISA:MIC2-4ug/mlVRSA：MIC16ug/ml或更高

15VISAMRSAVISA

血瓊脂平板48小時VISA不典型菌落Marlowe,etal.2001.JClinMicrobiol.39:2637.VISA的耐藥機制細胞壁17VISA耐藥機制VISA:細胞壁明顯增厚VISA:莢膜表達明顯增加VANCOMYCINRESISTANCEINS.AUREUSClin.Microbiol.Rev.2010,23(1):9918hVISA/VISA分布及流行金葡菌(主要為MRSA)中的hVISA在全球的廣泛分布

----美國、日本、澳大利亞、法國、蘇格拉、韓國、南非、泰國、巴西、以色列、中國等

hVISA也可在MSSA中檢出VISA僅少見的報告19hVISA藥物敏感性SunWJetal.AAC.200920VRSA耐藥機制攜帶質(zhì)粒介導的轉(zhuǎn)座子Tn1546，從VRE獲得多數(shù)VRSA散發(fā)，多發(fā)生在糖尿病患者傷口，并同時感染VRE和VRSAVRSA報道：2002年，美國賓夕法尼亞州，密歇根州2004年，美國紐約截至2013年，美國出現(xiàn)13例，12例攜帶Tn1546，屬于CC5群2013，葡萄牙發(fā)現(xiàn)1株其他地方尚未報道VRSA出現(xiàn)Gardeteetal.,2014,124:2836-284021地區(qū)分布：美國：14例葡萄牙：1例機制1：絕大多數(shù)為vanA少量vanB+/-vanA1.OmanMedJ.2014Sep;29(5):335-9.doi:10.5001/omj.2014.90.國家數(shù)量年代地區(qū)spa分型美國12002MIt062CC5美國22002PAt002CC5美國32004NYt002CC5美國42005MIt002CC5美國52005MIt002CC5美國62006MIt062CC5美國72006MIt002CC5美國82007MIt002CC5美國92007MIt002CC5美國102010MIt002CC5美國112010DEt002CC5美國122010DEt045CC5美國132012DEt019CC30美國142015DEt002CC5VRSA金葡菌萬古霉素的MIC是否漂移2010年No=9362011年No=6562012年No=8052014No=2015No=8472014No=9252013No=844腸球菌的耐藥性VRE：萬古霉素耐藥的腸球菌vancomycin-resistantenterococci基因型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE對萬古霉素具有不同的耐藥程度24VRE美國：醫(yī)院獲得性尿路感染和傷口感染--第二位病原菌；

菌血癥--第三位病原菌；VRE常引起嚴重感染（如尿路感染、血流感染和腹腔感染等），治療困難；VRE耐藥因子能通過宿主質(zhì)粒轉(zhuǎn)移給其他革蘭陽性菌株，如致病性很強的金黃色葡萄球菌；25

特性基

因

型VanAVanBVanC(C1、C2、C3)VanDVanE萬古霉素MIC（ug/ml）64–1,000

4–1,024

2–32

16–64

16

替考拉寧MIC（ug/ml）16–512

≤0.5

≤0.5

2–40.5表達可誘導可誘導不定

基因位置質(zhì)粒或染色體Tn1546質(zhì)?；蛉旧wTn1547Tn5382染色體

基因來源獲得獲得固有獲得獲得接合轉(zhuǎn)移＋＋－－－修飾靶位D-丙氨酸-D-乳酸D-丙氨酸-D-乳酸D-丙氨酸-D-絲氨酸D-丙氨酸-D-乳酸D-丙氨酸-D-絲氨酸菌株糞腸球菌屎腸球菌鳥腸球菌糞腸球菌屎腸球菌鶉雞腸球菌鉛黃腸球菌黃色腸球菌屎腸球菌糞腸球菌糞腸球菌Tn1352Tn1351可誘導可誘導26ORF1ORF2vanRvanSvanHvanAvanXvanVvanZIRLIRR轉(zhuǎn)座酶解離酶反應調(diào)組氨酸蛋脫氧酶連接酶二肽酶D,D羧肽酶控蛋白白激酶替考拉寧藥耐轉(zhuǎn)座子Tn1546上糖肽耐藥基因及其編碼產(chǎn)物示意圖

IRL和IRR分別表示轉(zhuǎn)座子左右兩端的反向重復序列VRE27糖肽類耐藥基因轉(zhuǎn)移模式圖

攜帶VanB耐藥基因簇的64kb長的轉(zhuǎn)座子位于一250kb長的可移動染色體片斷上。（1）該片斷可從一株腸球菌（圖左）的染色體上分離、環(huán)化、轉(zhuǎn)移給另一株腸球菌并插入受體菌的染色體上（圖右）。（2）左側(cè)64kb的轉(zhuǎn)座子也可連接到同一細菌的另一質(zhì)粒上，若這是一可接合的(Tra+)質(zhì)粒，如編碼毒力因子溶血素（Hly）的質(zhì)粒，則可通過接合作用將耐藥基因傳給其它細菌

282002-2014全院萬古霉素耐藥腸球菌發(fā)生率趨勢圖29肺炎鏈球菌的耐藥性青霉素敏感肺炎鏈球菌：PSSPPenicillin-susceptibleS.pneumoniae青霉素MIC≤0.06ug/ml青霉素中介肺炎鏈球菌：PISPPenicillin-intermediateS.pneumoniae青霉素MIC0.125-1ug/ml青霉素耐藥肺炎鏈球菌：PRSPPenicillin-resistantS.pneumoniae

青霉素MIC≥2ug/ml青霉素不敏感肺炎鏈球菌：PNSPPenicillin-nonsusceptibleS.pneumoniae包括PISP和PRSP3031PRSP耐藥機制耐藥機制：主要是PBPs的改變耐藥菌株的PBPs（PBP2b和PBP2x）改變，與β內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降PBP2x單一位點變異介導低水平青霉素、頭孢菌素耐藥，而多位點變異介導高水平青霉素、頭孢菌素耐藥PRSP常見血清型：亞洲主要為19F和23F6B9V1419F23F6A19A31臨床意義PSSP青霉素、阿莫西林等β-內(nèi)酰胺類高度敏感對紅霉素、克林霉素、氯霉素耐藥率較高PISP+PRSP青霉素耐藥，部分菌株對頭孢曲松等三代頭孢菌素耐藥；但對萬古霉素敏感；多數(shù)菌株對紅霉素、克林霉素、氯霉素耐藥更高32主要革蘭陰性菌耐藥機制33超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）質(zhì)粒介導的能水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)

內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶；不水解頭霉素類和碳青霉烯類，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦抑制；主要見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，此外也見于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬等其他腸桿菌科細菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌。PumchYangQW34ESBL基因型由廣譜酶OSBL（包括TEM-1，TEM-2，SHV-1）發(fā)生若干氨基酸突變衍生而來TEM（TEM-3，……….TEM-219）SHV（SHV-2，………SHV-189）CTX-M（CTX-M-1，……..CTX-M-160）/studies截止至2014-8-21PumchYangQW35CTX-M酶的分類

按氨基酸序列相似性，CTX-M酶可分為五個組（組內(nèi)成員同源性＞94％，組間同源性≤90％）：CTX-M-1組：包括CTX-M-1，CTX-M-3，CTX-M-10，CTX-M-12，CTX-M-15，CTX-M-22，CTX-M-23，CTX-M-28，F(xiàn)EC-1；CTX-M-2組：包括CTX-M-2，CTX-M-4，CTX-M-4L，CTX-M-5，CTX-M-6，CTX-M-7，CTX-M-20，Toho-1；CTX-M-8組：包括CTX-M-8；CTX-M-9組：包括CTX-M-9，CTX-M-13，CTX-M-14，CTX-M-16，CTX-M-17，CTX-M-19，CTX-M-21，CTX-M-27，CTX-M-24，Toho-2；CTX-M-25組：包括CTX-M-25，CTX-M-26R.Bonnet.GrowinggroupofExtended-Specteumβ-lactamases:theCTX-MEnzymes.Antimicrob-Agents-Chemother,2004,48(1):1-14.36大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL發(fā)生率

SMART,2002-2013,IAI,ChinaPumchYangQW37AmpC酶的特征在革蘭陰性菌中發(fā)現(xiàn)的由染色體或質(zhì)粒介導的水解頭孢菌素的Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶，可分為誘導酶和非誘導酶。與ESBLs不同的是，AmpC酶對三代頭孢菌素耐藥但對四代頭孢菌素敏感且不被酶抑制劑克拉維酸所抑制，但其酶活性可被氯唑西林和硼酸抑制。染色體介導的AmpC酶產(chǎn)生菌有陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌和沙雷菌屬等質(zhì)粒介導的AmpC酶主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生38質(zhì)粒介導AmpC酶Agueroetal.,EJCMID.2013西班牙35家醫(yī)院多中心研究39質(zhì)粒介導AmpC酶型別Agueroetal.,EJCMID.2013西班牙35家醫(yī)院多中心研究40碳青霉烯酶定義為具有水解碳青霉烯類抗生素活性的β內(nèi)酰胺酶，主要分布于β內(nèi)酰胺酶A、B、D類中根據(jù)水解機制中作用位點的不同可將碳青霉烯酶分為兩大類：金屬碳青霉烯酶：以金屬鋅離子為活性作用位點，可被EDTA抑制，屬于B類β-內(nèi)酰胺酶；絲氨酸（Ser）酶：以絲氨酸為活性作用位點，可被酶抑制劑克拉維酸和他唑巴坦所抑制，屬于A、D類β-內(nèi)酰胺酶。41碳青霉烯酶A類酶B類酶D類酶染色體編碼：SMENMCIMI質(zhì)粒編碼：KPCGES質(zhì)粒編碼OXA-23OXA-24OXA-51OXA-58OXA-55OXA-48OXA-50OXA-60OXA-62金屬酶，位于GMEs上，包括VIM，IMP，GIM，SPM，SIM等可以被酶抑制劑抑制可以被EDTA抑制碳青霉烯酶42真菌耐藥性及耐藥機制43CHIF-NET項目2010,12hospitals2012,22hospitals2011,22hospitals2013,48hospitals44菌種分布45菌株分離趨勢46藥物敏感性-常見菌種47藥物敏感性-其他念珠菌48藥物敏感性-其他酵母菌I49藥物敏感性-其他酵母菌II50抗真菌藥作用機制細胞膜多烯類：插入含麥角固醇的細胞膜，形成通道，造成K+外排唑類：阻斷麥角固醇合成DNA/RNA合成5-氟胞嘧啶細胞壁

棘白菌素類：阻斷葡聚糖合成AtlasoffungalInfections,RichardDiamondEd.1999IntroductiontoMedicalMycology.MerckandCo.200151唑類作用機制和耐藥機制外排泵MDR基因上調(diào)：與氟康唑相關(guān)CDR基因上調(diào)：與所有唑類相關(guān)靶酶基因ErgII突變：降低與唑類的親和力替代靶酶基因的過量表達或上調(diào)Erg3基因突變：影響唑類干擾細胞膜的能力WhiteTC,etal.ClinMicrobiolRev1998;11:382.52念珠菌氟康唑耐藥機制菌種機制白念珠菌MDR編碼的氟康唑特異性外排泵過度表達靶酶羊毛甾醇14α-去甲基化酶過量表達/突變Erg3突變

(編碼固醇

Δ5,6-去飽和酶[Erg3p])CDR

編碼外排泵過量表達光滑念珠菌轉(zhuǎn)錄因子

CgCDR1獲得功能性突變，導致ABC轉(zhuǎn)運子(CgCDR

and

CgSNQ2)高表達

CgCDR和

CgSNQ2

編碼的外排泵過度表達靶酶羊毛甾醇14α-去甲基化酶過量表達/突變線粒體DNA突變導致呼吸缺陷（CgCDR1

和CgCDR2表達增加)熱帶念珠菌CtERG11

編碼酶羊毛甾醇14α-去甲基化酶過度表達/突變CtMDR1編碼外排泵過度表達都柏林念珠菌

CdCDR1和

CdMDR1編碼的外排泵過度表達克柔念珠菌靶酶對氟康唑抑制作用的敏感性下降Pfaller

MA,etal.DrugResistUpdates.2010;13:180-195

53不同耐藥機制對白念珠菌敏感性影響MacCallum,etal.AAC.2010,54:1476.SRSDDSSDDSRSSS54棘白菌素類作用機制抑制1,3-β-D-葡聚糖合成酶,阻斷細胞壁葡聚糖聚合物的形成CellwallCellmembrane

-D-glucansynthaseGlucanXX55棘白菌素類念珠菌耐藥機制

－FKs機制1,3-β-D-葡聚糖合成酶由Fksp和Rho1p兩個亞基組成，F(xiàn)ksp由fks1、

fks2和fks3基因編碼FKs1/2的兩個熱點區(qū)域“HS1”和“HS2”點突變，與念珠菌耐藥相關(guān)白念珠菌二倍體等位基因的純合突變和雜合突變均能導致耐藥主要突變能導致對所有棘白菌素類交叉耐藥01900AAFks1p20040014006001345-1365F641-P649HS1HS2PfallerMA,etal.DrugResistanceUpdates.2011,14:164.56念珠菌FKs蛋白氨基酸突變SpeciesMutations(no.strains)Fks1pFks2pC.albicansF641S(2)F641YS645YS645FS645P(3)S645FandR1361R/HD648YP649HC.dubliniensisS645PC.kruseiR1361GF655F/CL658WandL701M57SpeciesMutations(no.strains)C.glabrataF625SNMS629P(2)NMS645PNMD632GNMR631GNMNMF659VNMF659S(2)NMF659YNMS663P(11)NMS663F(2)NMR665GNMD666GNMD666ENMP667TNMP667HNML644WNMS645P(2)C.tropicalisF641S(2)F76SS80P(3)PfallerMA,etal.DrugResistanceUpdates.2011,14:164.57曲霉對唑類多重耐藥的趨勢Dr.PfallerMA582005－2009伊曲康唑MIC>1ug/ml煙曲霉發(fā)生率PfallerMA,etal.JCM.2011;49:586-590N=1031(byyearfrom2005-2009):107,317,197,250,160591994－2007荷蘭煙曲霉

伊曲康唑耐藥的趨勢煙曲霉培養(yǎng)陽性患者數(shù)伊曲康唑耐藥患者比率Sneldersetal.PLoSMedicine2008;5:e219主要機制為cyp51A基因TR/L98H突變60曲霉菌耐藥機制唑類耐藥機制Cyp51A基因突變，導致14-α-固醇-去甲基化酶靶酶改變，阻礙藥物結(jié)合，影響甾醇麥角固醇合成外排泵上調(diào)：AfuMDR1、AfuMDR2、AfuMDR3、AtrF等Cyp51A啟動子區(qū)突變，導致蛋白產(chǎn)物過量表達棘白菌素類耐藥機制FKS1突變61Cyp51A基因氨基酸替換氨基酸改變耐藥的藥物M220I,M220V,M220K,M220T,M217I伊曲康唑G54R,G54E,G54K,G54V伊曲康唑

泊沙康唑

L98H﹡伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑

621998-2007荷蘭55株

TR34/L98H煙曲霉CSP分型主要耐藥機制來源于環(huán)境TR34/L98H菌株可與不同基因背景的敏感株異型雜交歐洲TR34/L98H菌株具有相同祖先，進而在歐洲傳播CampsSMT,etal.JCM.2012,50:2674.63唑類耐藥TR/L98H煙曲霉分布ChowdharyA,etal.JAC.2012;67:362-36664少見菌種—

Candidaquercitrusa北京協(xié)和醫(yī)院，肖盟等；哈爾濱四院，路娟等；分子生物學鑒定發(fā)現(xiàn)3株少見真菌-橡樹念珠菌65肖盟，王賀，路娟等，OutbreakofCandidabloodstreaminfectioncausedbyanovelpathogen,CandidaquercitrusaCHIF-NET——進一步研究與合作Isolate10H16410H16710H176FluconazoleMIC16,R16,R16,RCHROMagarCandidadarkblue(C.tropicalis)darkblue(C.tropicalis)darkblue(C.tropicalis)BrillianceCandidadarkgreen(C.albicans)darkgreen(C.albicans)darkgreen(C.albicans)Vitek2YST(rate)C.pulcherrima(89%)C.pulcherrima(89%)C.pulcherrima(89%)API20CAUX(rate)C.lusitaniae(86.2%)C.lusitaniae(86.2%)C.lusitaniae(86.2%)66質(zhì)譜--流行病學研究北京協(xié)和醫(yī)院，肖盟等使用BrukerMS分析3株橡樹念珠菌親緣關(guān)系XiaoM,etal.JCM,2014(8):304467方法采用RAPD對3株橡樹念珠菌序列進行親緣關(guān)系分析68結(jié)果與結(jié)論3株菌株的ITS和D1/D2區(qū)的DNA序列均是相似的3株菌具有相似的RAPD及MALDI-TOF蛋白分析結(jié)果，推測其可能來自同一感染源

對氟康唑不敏感對伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬凈和兩性霉素B敏感回顧性研究，無法調(diào)查環(huán)境來源或人-人傳播從分離時間及分離菌株相似度看，推測可能是小暴發(fā)69抗菌藥物的敏感性試驗70抗菌藥物敏感實驗（antimicrobialsusceptibilitytest,AST）概念是指微生物實驗室對從臨床標本培養(yǎng)出的細菌，在體外進行抗菌藥物敏感性檢測.

-局限性：臨床醫(yī)師據(jù)此預測病人使用抗菌藥物的體內(nèi)敏感性，綜合病人的其他臨床情況進行抗菌藥物的選擇，是指導臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的重要參考。“體外”不能完全真實地反映“體內(nèi)”常用藥敏試驗的種類紙片擴散法稀釋法E試驗聯(lián)合藥敏法（不常用）71基本概念S表示通常情況下，使用推薦劑量的該藥物時，感染部位所能達到的藥物濃度能夠抑制該菌株的生長。I表示血液和組織中通?？蛇_到的藥物水平接近菌株的MIC，藥物治療的反應率可能低于敏感株。SDD劑量依賴敏感，重視劑量問題、針對頭孢吡肟SDD（4ug/ml或8ug/ml），采用高劑量。

R表示常規(guī)劑量的藥物在感染部位通常達到的藥物濃度，不能抑制菌株的生長或證實菌株存在某些特定的耐藥機制（如產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶等）或治療顯示藥物對該菌的臨床療效不可靠72基本概念MIC表示能夠完全抑制細菌生長的最低藥物濃度。MBC表示殺死99.9%細菌的最低藥物濃度。MIC50表示抑制50%試驗菌的最低藥物濃度。MIC90表示抑制90%試驗菌的最低藥物濃度。藥敏判讀標準CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute)美國臨床實驗室標準化協(xié)會EUCAST(EuropeanCommitteeOnAntimicrobialSusceptibilityTesting)歐洲抗菌藥物敏感性試驗委員會73紙片擴散法紙片擴散法是將含有定量抗菌藥物的濾紙片貼在已接種了測試菌的瓊脂表面上，紙片中的藥物在瓊脂中擴散，隨著擴散距離的增加抗菌藥物的濃度呈對數(shù)減少，從而在紙片的周圍形成一種濃度梯度。

74稀釋法瓊脂稀釋法將藥物混勻于瓊脂培養(yǎng)基中，配置含不同濃度的藥物平板，使用多點接種器接種細菌，經(jīng)孵育后觀察細菌生長情況，以抑制細菌生長的瓊脂平板所含藥物濃度為MIC值。圖275稀釋法肉湯稀釋法金標準，原理同瓊脂稀釋法76E試驗法濃度梯度法是一種結(jié)合稀釋法和擴散法原理對抗微生物藥物直接定量的藥敏試驗技術(shù)。常用的濃度梯度法所用試條是一條5mm×50mm的無孔試劑載體，一面固定有一系列預先制備的，濃度呈連續(xù)指數(shù)增長的抗菌藥物，另一面有讀數(shù)和判別的刻度.

77藥敏結(jié)果的解讀78藥敏結(jié)果解讀與錯誤表型識別依據(jù)耐藥表型推測可能的耐藥機制依據(jù)耐藥機制

識別可能錯誤的藥敏表型天然耐藥罕見藥敏譜

79依據(jù)耐藥表型推測可能的耐藥機制

抗生素

代表藥物ESBLs誘導型AmpC酶結(jié)構(gòu)型或質(zhì)粒型AmpC酶碳青霉烯酶青霉素類氨芐西林、哌拉西林、替卡西林、阿莫西林RRRRRRRR一代頭孢頭孢唑林RS/I/RRR二代頭孢頭孢呋辛RS/I/RRR三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松

頭孢他啶RR/I/SSSRRRR四代頭孢頭孢吡肟R/SDD/SSSRβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦S/I/RS/I/RS/I/RS/I/RS/I/RRS/I/RS/I/RI/RS/I/RRRRRRRRRRR單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南RSRR頭霉素類頭孢美唑、頭孢西丁SRRR碳青霉烯類厄他培南亞胺培南、美羅培南SSSSSSR/IR/I/S80大腸埃希菌藥敏譜，推測其耐藥機制抗菌藥物折點抑菌環(huán)直徑結(jié)果哌拉西林18-206R氨芐西林/舒巴坦12-1420S替卡西林/克拉維酸15-1923S阿莫西林/克拉維酸14-1720S頭孢哌酮/舒巴坦16-2021S哌拉西林/他唑巴坦18-2021S氨曲南18-2014R頭孢呋辛15-176R頭孢曲松20-226R頭孢噻肟23-256R頭孢吡肟19-2413R頭孢他啶18-2021S頭孢美唑13-1524S美羅培南20-2230S亞胺培南20-2227S厄他培南19-2129S1ESBL81依據(jù)耐藥表型推測可能的耐藥機制

抗生素

代表藥物ESBLs誘導型AmpC酶結(jié)構(gòu)型或質(zhì)粒型AmpC酶碳青霉烯酶青霉素類氨芐西林、哌拉西林、替卡西林、阿莫西林RRRRRRRR一代頭孢頭孢唑林RS/I/RRR二代頭孢頭孢呋辛RS/I/RRR三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松

頭孢他啶RR/I/SSSRRRR四代頭孢頭孢吡肟R/SDD/SSSRβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦S/I/RS/I/RS/I/RS/I/RS/I/RRS/I/RS/I/RI/RS/I/RRRRRRRRRRR單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南RSRR頭霉素類頭孢美唑、頭孢西丁SRRR碳青霉烯類厄他培南亞胺培南、美羅培南SSSSSSR/IR/I/S82陰溝腸桿菌藥敏譜，推測其耐藥機制283抗菌藥物折點抑菌環(huán)直徑結(jié)果哌拉西林18-206R氨芐西林/舒巴坦12-146R替卡西林/克拉維酸15-196R阿莫西林/克拉維酸14-176R頭孢哌酮/舒巴坦16-2023S哌拉西林/他唑巴坦18-2023S氨曲南18-2024S頭孢呋辛15-176R頭孢曲松20-2226S頭孢噻肟23-2526S頭孢吡肟19-2427S頭孢他啶18-2026S頭孢美唑13-156R美羅培南20-2230S亞胺培南20-2227S厄他培南19-2129S誘導型AMPC酶依據(jù)耐藥表型推測可能的耐藥機制

抗生素

代表藥物ESBLs誘導型AmpC酶結(jié)構(gòu)型或質(zhì)粒型AmpC酶碳青霉烯酶青霉素類氨芐西林、哌拉西林、替卡西林、阿莫西林RRRRRRRR一代頭孢頭孢唑林RS/I/RRR二代頭孢頭孢呋辛RS/I/RRR三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松

頭孢他啶RR/I/SSSRRRR四代頭孢頭孢吡肟R/SDD/SSSRβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦S/I/RS/I/RS/I/RS/I/RS/I/RRS/I/RS/I/RI/RS/I/RRRRRRRRRRR單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南RSRR頭霉素類頭孢美唑、頭孢西丁SRRR碳青霉烯類厄他培南亞胺培南、美羅培南SSSSSSR/IR/I/S84陰溝腸桿菌藥敏譜，推測其耐藥機制抗菌藥物折點抑菌環(huán)直徑結(jié)果哌拉西林18-206R氨芐西林/舒巴坦12-146R替卡西林/克拉維酸15-196R阿莫西林/克拉維酸14-1713R頭孢哌酮/舒巴坦16-2012R哌拉西林/他唑巴坦18-2016R氨曲南18-2014R頭孢呋辛15-176R頭孢曲松20-226R頭孢噻肟23-256R頭孢吡肟19-2427S頭孢他啶18-206R頭孢美唑13-156R美羅培南20-2230S亞胺培南20-2227S厄他培南19-2129S2AMPC酶85依據(jù)耐藥表型推測可能的耐藥機制

抗生素

代表藥物ESBLs誘導型AmpC酶結(jié)構(gòu)型或質(zhì)粒型AmpC酶碳青霉烯酶青霉素類氨芐西林、哌拉西林、替卡西林、阿莫西林RRRRRRRR一代頭孢頭孢唑林RS/I/RRR二代頭孢頭孢呋辛RS/I/RRR三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松

頭孢他啶RR/I/SSSRRRR四代頭孢頭孢吡肟R/SDD/SSSRβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦S/I/RS/I/RS/I/RS/I/RS/I/RRS/I/RS/I/RI/RS/I/RRRRRRRRRRR單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南RSRR頭霉素類頭孢美唑、頭孢西丁SRRR碳青霉烯類厄他培南亞胺培南、美羅培南SSSSSSR/IR/I/S86陰溝腸桿菌藥敏，推測其耐藥機制抗菌藥物折點抑菌環(huán)直徑結(jié)果哌拉西林18-206R氨芐西林/舒巴坦12-146R替卡西林/克拉維酸15-196R阿莫西林/克拉維酸14-1713R頭孢哌酮/舒巴坦16-2013R哌拉