臨床概論 腹痛課件

臨床概論腹痛腹痛

Abdominalpain臨床概論腹痛腹痛是臨床常見的癥狀。腹痛可因消化系及腹腔內(nèi)其他臟器或腹腔以外及全身性疾病引起。病變可為器質(zhì)性，亦可為功能性。起病急驟，疼痛劇烈；也可緩慢起病，疼痛輕微。臨床上將腹痛分為急性腹痛與慢性腹痛。臨床概論腹痛腹痛病因錯綜復(fù)雜，引起腹痛的機制各異，對腹痛的患者需要詳細(xì)的病史與認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查，并借助化驗及器械檢查，結(jié)合病理生理的知識，全面考慮，綜合分析，才能取得正確的診斷。臨床概論腹痛【病因】

一、急性腹痛急性腹痛具有起病急、病情重和變化快的特點。許多內(nèi)科、婦產(chǎn)科、外科和兒科疾病均可引起急性腹痛。臨床上將外科范圍的急性腹痛稱為“急腹癥”。臨床概論腹痛1.腹腔臟器急性炎癥如急性胃炎、急性膽囊炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血性壞死性腸炎、急性闌尾炎等。多有發(fā)熱、惡寒或寒戰(zhàn)。白細(xì)胞總數(shù)增多和核左移。臨床概論腹痛

2.腹膜急性炎癥

多為胃腸穿孔引起的急性腹膜炎，少數(shù)為自發(fā)性腹膜炎。胃腸穿孔大多突然發(fā)病，腹痛劇烈，有急性腹膜炎的癥狀和體征。臨床概論腹痛急性腹膜炎腹痛的特點：疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛。呈持續(xù)性銳痛。腹痛常因腹部受壓、收變體位、咳嗽或噴嚏而加劇。常采取強迫仰臥位。病變部位有壓痛、反跳痛及肌緊張。腸鳴音消失。肝濁音界縮小或消失。臨床概論腹痛急性腹膜炎患者的強迫仰臥位臨床概論腹痛

3.腹部空腔臟器阻塞

如腸梗阻、膽道蛔蟲病、尿道結(jié)石及膽絞痛等。腹痛常急驟發(fā)作，多呈陣發(fā)性劇烈絞痛。

4.腹腔臟器破裂

如肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。多有外傷史或有實質(zhì)臟器腫大病史，突然腹痛，休克、進行性貧血等。臨床概論腹痛

5.腹部臟器扭轉(zhuǎn)

腹腔內(nèi)有蒂器官，如膽囊、卵巢、腸系膜、大網(wǎng)膜等急性扭轉(zhuǎn)。為突然出現(xiàn)強烈的持續(xù)性絞痛。

6.腹腔外臟器疾病主要是胸部疾病如肺炎、肺梗塞、急性心包炎、急性心肌梗塞、食管裂孔疝。疼痛可向上腹部放散。臨床概論腹痛

7.腹腔內(nèi)血管阻塞慢性心瓣膜病伴心房顫動、亞急性心內(nèi)膜炎，高血壓動脈硬化及門脈性肝硬化等患者，可產(chǎn)生腹腔臟器血管栓塞、血栓、痙攣等而發(fā)生急性劇烈腹痛。如脾栓塞、門脈血栓栓塞、腸系膜動脈栓塞等。

臨床概論腹痛

8.腹壁疾病

如：腹壁膿腫，腹壁帶狀泡疹，腹壁的外傷等。這是什么？帶狀皰疹。臨床概論腹痛

9.全身性疾病

鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、尿毒癥等中毒與腹型過敏型紫癜等。全身疾病的腹痛的特點：腹痛劇烈，但無明確定位。腹痛劇烈，但腹部體征輕微。原發(fā)病的臨床和實驗室檢查特點。臨床概論腹痛

1.腹腔臟器的慢性炎癥

如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。二、慢性腹痛

臨床概論腹痛

2.空腔臟器的張力性變化如胃腸痙攣或胃、腸、膽道運動障礙。

3.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十指腸壅滯，慢性假性腸梗阻。臨床概論腹痛4.胃、十二指腸潰瘍

最常見的腹痛原因之一。

5.臟器包膜的牽張

實質(zhì)性器官因病變腫脹,導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛,如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。臨床概論腹痛

6.中毒與代謝障礙如鉛中毒、尿毒癥等。

7.腫瘤壓迫及浸潤

以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。如肝癌、胃癌、腸癌、胰腺癌等。

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8.胃腸神經(jīng)官紊亂

如胃、腸神經(jīng)官能癥。

9.其它

蛔蟲病可有慢性臍周痛、鉤蟲病等。締組織病、腹主動脈瘤等。臨床概論腹痛【發(fā)生機制】腹痛是腹部神經(jīng)受炎癥、痙攣、機械、化學(xué)等剌激的反應(yīng)。腹部神經(jīng)有脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。脊神經(jīng)分布在腹壁及壁層腹膜。內(nèi)臟神經(jīng)主要是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，分布在腹腔內(nèi)的消化、泌尿、生殖器官及臟層腹膜。臨床概論腹痛1.內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟性腹痛是因腹內(nèi)某一器官受到刺激，疼痛信號經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓，又稱為內(nèi)臟痛。其特點：①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不造、鈍痛、灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。臨床概論腹痛腹腔各臟器的內(nèi)臟神經(jīng)大多匯集到腹腔神經(jīng)叢。所以胃、十二指腸潰瘍，膽道蛔蟲癥、闌尾炎等疾病的病變部位雖不同，但在這些疾病的早期，都出現(xiàn)上腹痛。臨床概論腹痛2.軀體性腹痛軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹膜的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚，屬于皮膚痛。其特點：①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)。②程度劇烈而持續(xù)。③可有局部腹肌強直。④腹痛可因咳嗽、體位變化加重。臨床概論腹痛2.牽涉痛牽涉痛是腹部器官引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表。牽涉痛更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)的特點：①疼痛程度劇烈。②部位明確。③局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏。臨床概論腹痛

腹痛的發(fā)生涉及多種機制：闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟痛。持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓段的軀體傳入神經(jīng)時，可出現(xiàn)右下腹麥?zhǔn)宵c疼痛，為牽涉痛。當(dāng)炎癥波及壁層腹膜，則出現(xiàn)軀體性疼痛，疼痛劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。臨床概論腹痛【臨床表現(xiàn)】腹痛的部位、牽涉痛和疼痛轉(zhuǎn)移的特點，提示病變性質(zhì)和受累臟器。一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎的疼痛多在中上腹部。1.疼痛的部位臨床概論腹痛膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等有右上腹痛并向右肩放射。急性闌尾炎的疼痛大多位于右下腹部，但開始多位于上腹部，在12～24小時內(nèi)轉(zhuǎn)移到右下腹部。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。結(jié)腸疾病疼痛多在下腹部或左下腹部。臨床概論腹痛胃穿孔的疼痛大多位于右下腹部，開始時可有臍上部痛，但很快轉(zhuǎn)移到下腹部。腸穿孔腹痛大多位于下腹部。肝破裂腹痛位于右腹部。脾梗塞和脾破裂的腹痛位于左上腹部。臨床概論腹痛消化道疾病的疼痛部位示意圖。臨床概論腹痛膀胱炎、盆腔炎、異位孕娠破裂的腹痛多在下腹部。尿路結(jié)石常有腰痛或下腹痛。急性彌散性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、急性血卟啉病、鉛中毒、尿中毒等可為全腹疼痛或部位不定的疼痛。臨床概論腹痛2.腹痛的性質(zhì)和程度

腹痛的性質(zhì)和程度提供重要的診斷線索。如：突發(fā)的中上腹部刀割樣劇痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。臨床概論腹痛各種結(jié)石（膽道、尿道結(jié)石）多為陣發(fā)性劇烈絞痛，常伴牽涉痛；其疼痛部位及牽涉痛部位固定。持續(xù)性、廣泛的劇烈全腹痛并有腹肌或木板樣硬多為急性彌漫性腹膜炎，患者靜靜地屈膝仰臥位，拒按，拒翻身，拒搬動。臨床概論腹痛隱性或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。胰腺疾患（腫瘤、炎癥等）的疼痛多位于上腹部，并延及左腰部和背部第12胸椎左側(cè)一帶，可向左肩放射，偶可放射至左胸與左背部。臨床概論腹痛胰腺疾患者的疼痛及牽涉痛部位臨床概論腹痛脹痛可能為實質(zhì)性臟器的包膜牽張所致。膽道蛔蟲癥呈突發(fā)的陣發(fā)性上腹或右上腹絞痛或鉆頂樣痛；患者輾轉(zhuǎn)翻騰，或以手按揉痛處；稱為輾轉(zhuǎn)體位。發(fā)作過后，又一切如常。臨床概論腹痛鉛中毒常為痙攣性下腹痛。疼痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度不相平行。老年人的急性腹膜炎可無明顯的腹痛，但病情沉重。臨床概論腹痛3.誘發(fā)因素急性胰腺炎發(fā)作常有酗酒及暴食史。膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進食肥膩食物史；急性膽囊炎常有莫菲征陽性。臨床概論腹痛部分機械性腸梗阻與腹部手術(shù)后腸粘連有關(guān)。腹部受暴力或用力過猛而突然出現(xiàn)劇烈腹痛并伴有休克者可能是肝、脾破裂。臨床概論腹痛4.發(fā)作時間與體位的關(guān)系餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致。潰瘍病在春、秋季多發(fā)。發(fā)作期還有特殊節(jié)律。十二腸潰瘍?yōu)榭崭雇?，即進食后3～4小時出現(xiàn)疼痛，其規(guī)律為疼痛－進食－疼痛緩解－進食前又出現(xiàn)疼痛（故患者喜進食）及夜間痛。臨床概論腹痛胃潰瘍?yōu)椴秃笸矗秃?.5～1小時出現(xiàn)疼痛，其規(guī)律為進食后出現(xiàn)疼痛－進餐前疼痛已緩解－進食后出現(xiàn)疼痛（故患者厭食）。潰瘍病患者多有服鹼性藥物緩解疼痛現(xiàn)象。慢性胃炎的上腹痛多無規(guī)律性，服鹼性藥物效果不著。臨床概論腹痛子宮內(nèi)膜異位癥的腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)。卵泡破裂的腹痛發(fā)作在月經(jīng)間期。某些體位可使腹痛加重，改變體位可使腹痛減輕。常是診斷的線索。十二指腸壅滯癥患者膝胸臥位或仰臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀減輕。臨床概論腹痛反流性食管炎在軀體前屈時劍突下燒灼痛明顯，直立位時減輕。胃下垂者在長時間站立后出現(xiàn)上腹痛。胰體癌腹痛在仰臥位時加重，在俯臥位或前傾位時減輕。左側(cè)臥位亦可使胃粘膜脫垂者的腹痛減輕。臨床概論腹痛5.腹部壓痛腹部壓點（或壓痛區(qū)）基本與病變臟器部位一致。在某個部位出現(xiàn)的壓痛點常提示某種疾病。如：右鎖骨中線與肋緣交界處的壓痛點提示膽囊疾病。McBurney點壓痛提示闌尾的病變。臨床概論腹痛腹部壓痛點模式圖1.上腹部壓痛區(qū)2.臍周壓痛區(qū)3.恥骨上壓痛區(qū)4.右腰部壓痛區(qū)5.左腰部壓痛區(qū)6.幽門壓痛點7.胃壓痛點8.膽囊壓痛點9.上輸尿管點10.闌尾點11.附件壓痛點臨床概論腹痛【伴隨癥狀】伴隨癥狀對于診斷有重要價值腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示存在炎癥，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也見于腹腔外疾病，如右下大葉肺炎。腹痛伴黃疸者可能為肝炎、膽囊炎、膽石癥、胰頭癌等。臨床概論腹痛急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。腹痛伴休克，同時有貧血者可能是腹腔臟器-肝、脾或異位妊娠破裂；無貧血者則可見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)或急性壞死性胰腺炎。臨床概論腹痛腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛伴休克，應(yīng)特別警惕。腹痛伴嘔吐提示食管、胃腸病變，嘔吐量大者提示胃腸道梗阻。腹痛伴嘔吐宿食者為幽門梗阻。腹痛伴反酸、噯氣者提示胃炎或胃十二指腸潰瘍臨床概論腹痛腹痛伴腹瀉提示消化道吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。亦可見于慢性肝臟及胰腺疾病。急性腹痛伴血便提示為腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎等。腹痛伴血尿者提示泌尿系疾病，如尿道結(jié)石等。臨床概論腹痛腹痛伴嘔吐，腹脹，排便、排尿停止提示腸梗阻。慢性腹痛伴血便可見于慢性痢疾、慢性腸炎、腸結(jié)核、腸腫瘤等。腹痛伴里急后重感常為結(jié)腸病變。臨床概論腹痛【問診要點】持續(xù)時間。驟然緩解或逐漸緩解。急性或慢性。驟發(fā)或逐漸發(fā)生。持續(xù)性、發(fā)作性或間歇性。1.發(fā)病與病程臨床概論腹痛注意有無飲食、外科手術(shù)等誘因。急性起病者要特別注意急腹癥的鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問，尋找診斷線索。慢性起病者涉及功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的鑒別，除病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。臨床概論腹痛2.腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。持續(xù)鈍痛可能為實質(zhì)性臟器牽張或腹膜外刺激所致。劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致。隱痛或脹痛反映病變輕微，可能性為臟器擴張或包膜牽扯等所致。臨床概論腹痛燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激。絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起。臨床常見的絞痛有腸絞痛、膽絞痛和腎絞痛。三者鑒別要點如下：臨床概論腹痛三種絞痛的鑒別疼痛的部位其他特點腸絞痛多位于臍周圍、下腹部多伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加膽絞痛位于右上腹部，牽涉痛放射至右臂與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱、肝輕度腫大、Murphy征陽性腎絞痛位于腰部向下放射，可達(dá)腹股溝、外陰及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，尿檢有蛋白、紅細(xì)胞等臨床概論腹痛3.腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病的部位；理解牽扯痛和了解腹痛部位是否有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的部位，有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)；熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關(guān)系對疾病的定位診斷有利；請參閱教科書表1-4-4。臨床概論腹痛4.腹痛的時間腹痛發(fā)生的時間，特別是與進食、活動、體位的關(guān)系有助于診斷；饑餓性疼痛、夜間上腹痛、進食緩解有利于高酸分泌性胃痛，特別是十二指腸潰瘍的診斷。臨床概論腹痛5.腹痛的伴隨癥狀伴隨的癥狀對確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度十分重要。如前所述。臨床概論腹痛6.病史病史是重要的資料。不潔飲食史、暴飲暴食史。糖尿病，尿毒癥，心血管，血液病等病史。婦科病