咯血診療中心培訓(xùn)手冊

咯血診療中心培訓(xùn)手冊

培

訓(xùn)

手

冊

目錄

1、咯血急救流程

2、咯血管理流程

3、咯血院前急救單元物資準(zhǔn)備

4、120電話接線員培訓(xùn)內(nèi)容

5、咯血院前急救處理方法

6、大咯血的病情評估及急救處理

7、咯血窒息的緊急處理

8、失血性休克的搶救

9、選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)

10、支氣管內(nèi)鏡介入治療

11、大咯血的手術(shù)治療

12、大咯血患者安全護理原則

一三、心肺兔蘇20—三年國際新標(biāo)準(zhǔn)操作流程

14、咯血與上呼吸道出血的鑒別

一、咯血急救流程

二、咯血管理流程

三、咯血院前急救單元物資準(zhǔn)備

物品分類品名及數(shù)量（核查并打“，'）

氣管插管鏡柄XI口喉鏡片（大XI口中又1口小X1EI）燈泡（大XI口

中XI口小XI口）無菌氣管插管（3.0-7.5號）各X2口充氣球囊X2口

面罩（成人XI口兒童XI口）便攜式呼吸機XI口氣管插管導(dǎo)絲X2口

A通暢氣道便攜式吸引器XI口固定式吸引器XI口吸引管（大X2口中X2口小

X2口）吸引頭（大X2口中X2口小X2口）柔性吸引導(dǎo)管（大X2口

中X2口小X2口）

開口器（大XI口中XI口小XI口）壓舌板X5口繃帶X2口

便攜式氧氣瓶XI口流量調(diào)節(jié)器XI口

固定氧氣罐XI口氧壓表XI口流量調(diào)節(jié)器XI口濕化瓶XI口

B給氧

鼻導(dǎo)管（大X2口中X2口小X2口）面罩（大義1口中XI口小XI口）

鼻吸氧管（大XI口中XI口小X1D）

體溫計XI口聽診器XI口血壓計義1口手指Sa02探頭XI口

C監(jiān)測手電筒XI口

生命體征監(jiān)護儀XI口血糖儀XI口血糖試紙XI包口

D除顫除顫器XI口導(dǎo)電凝膠X5條口

G冷藏/降溫

多通道輸液器X5口單通道輸液器X5口輸液管X5口

注射器(lmlX5D5m1X5口10mlX5020mlX50

銳器盒XI口

H復(fù)蘇/輸液生理鹽水針(100mlX50250mlX5口500mlX2Q)

5%葡萄糖針(IOOmlX5口250mlX50500mlX20)

50%葡萄糖針20ml乂5口

羥乙基淀粉針500mlX2口

I常用藥品

垂體后葉素針XI盒口酚妥拉明針義1盒口維生素K1針XI盒口

1止血止血芳酸針XI盒口安絡(luò)血片XI盒口蛇毒血凝酶針XI盒口

止血敏針XI盒口去甲腎上腺素針XI盒口

腎上腺素針XI盒口阿托品針XI盒口利多卡因針XI盒口

2抗休克/詹蘇洛貝林針XI窗口尼可剎米針XI窗口多巴胺針XI窗口

多巴酚丁胺針XI盒口西地蘭針米1盒口地塞米松XI盒口

3退熱/陣痛布洛芬混懸液XI瓶口雙氯芬酸鈉栓XI盒口

4鎮(zhèn)靜/局麻地西泮針X2盒口地西泮片XI盒口利多卡因針XI盒口

沙丁胺醇霧化劑XI口氨溟索針XI盒口氨茶堿片XI盒口

5鎮(zhèn)咳/化痰/止喘

氨茶堿針XI盒口

味塞米針X1盒口硝酸甘油片X1盒口硝酸甘油針X1盒口

6其他藥品

硝苯地平緩釋片XI盒口

一次性帽XI包口口罩XI包口無菌手套X5口

檢查乳膠手套XI盒口鞋套XI包

J消毒/隔離/其他碘伏XI瓶口棉簽X10包口嘖手消毒泡沫X5瓶口

一次性垃圾袋X5口生物安全垃圾袋X5口

滅火器XI口折疊擔(dān)架XI口

K核查人員總評

簽名1:時間：年月日

L核查人員簽名

簽名1:時間：年月日

M管理人員批注

N管理人員簽名簽名：時間：年月日

四、120電話接線員培訓(xùn)內(nèi)容

患者出現(xiàn)咯血癥狀，不管是在什么地方呼叫120救護車，120電

話接線員都是患者病情的第一接觸人。通過通俗、間斷的問詢快速熟

悉患者的病情、穩(wěn)固患者緊張及焦躁的情緒并派出合適的急救人員、

車輛非常重要。

熟悉咯血患者病情耍緊包含：1,患者是否為咯血；2,咯血的量

及出血的速度，目前是否仍在咯血；3,患者生命體征情況；4,咯血

的地點及陪護人員等。針對這幾方面的情況，問詢的問題能夠歸納為:

1,患者是在哪里出現(xiàn)的咯血：

①醫(yī)院（）②非醫(yī)院（）

2,您估計咳血量有多少，現(xiàn)在還在出血嗎？

①500毫升以上（）②500毫升下列（）③痰血（）

①是（）②否（）

3,咯出的血內(nèi)是否含食物殘渣？

①是（）②否（）

4,患者的鼻腔是否有血流出？

①是（）②否（）

5,病人意識清晰、有反應(yīng)嗎？

①有（）②無（）

通過以上問題能夠初步推斷患者是否為咯血及咯血的咯血的嚴(yán)

重程度。

五、咯血院前急救處理方法

咳血患者往往病情較重，因隨時可能出現(xiàn)大咯血導(dǎo)致窒息及休克

而危及生命。院前急救要緊的目的是評估病情、搶救生命、穩(wěn)固病情

及安全轉(zhuǎn)運，為及早住院治療贏得寶貴時間。

一、評估病情

1、全面的病史詢問：是否為咯血，有無誘因，咳血的量，咳血

持續(xù)的時間，目前的咯血速度，既往有無咯血的病史，是否有心臟病、

肺部疾病、消化道疾病及口腔、鼻咽部部疾病等。

2、體格檢查：包含生命體征檢查，鼻腔及口腔的檢查，肺部、

心臟及腹部的體格檢查等。

二、現(xiàn)場處理

基礎(chǔ)處理包含吸氧、心電監(jiān)護、建立輸液通道、保持呼吸道通暢、

告病重及病情溝通等，需反復(fù)告知患方隨時可能出現(xiàn)大咯血危及生

命。按患者所處地方區(qū)分處理。

1、如患者仍在醫(yī)院救治，其病情同意，可考慮轉(zhuǎn)運，但務(wù)必考

慮轉(zhuǎn)運過程中存在的風(fēng)險。

2、如患者在院外，需按咯血量多少處理

(1)對小量咯血采取通常止血處理：痰中帶血或者穩(wěn)固的小咯血

要緊處理措施包含：鎮(zhèn)靜、止咳、臥床(擔(dān)架)休息，常用的藥物包

含：止咳片、地西泮、安絡(luò)血、K3、6-氨基己酸等。

(2)中等或者大量咯血的緊急處理：在防止窒息的前提下，選

擇合理體位，嚴(yán)格就地休息，胸部可放置冰袋，立即使用強有效止血

劑。院前常用止血藥物包含腦垂體后葉素、止血敏、6-氨基己酸、安

絡(luò)血等。

(3)大咯血窒息是咯血致死的要緊原因，須嚴(yán)加防范并積極準(zhǔn)

備搶救?？┭舷⑶鞍Y狀包含：咯血突然減少或者停止、胸悶、氣憋、

紫絹、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、一側(cè)或者雙側(cè)呼吸音消失等。

出現(xiàn)窒息的急救內(nèi)容包含：①.體位引流：迅速采取頭低腳高體位，

清除口咽部積血，持續(xù)拍打后背促進血液排出。擺放體位時可充分利

用救護場地內(nèi)的床、桌子、平臺等，使患者臥于其上，上半身垂于其

下；單人野外搶救時，醫(yī)務(wù)人員可采取右腿跪地，左腿支撐患者上腹

部，患者頭部垂于左腿內(nèi)側(cè)以利于搶救操作；大量迅猛的出血，急救

人員應(yīng)迅速由1-2人握住患者腳踝部將患者倒立，另一人迅速清理呼

吸道并拍打后背。②.氣管插管：必要時，在清理口咽部積血后，

可給予氣管插管。插管目的：通過插管及負壓吸引進一步清理氣管、

主支氣管內(nèi)積血；機械通氣迅速恢復(fù)呼吸功能，糾正因窒息造成的乏

氧及酸中毒。③負壓吸引：負壓吸引關(guān)于迅速清理呼吸道非常重耍。

要緊用于中度咯血下列及咳痰無力患者。④窒息解除后，應(yīng)立即給

予止血、吸氧、糾正呼衰、抗休克、補充血容量、糾正酸中毒等治療。

三、轉(zhuǎn)運時機的選擇

應(yīng)根據(jù)患者的病情、呼救地點等情況選擇最佳轉(zhuǎn)運時機。血痰、

小量咯血可在肌注安絡(luò)血后、6-氨基己酸維持靜點的情況下實施平穩(wěn)

轉(zhuǎn)運；已經(jīng)得到操縱、穩(wěn)固的中等量咯血在止血藥（首選垂體或者止

血敏）靜脈推注后再維持靜點的條件下，密切觀察、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運；大咯

血患者原則上應(yīng)就地搶救，在窒息未緩解、出It未得到有效操縱的情

況下，避免不必要的搬動及轉(zhuǎn)運，防止轉(zhuǎn)運途中因顛簸而加重咯血引

起窒息。需要注意的是：關(guān)于迅猛的大咯血、咯血窒息，在行進的救

護車上無法實施有效搶救的，應(yīng)盡力避免轉(zhuǎn)運。

六、大咯血的病情評估及急救處理

聲門下列呼吸道與肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭口腔而咯出稱

之咯血。咯血不論量多量少，通常都說明內(nèi)臟器官存在著一定程度的

病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或者

支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重視

一、病因與發(fā)病機制

引起咯血的病因有上百種，其中要緊是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居

首位，約占1/3,其次為支氣管擴張，支氣管肺癌亦居前列。

支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。

肺與肺血管疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血或者肺水腫（包

含二尖瓣狹窄）等，為較常見的咯血病因。

另外還有全身性疾?。喝缪翰?、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、

替代性月經(jīng)肺、出血-腎炎綜合征。

二、病情評估

（一）確定是否為咯血

1、除外鼻、咽與口腔部出血：此類病人特別是后鼻腔或者咽及

牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部與口腔部

患病史，口腔與鼻咽鏡檢查可見局部破舊，另外鼻咽部出血病人多有

后吸與吞咽動作。

2、咯血與嘔血鑒別

咯血與嘔血的臨床鑒別

咯血嘔血

出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管嘔出

顏色與性狀色鮮紅泡沫狀暗紅或者咖啡色無泡沫

伴隨物混雜食物或者胃常混有痰液

pH堿性酸性

嘔血前常有上腹不適或者惡

前驅(qū)癥狀咯血前常有喉部瘙癢

心

出血后表現(xiàn)血痰黑便

病史肺或者心臟病史胃或者肝病史

(二)推斷嚴(yán)重程度

1、小量咯血

24小時咯血量＞100ml(痰中帶血)。見于支氣管炎肺炎、支氣

管肺癌的病人。

2、中等量咯血

24小時咯血量在100—400ml。見于支氣管異物、外傷、急性肺

水腫、支氣管擴張、肺結(jié)核的病人。

3、大咯血

是指見于下列任一情況：

(1)一次咯血量〉200ml;(2)24小時咯血量＞400ml；(3)48小

時咯血量＞600ml；(4)持續(xù)咯血需輸液以維持血容量;(5)咯血引起

氣道堵塞而發(fā)生窒息。大量咯血，多見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動脈破裂等

病人。

咯血前兆：喉癢，病人恐怖不安；突然胸悶，掙扎坐起；呼吸

困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。

（三）推斷是否發(fā)生窒息

咯血窒息是咯血致死的要緊原因，需嚴(yán)加防范，并積極準(zhǔn)備搶救。

常見原因有：大量咯血堵塞呼吸道；病人體弱咳嗽無力或者咳嗽反射

功能下降，無力將血液咯出；病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。若病人

咯血后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或

者張口瞠口、面色蒼白、氣憋、唇甲發(fā)絹、冷汗淋漓等表現(xiàn)時需警惕

發(fā)生大咯血窒息，應(yīng)積極處理。

三、咯血急救原則

要緊是止血，保持呼吸道通暢，同時進行病因治療。根據(jù)咯血輕

重與咯血持續(xù)的時間，因人施治；初始治療集中在ABC夏蘇；嚴(yán)密的

監(jiān)護，同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓；建立通暢的靜脈通路；氣道

操縱：大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息與缺氧所致；

必需吸氧：使血氧飽與度在95%以上；必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳；糾正凝

血功能障礙：新鮮血漿2U,血小板減少者應(yīng)予血小板；氣道管理與

通氣支持：對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)

徑至少8mm,或者使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞；循

環(huán)支持：對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液。

（一）鎮(zhèn)靜、休息與對癥治療

少量咯血：保持絕對安靜，不需特殊處治療，臥床休息；口服棕

色合劑10mg,3次日；注意觀察病情。中等量咯血：細心觀察，安慰

患者，讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管疾病引起者取半坐臥位，

保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。大咯血：患者應(yīng)保持臥床休息，

以患側(cè)為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可暫

時取平臥位。對精神緊張恐懼不安者，必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇烈

咳嗽的病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，

使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。

（二）止血藥物

1、垂體后葉素能使肺小血管收縮，肺內(nèi)血流量銳減，降低肺

靜脈壓，使肺循環(huán)壓力降低，促進肺血管破裂處血凝塊形成打到止血。

大咯血時，可用5~10U加入25%葡萄糖液20^40ml中緩慢靜注

（10"20min）,2~6h后可重復(fù)靜脈注射；或者繼以10~20U加入葡萄

糖液250^500mhl中靜滴。大咯血操縱后仍可繼續(xù)用藥廣2d,2次/

天，每次5~10U肌注，以鞏固止血效果。高血壓、冠心病、心力衰竭、

孕婦等原則上禁用，或者非用不可，宜從小劑量開始，并應(yīng)在密切觀

察下進行。

2、通常止血藥通過改善凝血機制、毛細血管及血小板功能而

起作用，實際上，臨床常見的咯血并非或者不完全是上述病因，故其

治療效果并不確切，故此類藥物僅能作為輔助止血藥物。可酌情選用

廣3種。1、維生素K：維生素K,10mg肌注或者緩慢靜注，廣2次/

天；或者維生素K44~8n）g,口服，2、3次/天。2、卡巴克洛（安絡(luò)血）:

5?lOmg口服，3次/天：或者10~20mg肌注，2?3次/天。癲癇與精神

病患者忌用。3、酚磺乙胺（止血敏）：0.25^0.75g肌注或者靜注，

2、3次/天；或者1g加入5%~10%葡萄糖液500nli靜滴，每日1次；或

者0.5、L0g口服,2次/天。4、氨基乙酸：4~6g加入5%、10%葡萄糖

液250ml中靜滴,一五~30nlin內(nèi)滴完,繼以lg/h靜滴維持12~24h

或者更長時間。5、氨甲苯酸(止血芳酸)：0.l~0.2g加入25%葡萄糖

液20~40ml中靜注，2~3次/天;或者0.3~0.6g加入59n0%葡萄糖液

500ml中靜滴。廣2次/天。與氨基乙酸一樣，適用于有纖溶酶活性增

高病人，止血效果更強。云南白藥：0.3~0.5g口服，3次/天。7^

魚精蛋白：50mg肌注，2、3次/天；或者100mg加入葡萄糖液40nli中

靜注，廣2次/天，連用不超過3d.。本品可與體內(nèi)肝素結(jié)核，使肝素

迅速喪失康寧能力，加速凝血。

3、血管擴張劑本類藥物擴張血管降低肺動脈壓及肺楔壓，減

少肺血流量；另外，全身血管阻力下降，回心血量降低，肺血管床血

流向肢體，起到了“內(nèi)放血”的作用。尤適用于高血壓、冠心病、肺

心病、心力衰竭與孕婦伴咯血者。應(yīng)在補足血容量的基礎(chǔ)上運用血管

擴張劑。林場常用的藥物有：

(1)酚妥拉明：為?受體阻滯劑?？捎?0~20mg加入5%葡萄糖

液250~500nli中靜滴，可連續(xù)使用5~7d。大咯血病人也可靜注5~10mg。

(2)硝酸甘油:可用510mg加入5%~10%葡萄糖液2502~500nli

中靜滴。尤適用于垂體后葉素合用。

(3)M受體阻滯劑:阿托品Img或者山葭若堿(654-2)10mg肌

注、皮下注射或者雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”穴位注射，止止血效佳。

(4)氯丙嗪：10~一五mg肌內(nèi)注射，4飛hl次。能降低肺循環(huán)、

左心室與支氣管動脈壓力。肝、腎功能不全者慎用。

4、巴曲酶（立止血）是酸性止血劑，含有如凝血酶或者凝血

酶樣物質(zhì)，可直接作用于內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)形成凝血活酶，促進凝

血酶的形成而起到凝血作用。用法：首次靜注或者肌注各1KU,隨后

每口肌注IKUo

5、糖皮質(zhì)激素本品具有非特異性抗炎作用，增加血管張力，

減少血管滲出，抑制肥大細胞脫顆粒反應(yīng)，降低肝素水平縮短凝血時

間，對浸潤性肺結(jié)核、肺炎所致咯血有輔助效果。應(yīng)在強力抗結(jié)核或

者抗生素治療基礎(chǔ)上進行?？捎玫厝姿?0~20mg/d或者氫化可的松

100~300mg/d加入液體中靜滴，攻3'5九

6、高滲氯化鈉10%氯化鈉20ml靜注，廣2次/天，其機制可能

為興奮晶體滲透壓感受器，反射性引起垂體后葉素釋放，達到止血目

的。

七、咯血窒息的緊急處理

窒息是咯血病人迅速死亡的要緊原因，應(yīng)及早識別與搶救。

一、有下列情況時應(yīng)警惕可能發(fā)生窒息（1）肺部病變廣泛伴

心肺功能不全，有痰液積聚者；（2）有支氣管狹窄扭曲、引流不暢者;

（3）體質(zhì)衰弱與咳嗽無力，鎮(zhèn)靜劑或者鎮(zhèn)咳藥用量過大或者于沉睡

中突然咯血者；（4）反復(fù)噴射性大咯血者；（5）咯血過程中病人精神

過度緊張或者血塊刺激引起支氣管與喉部痙攣者。

二、窒息的臨床表現(xiàn)可有下列幾種表現(xiàn)：（1）患者在咯血時

突感胸悶難受、煩躁不安、端坐呼吸、氣促發(fā)州、血液咯出不暢，或

者見暗紅血塊；（2）突然呼吸困難伴明顯痰鳴聲（“咕嚕音”），神情

呆滯，血液咯出不暢，或者在大咯血過程中咯血突然停止，口唇、指

甲青紫；（3）咯血突然中止，呼吸增速，吸氣時鎖骨上窩、肋間隙或

者上腹部凹陷；或者僅從鼻腔、口腔流出少量暗紅血液，旋即張口結(jié)

舌，雙手亂抓，面色灰白轉(zhuǎn)醬紫，胸壁塌陷，呼吸音減弱或者消失，

神志昏迷，大小便失禁等。遇上述情況，應(yīng)當(dāng)機立斷采取措施。

三、急救措施窒息搶救的重點是保持呼吸道暢通與糾正缺氧。

其具體措施為：

1、體位引流：（1）關(guān)于一次大咯血窒息者，立即抱起病人下半

身，俯臥位倒置，使軀干與床呈45、90度角，由另一人輕托病人的頭

部向背部屈曲并拍出背部，倒出肺內(nèi)積血，防止血液淹溺整個氣道;

（2）對一側(cè)肺已切除，余肺發(fā)生咯血窒息者，將病人臥于切除肺一

側(cè)，健側(cè)肺在上方，頭低腳高。

2、清除積血：（1）用開口器與壓舌板開啟患者緊閉之牙關(guān)，挖

出口腔及咽喉部積血；（2）或者用大注射器套上橡皮管抽吸口、鼻、

咽、喉內(nèi)的血塊；或者用粗導(dǎo)管白鼻腔插至咽喉部，借吸引器吸出血

液（塊），并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于氣管內(nèi)的血液（塊）;

（3）有條件這，必要時可緊急氣管插管或者氣管切開，或者在直接

喉鏡下作硬質(zhì)支氣管直接插管，對準(zhǔn)凝血塊盡量吸出，保持呼吸道通

暢。將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣管內(nèi)，邊進邊吸。

3、高濃度吸氧：氣道堵塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6L

/min,同時給呼吸興奮劑如尼可剎米（可拉明）、洛貝林等，迅速改

善組織缺氧狀況。

4、其他措施：包含迅速建立輸液通道，使用止血藥物及補充血

容量，糾正休克，應(yīng)用抗生素防止感染，搶救同時應(yīng)酌情給予止血藥

物，并密切觀察病情變化，防止再次咯血，精心護理，等

四、護理重點

1、嚴(yán)密觀察病情對大中量咯血者，應(yīng)定時測量生命體征。對

大咯血伴休克的患者應(yīng)注意保暖。對有高熱的患者，胸部或者頭部

可置冰袋，有利于降溫止血。觀察有無咯血窒息的表現(xiàn)。觀察治療效

果，特別是藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時調(diào)整藥液滴數(shù)。觀察有無并

發(fā)癥的表現(xiàn)。

2、防止室息做好搶救室息的準(zhǔn)備，注意患者是否有咯血室息

的前驅(qū)癥狀。保持正確的引流體位，護理時盡量少翻動患者，鼓勵患

者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進行吸引時避免用

力過猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管。若吸引過程中導(dǎo)管堵塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管,

如今可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。為防止患者用力大便，加重咯血,

應(yīng)保持大便通暢。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強護理與觀察，防止再窒息與發(fā)生

并發(fā)癥。

3、飲食以流質(zhì)飲食為主，若大量咯血應(yīng)絕對禁食。飲用溫?zé)?/p>

白糖水有止咳及安撫患者心情的作用，教育患者避免飲用刺激性飲

料，如濃茶或者咖啡筆。

4、心理護理避免刺激：保持病室安靜，精神緊張、恐懼不安會

加重出血，增加咯血窒息的危險。因此護士應(yīng)細心觀察患者的情緒，

及時對患者做好解釋與安慰，關(guān)心病人的各類需求，取得患者的信任,

使患者保持安靜，能夠主動配合治療。

八、失血性休克的搶救

一、失血的分級

失血量占血心率呼吸頻率尿量神經(jīng)系統(tǒng)

分級失血量(mL)血壓

容量比例(%)兇分)(次/分)(ml/h)癥狀

I<750〈一五<100正常14-20>30輕度焦慮

II750—一五00一五-30>100下降>20-30>20-30中度焦慮

>一五

III>30—40>120下降>30-405-20萎靡

OO-7OOO

jy>2000>40>140下降>40無尿昏睡

二、監(jiān)測

有效的監(jiān)測能夠?qū)Φ脱萘啃菘瞬∪说牟∏榕c治療反應(yīng)做出正

確、及時的評估與推斷，以利于指導(dǎo)與調(diào)整治療計劃，改善休克病人

的預(yù)后C

1、通常臨床監(jiān)測包含皮溫與色澤、心率、血壓、尿量與精神

狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。然而，這些指標(biāo)在休克早期階段往往難以表現(xiàn)出明

顯的變化。皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休

克的嚴(yán)重程度。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。

血壓的變化需要嚴(yán)密地動態(tài)監(jiān)測。休克初期由丁代償性血管收

縮，血壓可能保持或者接近正常。目前一些研究認(rèn)為，維持平均動脈

壓(MAP)在60-80mmHg比較恰當(dāng)。

尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，能夠間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量

<0.5mL/(kg?h)時，應(yīng)繼續(xù)進行液體復(fù)蘇。需注意臨床上病人出現(xiàn)

休克而無少尿的情況，如高血糖與造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的

滲透性利尿。

體溫監(jiān)測亦十分重要，一些臨床研究認(rèn)為低體溫有害，可引起

心肌功能障礙與心律失常，當(dāng)中心體溫＜34℃時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血

功能障礙。

2、有創(chuàng)血流淌力學(xué)監(jiān)測

(1)MAP監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高

5—20mmHgo持續(xù)低血壓狀態(tài)時，N1BP測壓難以準(zhǔn)確反映實際大動脈

壓力，而IBP測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓與即時變化。止匕外,

IBP還可提供動脈采血通道。

(2)CVP與PAWP監(jiān)測CVP是最常用的、易于獲得的監(jiān)測指標(biāo),

與PAWP意義相近，用于監(jiān)測前負荷容量狀態(tài)與指導(dǎo)補液，有助于熟

悉機體對液體夏蘇的反應(yīng)性，及時調(diào)整治療方案。CVP與PAWP監(jiān)測

有助于對已知或者懷疑存在心功能不全的休克病人的液體治療，防止

輸液過多導(dǎo)致的前負荷過度。近年來有較多研究說明，受多種因素的

影響，CVP與PAWP與心臟前負荷的有關(guān)性不夠密切。

(3)CO與SV監(jiān)測休克時，CO與SV可有不一致程度降低。

連續(xù)監(jiān)測CO與SV,有助于動態(tài)推斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀

態(tài)。

3、氧代謝監(jiān)測

休克的治療由以往狹義的血流淌力學(xué)指標(biāo)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)

的調(diào)控。給予低血容量休克的病人同時監(jiān)測與評估一些全身灌注指標(biāo)

(D02、V02、血乳酸、SvO2或者Scv02等)與局部組織灌注指標(biāo)如胃

黏膜內(nèi)pH值(pHi)與PgC02等具有較大的臨床意義。

（1）脈搏氧飽合度（Sp02）SpO2要緊反映氧合狀態(tài)，可在一

定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。低血容量休克的病人常存在低血壓、四

肢遠端灌注不足、氧輸送能力下降或者者給予血管活性藥物的情況，

影響Sp02的精確性。

（2）動脈血氣分析根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果，可鑒別體液酸堿

紊亂性質(zhì)，及時糾正酸堿平衡，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。堿缺失可間接反映

血乳酸的水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時堿缺失下降，提示乳酸血

癥的存在。堿缺失與血乳酸結(jié)合是推斷休克組織灌注較好的方法。

（3）D02、SvO2的監(jiān)測D02、SvO2可作為評估低血容量休克

早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測有較大意義。Scv02與Sv02有

一定的有關(guān)性，前者已經(jīng)被大量研究證實是指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休

克液體復(fù)蘇的良好指標(biāo)。

（4）動脈血乳酸監(jiān)測動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高

度敏感的指標(biāo)之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。

（5）phi與PgC02的監(jiān)測phi與PgC02能夠反映腸道組織的

血流灌注情況與病理損害，同時能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對

評估復(fù)蘇效果與評價胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價值。

4、實驗室監(jiān)測

（1）血常規(guī)監(jiān)測動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細

胞壓積（HCT）的數(shù)值變化，可熟悉血液有無濃縮或者稀釋，對低血容

量休克的診斷與推斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。有研究說明，HCT

在4h內(nèi)下降10%提示有活動性出血。

（2）電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測對熟悉病情變化與指導(dǎo)治療十

分重要。

（3）凝血功能監(jiān)測常規(guī)凝血功能監(jiān)測包含血小板計數(shù)、凝血酶

原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）

與D-二聚體。此外，還包含血栓彈力描記圖（TEG）等。

三、治療

1、病因治療休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失量

與休克持續(xù)時間直接有關(guān)。假如休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，

休克的病理生理狀態(tài)將進一步加重。因此，盡快糾正引起容量丟失的

病因是治療低血容量休克的基本措施。

2、液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇治療時能夠選擇晶體溶液（如生理鹽水

與等張平衡鹽溶液）與膠體溶液（如白蛋白與人工膠體液）。由于5%

葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。

（1）晶體液液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水與乳酸林

格液。低血容量休克時若以大量晶體液進行復(fù)蘇，能夠引起血漿蛋白

的稀釋與膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的

特點是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。乳酸林

格液的特點在于電解質(zhì)構(gòu)成接近生理，含有少量的乳酸。通常情況下,

其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對

血乳酸水平的影響。

（2）膠體液，包含白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酎與

血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液要緊有羥乙基淀

粉與白蛋白。

羥乙基淀粉（HES）是人工合成的膠體溶液，最常用的為6%的HES

氯化鈉溶液，其滲透壓約為773.4kPa（300m0sm/L）o輸注ILHES

能夠使循環(huán)容量增加700-1000mLo在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對腎

功能的影響、對凝血的影響與可能的過敏反應(yīng)，同時具有一定的劑量

有關(guān)性。

目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包含明膠與右旋糖酎，都能夠達到容

量復(fù)蘇的目的。

白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，在正常人體構(gòu)成了血漿膠體滲

透壓的75%-80%。作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維持容量

與膠體滲透壓的要緊成分，因此在容量復(fù)蘇過程中常被選擇用于液體

復(fù)蘇。但白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險。

（3）復(fù)蘇治療時液體的選擇膠體溶液與晶體溶液的要緊區(qū)別

在于膠體溶液具有一定的膠體滲透壓，膠體溶液與晶體溶液的體內(nèi)分

布也明顯不一致。應(yīng)用晶體液與膠體液滴定復(fù)蘇達到同樣水平的充盈

壓時，它們都能夠同等程度地恢復(fù)組織灌注。

（4）復(fù)蘇液體的輸注靜脈通路的重要性：低血容量休克時進

行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補充丟失液體，以

改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時務(wù)必迅速建立有效的靜脈通

路。中心靜脈導(dǎo)管與肺動脈導(dǎo)管的放置與使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的

前提下進行。

3、輸血治療

失血性休克時，喪失的要緊是血液，但是，在補充血液、容量的

同時，并非需要全部補充血細胞成分，也應(yīng)考慮到凝血因子的補充。

同時，應(yīng)該認(rèn)識到，輸血也可能帶來的一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。

（1）濃縮紅細胞為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時

應(yīng)考慮輸血。關(guān)于有活動性出血的病人、老年人與有心肌梗死風(fēng)險者。

血紅蛋白保持在較高水平更為合理。無活動性出血的病人每輸注1單

位（200mL全血）的紅細胞其血紅蛋白升高約10g/L,血細胞壓積升高

約3%。

（2）血小板血小板輸注要緊適用于血小板數(shù)量減少或者功能

特殊伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)＜50X109/L,或者確定血小

板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血特殊的病人聯(lián)合輸

注血小板與冷沉淀可顯著改善止血效果。

（3）新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因

子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。大量失血

時輸注紅細胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。

（4）冷沉淀內(nèi)含凝血因子V、叩、XII、纖維蛋白原等，適用

于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術(shù)期與肝硬化食道靜脈

曲張等出血。對大量輸血后并發(fā)凝血特殊的病人及時輸注冷沉淀可提

高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時

間、糾正凝血特殊。

4、血管活性藥與正性肌力藥低血容量休克的病人通常不常規(guī)

使用血管活性藥，臨床通常僅關(guān)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或

者者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人.才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性

肌力藥。

(1)多巴胺l-3ug/(kg?min)時要緊作用于腦、腎、與腸系

膜血管，使血管擴張,增加尿量；2T0ug(kg?min)時要緊作用于B-

受體，通過增強心肌收縮能力而增加心輸出量，同時也增加心肌氧

耗；＞10ug(kg?min)時以血管a-受體興奮為主,收縮血管。

(2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺作為Bl、B2受體興奮劑可使

心肌收縮力增強，同時產(chǎn)生血管擴張與減少后負荷。

假如低血容量休克病人進行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血

量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓能夠考慮聯(lián)

合使用血管活性藥。

(3)去甲腎上腺素、腎上腺素與新福林僅用于難治性休克，

其要緊效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不一致程度地收縮冠

狀動脈，可能加重心肌缺血。

5、酸中毒低血容量休克時的有效循環(huán)量減少可導(dǎo)致組織灌注

不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒，其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及休克持續(xù)時

間有關(guān)。

快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常與死亡。

臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但不主張常規(guī)使

用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或者

pH<7.20o

6、腸黏膜屏障功能的保護(選用藥物H2還是質(zhì)子泵？)失血

性休克時，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重。胃腸

黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細菌或者內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機會增

加。此過程即細菌易位或者內(nèi)毒素易位，保護腸黏膜屏障功能，減少

細菌與毒素易位，是低血容量休克治療的重要內(nèi)容。

7、體溫操縱嚴(yán)重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸

中毒、凝血障礙。失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)重的臨床征象,

低體溫往往伴隨更多的血液丟失與更高的病死率。低體溫(<35℃)可

影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。低

體溫增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險性，是出血與病死率增加的獨立危

險因素。但是，在合并顱腦損傷的病人操縱性降溫與正常體溫相比顯

示出一定的積極效果，對顱腦損傷的病人可降低病死率，促進神經(jīng)功

能的恢復(fù)。

四、復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標(biāo)

1、臨床指標(biāo)關(guān)于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把

神志改善、心率減慢、血壓升高與尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。然而，在

機體應(yīng)激反應(yīng)與藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實地反映休克時組

織灌注的有效改善。

2、氧輸送與氧消耗人們曾把心臟指數(shù)>4.5L/(min?m2)、氧輸

送>600送/(min?m2)及氧消耗〉170送/(min?口2)作為包含低血容量

休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高危病人的復(fù)蘇目標(biāo)。然而，有研究說明這些指標(biāo)并

不能夠降低創(chuàng)傷病人的病死率，發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后通過治療達到超正常氧輸

送指標(biāo)的病人存活率較未達標(biāo)的病人無明顯改善。然而，也有研究認(rèn)

為，復(fù)蘇早期已達到上述指標(biāo)的病人，存活率明顯上升。因此，嚴(yán)格

地說，該指標(biāo)可作為一個預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，而非復(fù)蘇終點目標(biāo)。

3、Sv02SvO2的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達氧

供與氧攝取的平衡狀態(tài)。

4、血乳酸血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預(yù)

后密切有關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4nmiol/L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。

血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清

除率正?；鳛閺?fù)蘇終點優(yōu)于MAP與尿量，也優(yōu)于以D02、V02與CTo

以達到血乳酸濃度正常(W2nlinol/L)為標(biāo)準(zhǔn)，笈蘇的第一個24h血乳

酸濃度恢復(fù)正常(工2mn】ol/L)極為關(guān)鍵，在如今間內(nèi)血乳酸降至正常

的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。

5、堿缺失堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分

為:輕度(-2?-5mmol/L),中度(<-5?2-一五mmol/L),重度(<-

一五mmol/L)o堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個24h晶體液與血液補充

量有關(guān)，堿缺失加重與進行性出血大多有關(guān)。關(guān)于堿缺失增加而大概

病情平穩(wěn)的病人須細心檢查有否進行性出血。

6、pHi與PgC02pHi反映內(nèi)臟或者局部組織的灌流狀態(tài)，對休

克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克病人的預(yù)后具有有關(guān)性。已有

研究證實PgC02比pHi更可靠。當(dāng)胃黏膜缺血時，PgC02＞PaC02,P(g

-a)C02差別大小與缺血程度有關(guān)。PgC02正常值V6.5kPa,P(g-

a)C02正常值＜1.5kPa,PgC02或者P(g—a)C02值越大,表示缺血越

嚴(yán)重。pHi復(fù)蘇到＞7.30作為終點，同時達到這一終點的時間＜24h

與超正常氧輸送為終點的復(fù)蘇效果類似，但是比氧輸送能更早、更精

確地預(yù)測病人的死亡與MODS的發(fā)生。

7、其他皮膚、皮下組織與肌肉血管床可用來更直接地測定局

部細胞水平的灌注。經(jīng)皮或者皮下氧張力測定、近紅外線光譜分析及

應(yīng)用光導(dǎo)纖維測定氧張力測定等新技術(shù)已將夏蘇終點推進到細胞與

亞細胞水平。但是，缺乏上述技術(shù)快速準(zhǔn)確的評價結(jié)果及大規(guī)模的臨

床驗證。

附：容量負荷試驗

通常認(rèn)為，容量負荷試驗的目的在于分析與推斷輸液時的容量負

荷與心血管反應(yīng)的狀態(tài)，以達到既能夠快速糾正已存在的容量缺失，

又盡量減少容量過度負荷的風(fēng)險與可能的心血管不良反應(yīng)。容量負荷

試驗包含下列四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時機與目標(biāo)的

選擇與安全性限制。后兩方面可簡單歸納為機體對容量負荷的反應(yīng)性

與耐受性，關(guān)于低血容量休克血流淌力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)固的病人應(yīng)該積極

使用容量負荷試驗。

*如何做補液試驗與評價標(biāo)準(zhǔn)：即在30min內(nèi)輸入500?1000ml晶體

液或者300?500ml膠體液，同時根據(jù)患者反應(yīng)性（血壓升高與尿量增

加）與耐受性（血管內(nèi)容量負荷過多）來決定是否再次給予快速補液試

驗（推薦級別:E級）。快速補液試驗也稱之容量負荷試驗，是快速糾正

低血容量狀態(tài)的最佳方法?？焖傺a液試驗明顯不一致于持續(xù)靜脈液體

輸入，通過短時間內(nèi)輸注大量的液體，密切觀察血壓、心率、尿量、肢

體溫度等反映器官灌注的指標(biāo)，同時需要嚴(yán)密觀察肺部濕口羅音等肺

水腫的征象，以評價機體對快速補液的耐受性。因此，快速補液試驗?zāi)?/p>

夠評估患者對容量負荷的反應(yīng),評價血容量減少的程度，從而指導(dǎo)液

體治療。靜脈血管擴張與毛細血管通透性增加是嚴(yán)重感染與感染性休

克重要的病理生理特征。靜脈血管的擴張使容量血管的容積明顯增加,

毛細血管通透性增加使大量的血管內(nèi)液體滲漏到血管外組織間隙與

第三間隙,使有效循環(huán)血量急劇降低。因此,在嚴(yán)重感染與感染性休克

早期，往往需大容量的液體復(fù)蘇，每日的液體輸入量遠高于出量（即正

平衡）。當(dāng)然，由于不一致感染性休克患者有效循環(huán)血量降低的程度不

一致,不一致患者液體正平衡的程度就有很大差異，因此,液體平衡量

并不能說明液體復(fù)蘇是否充分。

九、選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)

大咯血采取內(nèi)科保守治療方法，往往效果不佳，外科治療又受諸

多因素影響而不能及時實施，患者多死于失血性休克或者窒息，死亡

率可高達50%以上。隨著介入放射學(xué)的進展，選擇性支氣管動脈栓塞

術(shù)（SBAE）成為臨床搶救治療肺結(jié)核大咯血的一種安全有效的方法。

一、習(xí)慣癥

1、急性大咯血（＞300毫升/24小時），經(jīng)內(nèi)科治療無效者

2、反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或者拒絕手術(shù)者

3、經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者

4、反復(fù)中等量咯血（100-300毫升/24小時）

5、結(jié)核病引起的長期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效

而病人堅持要求者，為相對習(xí)慣癥

6、隱源性咯血希望明確診斷并作治療者

二、禁忌癥

1、有嚴(yán)重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身通常情況差或

者不穩(wěn)固及不能平臥者

2、導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者

3、造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者

三、術(shù)中要緊風(fēng)險

1、造影劑過敏

2、未能找到（或者全部找到）出血責(zé)任血管，術(shù)后仍有咯血或

者不久后再發(fā)咯血

3、造影劑腎臟損傷（造影劑腎?。?/p>

4、脊髓損傷（可出現(xiàn)延遲性脊髓損傷）導(dǎo)致癱瘓

5、異位栓塞（如肋間動脈栓塞導(dǎo)致局部皮膚壞死、腸壞死、下

肢血管栓塞導(dǎo)致壞死等）

6、存在支氣管動脈-肺動脈疹導(dǎo)致肺栓塞，存在支氣管動脈-肺

靜脈疹導(dǎo)致體循環(huán)栓塞

7、血管壁粥樣斑塊脫落導(dǎo)致栓塞（腦梗塞等）

四、術(shù)后常規(guī)處理

股動脈壓迫器壓迫止血6-8小時，壓迫程度以不阻斷下肢血流、

穿刺部位無出血為宜，可觸及足背動脈搏動，患者無下肢麻木疼痛感,

可每2小時松解一圈（逆時針轉(zhuǎn)動1圈），6-8小時后可拆除壓迫器,

需要再次行介入治療者可建議患者清洗保留壓迫器

術(shù)后鼓勵飲水，無禁忌癥者水化治療促進造影劑排出（水化治療:

生理鹽水每日一五00-2000亳升），必要時可加用小劑量多巴胺處理

（0.5-2.5ug/Kg.min）,記24尿量1-2天,（嚴(yán)重高鉀血癥、酸中毒、

及內(nèi)科無法操縱的容量負荷增加、出現(xiàn)尿毒癥的癥狀及體征者則需要

透析治療），術(shù)后3-5天復(fù)杳腎功能及尿常規(guī)，肝癌栓塞化療者復(fù)查

血常規(guī)、肝腎功能、AFP、凝血功能等

術(shù)后對癥處理（護肝、栓塞治療者抗感染治療、止吐、鎮(zhèn)痛等）,

脾栓塞患者需注意形成脾膿腫，需定期復(fù)查彩超、腹部CT或者MR等。

十、支氣管內(nèi)鏡介入治療

支氣管內(nèi)鏡在咯血診療中發(fā)揮著重要的作用。支氣管內(nèi)鏡檢查常

常能及時發(fā)現(xiàn)1~4級支氣管內(nèi)的病變及出血部位，通常能根據(jù)鏡下

所見來推斷病因，同時結(jié)合支氣管內(nèi)鏡活檢、支氣管內(nèi)鏡刷片檢查、

支氣管肺泡灌洗液的細胞學(xué)、細菌學(xué)與抗酸染色等檢查來進一步確定

咯血病因，極大提高了咯血病因定性與定位的診斷率。

在治療方面，支氣管內(nèi)鏡對中小量咯血的止血作用是確信的，可

有效防止窒息、肺不張與吸入性肺炎等并發(fā)癥；直視下于出血部位行

局部止血，效果明顯。同時選擇合適時機，經(jīng)支氣管內(nèi)鏡下注入血管

收縮劑、凝血藥物治療大咯血，同樣作用迅速，效果確切。

一、支氣管內(nèi)鏡止血習(xí)慣癥

1、對持續(xù)咯血、診斷及出血部位不明確的患者；

2、藥物治療無效的患者：

3、出現(xiàn)窒息先兆者。

二、支氣管內(nèi)鏡止血禁忌癥

嚴(yán)重心肺功能障礙、極度衰竭患者

三、咯血時軟、硬質(zhì)支氣管鏡的選擇

軟質(zhì)支氣管鏡檢查便于床邊進行，易置入。且刺激性小，能夠到

達遠端支氣管，有利于局部灌洗冰鹽水或者應(yīng)用止血藥物。軟鏡缺陷

在于視野易被污染，吸引孔道相對較細，易被血栓堵塞。硬鏡便于通

氣，能更好吸引出血與分泌物，以維持遠端氣道通暢，但缺點在于置

入困難，刺激性大，需全麻下進行。不利于看到上葉支氣管或者遠端

氣道的病變。

三、治療方法

(-)冷鹽水及止血藥物灌洗：

1、術(shù)前向家屬說明纖支鏡檢查的必要性及有關(guān)風(fēng)險，做好病

人術(shù)前心理護理。

2、時機通常選擇為咯血間歇，關(guān)于急診大咯血藥物止血無效,

并出現(xiàn)早期休克或者室息者，應(yīng)緊急床邊纖支鏡檢查、止血。術(shù)

前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg,2%利多卡因行咽喉麻醉，安

定5?10mg肌注，并建立靜脈通道，行心電、血氧飽與度監(jiān)

測，鼻導(dǎo)管高濃度吸氧，保證SPO2>90%o

3、患者取平臥位，纖支鏡經(jīng)鼻腔進入，邊進邊吸凈血液，入

聲門后經(jīng)纖支鏡吸引孔導(dǎo)管注入2%利多卡因3-5ml,進一步麻

醉氣管、支氣管黏膜，并觀察出血情況，通常先吸出健側(cè)支氣管

內(nèi)積血，改善通氣，再進患側(cè)，關(guān)于大的血凝塊，使用鉗夾、負壓

吸引相結(jié)合的方式，如發(fā)現(xiàn)出血部位可優(yōu)先止血，可予冰生理鹽

水(4℃)5ml十腎上腺素Img與凝血酶交替向出血部位噴灑。

4、認(rèn)真觀察無明顯活動性出血后退出內(nèi)鏡鏡。術(shù)中嚴(yán)密觀察患

者的呼吸、血壓、心電、血氧飽與度及神志。

(一)支氣管鏡引導(dǎo)放置球囊導(dǎo)管

選擇單腔氣管導(dǎo)管。先將氣管導(dǎo)管套入支氣管鏡近端，然后將支

氣管鏡插入氣管與支氣管，直視下明確出血部位，再以支氣管鏡為引

導(dǎo)，將氣管導(dǎo)管插入無出血側(cè)的主支氣管。氣囊充血即可保護健側(cè)肺

不致被再吸入血液，同時可經(jīng)支氣管鏡吸出健側(cè)殘留血塊，保護健側(cè)

通氣。

（三）經(jīng)支氣管鏡激光冷凍止血：

支氣管鏡下激光止血要緊應(yīng)用激光的熱效應(yīng)，當(dāng)?shù)凸β实募す?/p>

照射活組織時，一部分激光被組織汲取，轉(zhuǎn)化為熱能而產(chǎn)生一系列變

化，使出血組織蛋白質(zhì)凝固，血管閉塞而達到止血目的。

（四）經(jīng)支氣管鏡微波止血

微波止血的機制是使血管及其周圍組織凝固，血管內(nèi)皮細胞變

性，導(dǎo)致血栓形成。氣道腔內(nèi)微波止血的前提是出血的部位務(wù)必在可

見范圍內(nèi)，且微波輸出器務(wù)必接觸到出血部位。

對纖支鏡治療療效的不確定性、治療的安全性及檢查治療的時

機存在異議，擔(dān)心纖支鏡檢查時加重患者咳嗽，負壓吸引使凝血塊

脫落，加劇出血;活動性出血會污染鏡頭，造成視野不清，難以分辨

病灶;纖支鏡堵塞氣道，加重低氧;纖支鏡吸引管內(nèi)徑小，大出血時吸

除積血不及時，可加重室息，從而危及患者的生命;纖支鏡檢查治療

過程中誘發(fā)心腦血管疾病，但這不應(yīng)將大咯血列為纖支鏡檢查的禁

忌。目前比較一致的意見是：關(guān)于臨床急性惡化的患者應(yīng)立即進行，

關(guān)于穩(wěn)固的患者延遲到48小時之后再進行。

十一、大咯血的手術(shù)治療

對內(nèi)科及介入治療無效且出血部位明確、局限的患者可考慮手術(shù)

治療?？┭獣r的手術(shù)治療要緊方法為手術(shù)切除出血部位支氣管及相應(yīng)

肺組織以起到切除病灶肺組織并止血的目的，是根治性的治療方案。

小量間斷咯血患者可經(jīng)充分準(zhǔn)備后手術(shù)治療，風(fēng)險小且并發(fā)癥低，可

等同于常規(guī)開胸手術(shù)。而中、大量咯血的患者常需要急診手術(shù)治療，

風(fēng)險大、并發(fā)癥多，需要慎重。

一、手術(shù)習(xí)慣癥

1、24h咯血量超過500ml,或者24h內(nèi)1次咯血量達00ml以上,

經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢。

2、反復(fù)大咯血，持續(xù)時間長，患者咳痰乏力有引起窒息先兆時。

3、一葉肺或者一測肺有明確的慢性不可逆性病變（如支氣管擴

張、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌球等）。

4、胸部CT檢查及病史詢問考慮無明顯心肺功能障礙的，無嚴(yán)

重的基礎(chǔ)病或者有基砧病但病情操縱教穩(wěn)固對手術(shù)無影響的。

5、有關(guān)檢查能明確出血部位，且出血部位位于一側(cè)肺組織內(nèi)。

6、長期反復(fù)咯血，內(nèi)科治療無效，病灶部位明確且局限的患者。

7、關(guān)于慢性感染性原發(fā)病要求原發(fā)病基本操縱，如肺結(jié)核要求

規(guī)則抗結(jié)核治療至少一月以上，肺部真菌病要求抗真菌治療（伊曲康

理、伏立康口坐及卡泊芬凈等）至少一周以上。

二、手術(shù)禁忌癥

1、兩肺廣泛的彌漫性病變，（如兩肺廣泛支氣管擴張，多發(fā)性支

氣管肺囊腫等）。

2、全身情況差，心、肺功能代償不全。

3、術(shù)前不能明確出血部位或者出血部位位于雙側(cè)肺組織內(nèi)的。

4、出血部位與CT等影像學(xué)檢查所見肺部病灶部位不符合，雖

可考慮手術(shù)，但患者沒有強烈的手術(shù)意愿的。

5、嚴(yán)重的基礎(chǔ)病未能有效操縱且對手術(shù)有較大影響的。

三、術(shù)中對出血部位的推斷及預(yù)防術(shù)后再出血的措施

1、術(shù)前或者麻醉后采取纖維支氣管鏡檢查明確出血部位，對不

能確定的采取血管造影檢查明確。

2、術(shù)中探查各個肺葉及肺段，淤血或者膨脹不全的肺葉通常為

出血部位。

3、結(jié)合患者咯血時體位、患者感受的出血部位、胸部CT及纖

維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的出血部位進行相互印證，最終確定出血部位。

4、術(shù)中對支氣管進行探查，觀察有無活動性出血，必要時再次

纖維支氣管鏡檢查確定出血停止。

5、術(shù)中解剖手術(shù)側(cè)支氣管動脈并結(jié)扎，完全消除潛在的出血點。

四、手術(shù)后有關(guān)治療措施

1、積極輔助患者排痰，促使肺復(fù)張。

2、操縱感染，預(yù)防肺部炎癥。

3、操縱原發(fā)病。

4、保持引流通暢，觀察引流液的量及性狀。

5、改善患者通常情況：輸血及血漿，通常支持治療。

6、觀察患者痰的性狀，觀察有無再咯血。

十二、大咯血患者安全護理原則

一、觀察要點

1、病人的呼吸、血壓、脈搏、心率、神志、尿量、皮膚及甲床

色澤，及時發(fā)現(xiàn)休克。

2、咯血顏色與量，并記錄。

3、止血藥物的作用與副作用。

4、窒息的先兆癥狀：咯血停止、紫維、自感胸悶、心慌、大汗

淋漓、喉癢有血腥味及精神高度緊張等情況。

二、護理措施

1、宜臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。及時清除血污

物品，保持床單位整潔。

2、護士應(yīng)向病人做必要的解釋，使其放松身心，配合治療,鼓

勵患者將血輕輕咯出。

3、通常靜臥休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對臥

床休息，減少翻動，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，頭側(cè)向一邊，有利于健側(cè)

通氣，對肺結(jié)核病人還可防止病灶擴散。

4、保證靜脈通路通暢，并正確計算每分鐘滴速。

5、準(zhǔn)確記錄出血量與每小時尿量。

6、應(yīng)備齊急救藥品及器械。如止血劑、強心劑，呼吸中樞興奮

劑等藥物。此外