骨科病歷管理制度

骨科病歷管理制度1.前言本規(guī)章制度的目的是明確醫(yī)院骨科病歷的管理要求，確保骨科病歷的準確性、完整性和保密性，以提升患者就醫(yī)體驗和醫(yī)院整體管理水平。本制度適用于醫(yī)院骨科部門的全部醫(yī)務人員和相關(guān)工作人員。2.病歷的定義與緊要性病歷是患者就醫(yī)過程中記錄治療和診斷情況的重要文書依據(jù)。準確完整的病歷對于醫(yī)生診斷、治療、監(jiān)測患者病情、評估治療效果以及保證醫(yī)療質(zhì)量和法律責任具有緊要意義。3.病歷的記錄與填寫要求3.1醫(yī)生責任3.1.1醫(yī)生負責骨科病歷的記錄和填寫工作，確保病歷內(nèi)容準確、詳實和及時。3.1.2醫(yī)生應遵從醫(yī)德、醫(yī)理和職業(yè)操守，在病歷中真實、客觀地記錄患者的病情、診斷和治療過程。3.2病歷必填項目3.2.1患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話等。3.2.2就診日期和時間：記錄患者就診的具體日期和時間。3.2.3主訴：認真記錄患者的癥狀和重要問題。3.2.4現(xiàn)病史：認真描述患者當前的病情情形，包含起病時間、癥狀、病理轉(zhuǎn)變等。3.2.5既往史：包含患者的既往病史、手術(shù)史、過敏史等。3.2.6體格檢查：認真記錄患者的體征情況和檢查結(jié)果。3.2.7輔佑襄助檢查：記錄全部與患者病情相關(guān)的輔佑襄助檢查結(jié)果，如X光片、CT、MRI等。3.2.8診斷：依據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果，給出準確的診斷。3.2.9治療計劃和治療過程記錄：包含治療方案、手術(shù)過程記錄、用藥情況等。3.2.10隨訪及復診記錄：記錄患者的隨訪情況和復診計劃。3.3病歷填寫要求3.3.1病歷必需用規(guī)定的紙張或電子病歷系統(tǒng)填寫，書寫要工整、清楚，不得使用潦草字跡、涂改，應用黑色或藍色水筆書寫。3.3.2病歷內(nèi)容必需真實、客觀，不得夸大或隱瞞事實。3.3.3病歷中的術(shù)語應準確使用，避開使用模糊或不規(guī)范的描述。3.3.4病歷必需及時填寫，對急性疾病和緊急重癥患者，必需在治療后第一時間完成病歷。3.3.5病歷填寫過程中，必需注意保護患者隱私和個人信息的安全。4.病歷的審核與存檔要求4.1病歷審核4.1.1主治醫(yī)生必需對本身填寫的病歷進行一次審核，確保病歷內(nèi)容的準確性和完整性。4.1.2醫(yī)務科或質(zhì)控科負責對骨科病歷進行定期的抽查和專項審核，對病歷存在的問題提出矯正看法。4.2病歷存檔4.2.1紙質(zhì)病歷必需依照規(guī)定的分類與編號方法進行歸檔，并妥當保管，防止滅失和損壞。4.2.2電子病歷必需依照醫(yī)務科和信息科的要求進行存儲和備份，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性和可訪問性。4.2.3病歷存檔周期為10年，超出存檔期限的病歷必需進行合規(guī)的銷毀處理。5.病歷查詢與借閱管理5.1病歷查詢5.1.1醫(yī)務人員可以在合理的范圍內(nèi)查詢和查看患者病歷，但必需遵守相關(guān)的保密要求，并依照授權(quán)和審批程序進行操作。5.1.2患者和其合法代理人有權(quán)查詢和復制本身的病歷，但需要供應合法的身份證明文件，并依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定支出相應的費用。5.2病歷借閱5.2.1病歷借閱必需經(jīng)過授權(quán)和審批程序，并記錄借閱人、借閱目的和借閱時間等信息。5.2.2病歷借閱的時間不得超出7天，逾期必需重新申請。5.2.3借閱人必需妥當保管借閱的病歷，不得擅自復制、竄改或泄露病歷內(nèi)容。6.病歷保密與安全管理6.1病歷保密6.1.1醫(yī)務人員必需嚴格遵守醫(yī)院的保密規(guī)定和相關(guān)法律法規(guī)，保護患者的隱私和個人信息安全。6.1.2未經(jīng)患者或其合法代理人同意，不得將患者的病歷信息用于非醫(yī)療目的，不得向未經(jīng)授權(quán)的第三方透露患者的病歷信息。6.2病歷安全6.2.1醫(yī)院必需建立完善的病歷安全管理制度，確保病歷信息的安全性和可靠性。6.2.2紙質(zhì)病歷必需妥當保管，防止遺失、被竊取和損毀，嚴禁擅自帶出醫(yī)院或外借。6.2.3電子病歷必需采取安全措施，防止非授權(quán)人員取得和竄改病歷信息。7.違規(guī)處理與責任追究7.1對于有意隱瞞、虛報或竄改病歷信息的醫(yī)務人員，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行紀律處分，并承當相應的法律責任。7.2對于存在管理欠妥、隱私泄露或病歷遺失等情況的部門和人員，將依法依規(guī)進行追究責任，予以相應的處理和懲罰。7.3對于惡意利用、非法取得或泄露患者病歷信息的第三方，將依法追究法律責任，并要求其承當相應的賠償責任。8.結(jié)束語骨科病歷是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的緊要構(gòu)成部分，具有緊要的臨床和法律意義。醫(yī)院骨科部門必