醫(yī)美整形護理管理各制度

醫(yī)美整形護理管理各制度

一.病房管理制度

二、早會制度

三、交接班制度

四、執(zhí)行醫(yī)囑制度

五、分級護理制度

六、病房藥品管理制度

七、病房消毒隔離制度

八、病房安全制度

九、治療班工作制度

十、.換藥室工作制度

十一、患者入院、出院工作制度

十二、.物資、器材管理制度

十三、護理查對制度

十四、護理制度、操作常規(guī)變更批準制度

十五、護理應(yīng)急管理預(yù)案

十六、護理差錯、事故登記報告制度

十七、護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

十八、手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

手術(shù)室

（一）手術(shù)室護理管理制度

（二）供應(yīng)室護理管理制度

（三）病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度

一.病房管理制度

1.病房由病房主管負責管理。

2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作

輕。

3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專

人保管，不得隨意變動。

4.定期向患者征求意見，改進病房工作。

5.保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。

6.醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7、病房主管全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別建立帳目，定期檢查清點，每周統(tǒng)計一次

并于周一及時上報護士長。財產(chǎn)設(shè)備指派專人負責管理，如有遺失和損害應(yīng)及時查明原因,

按規(guī)定處理并及時上報護士長，如有隱瞞不上報給予適當處罰。

附1：病房工作人員守則

1.主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，了解患者的要求，使他們盡快適應(yīng)

環(huán)境，接受治療。

2.工作認真負責，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應(yīng)耐

心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。

3.注意保護性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進

行解釋。

4.尊重患者，注意保護患者隱私。

5.在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規(guī)程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患

者痛苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如吸痰、導(dǎo)尿等，

6.條件允許時，痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安置，盡力避免影響其他患者。

7.對手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸

情況，使其安心休養(yǎng)。

8.保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6：00前、21:00后（夏季時間22:00

后）及午睡時間，尤其應(yīng)保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有

些處置可待患者醒后施行。

9.保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置.、及時處理。

10.重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解

決，并定時向患者征求意見，改進工作。

二、早會制度

早會是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行

秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。

1.早會由科主任或病房主管主持，兒科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準時到會，不遲到，不缺

席，儀表整潔。

2.每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。

3.主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

4.護士長每周二傳達各項會議主要內(nèi)容布置當周護理及其它工作重點，科室主管定期總結(jié)工

作。

5.早會時間應(yīng)于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延長，但不應(yīng)影響正常護理工

作。

附：病房早交班時間要求

1.早交班中時間分配：總體以不超過30分鐘為宜，對病情交班15分鐘左右、傳達會議及小

講課15分鐘左右。

2.早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進

行。

2.1夜班護士交班前15分鐘再次進入病房，了解術(shù)后患者病情，然后在交班時重點掌握重危

患者病情的最新變化。

2.2按規(guī)定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20分鐘；

有會議傳達或小講課時，不得超過30分鐘。

2.3交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應(yīng)準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用

醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。

2.4護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。

三、交接班制度

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，閱讀病室摘告、護理記錄、交班記

錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班前完成本班的冬項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的

物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班

做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等,

以便于夜班工作。

4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，

應(yīng)由交班者負責，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責。

5.交班內(nèi)容及要求：

5.1交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、留觀人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當日、

特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。

5.2床頭交班查看大手術(shù)、術(shù)后留觀患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、

特殊治療情況及護理執(zhí)行情況。

5.3交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

5.4接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。

附：排班原則及要求

1.滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護士。

2.保證護理質(zhì)量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護理人

員的作用。

3.公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的學(xué)習時間

及特殊需要。

4.節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調(diào)整。

四、執(zhí)行醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑書寫要求：

1.1必須寫明下達醫(yī)囑的時間、患者姓名和床號，嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行C

1.2順序：a.?？谱o理常規(guī)及分級護理；b.重點護理（如絕對臥床、特殊體位等）；c.特別記錄（如

引流量、定時測血壓等）；

d.飲食；e.治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便

于執(zhí)行）；f.檢查、化驗等。

1.3停止醫(yī)囑應(yīng)先寫“?！?，其后寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。

2.整理醫(yī)囑，

長期醫(yī)囑應(yīng)及時由醫(yī)師下達“術(shù)后''醫(yī)囑，主班護士負責核對，在長期醫(yī)囑單的最后一條

長期醫(yī)囑下用紅筆劃一橫線。

3.執(zhí)行醫(yī)囑：

3.1值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和

時間再執(zhí)行。

3.2執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認真核對，執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行單上立即打藍"V'并簽字，臨

時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。

3.3處理后的醫(yī)囑由其他護士確認，然后在醫(yī)囑單上簽名。

4.要求：

4.1常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10：00前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

4.2醫(yī)護人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（對息者緊急搶救時可先處理，

后補開醫(yī)囑）。

4.3開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明

“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。

4.4書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用

外文縮寫。

4.5患者進行手術(shù)，術(shù)前醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開寫

術(shù)后醫(yī)囑。

4.6醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護士口頭交待清楚。

4.7護士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每周全面檢查醫(yī)囑執(zhí)行

情況。

五、分級護理制度

1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在37.5℃以上的患者每隔四

小時測一次。一般患者每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。

新入院病員測血壓及體重一次。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

2.醫(yī)師根據(jù)病情下達護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理的標記。

（1）特級護理

1.1病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。

b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。

c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

d.某些嚴重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。

已入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者

1.2護理要求：

a.除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員

專人護理。

b.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，

準確記錄24小時出入量。

c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。

d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

e.備齊急救藥品和器材，用物定期里換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。

g.由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。

（2）一級護理

2.1病情依據(jù)：

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2.2護理要求：

a.隨時觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

b.加強基礎(chǔ)護理，?？谱o理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

C.定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準備。

d.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。

e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。

f.每三十分鐘巡視一次

(3)二級護理

3.1病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。

3.2護理要求：

a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b.協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。

c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。

d.每一至兩小時巡視一次。

(4)三級護理

4.1病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。

4.2護理要求：

a.按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；

c.進行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。

3.根據(jù)病情變化及評估的結(jié)果，應(yīng)及時變更護理等級。

六、病房藥品管理制度

1.病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。

2.病房內(nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專人管理，負責領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

3.每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽?zāi)：龝r,

立即停止使用并報藥房處理。

4.藥房對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)

象。

5.搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保

證隨時急用。

6.特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

7.需要冷藏的藥品（如：立止血、Botox）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8.患者專用的藥物，停藥后及時退藥。

9.病房毒麻藥管理要求：

9.1病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

9.2設(shè)專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接點

清，雙方用正楷簽全名。

9.3醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安甑。

9.4建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護

士正楷簽名。

9.5如遇必要時醫(yī)囑且當患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專用處方，并保留空安

甑。

10.高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀

及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的

標志，并有使用劑量的限制。

11.對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應(yīng)能及時從藥房獲得

七、病房消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車

或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅

菌日期和開啟日期及時間。

2.治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，

每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標記且專物專用。

3.病室各房間應(yīng)每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌,

一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。

5.注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒

溶液中。

6.餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使

用一次性餐具。

7.便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒。

8.治療室、手術(shù)室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

9.體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，，每日更換消毒

液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。

10.對氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴格消毒滅菌，所有接

觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。

11.診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。

12轉(zhuǎn)房、出院患者單位要進行終末消毒。

13.醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色

袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)及時送到醫(yī)院暫存地。

八、病房安全制度

1.物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

2.病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

3.加強對陪住和探視人員的管理。

4.貴重物品不要放在病房內(nèi)。

5.病房晚九點應(yīng)及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。

6.加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知后勤。

7.空病房要及時上鎖。

8.按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

9.消防設(shè)施完好、齊全，上無雜物。

九、治療班工作制度

1.保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除

工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。

2.器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。

3.各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

4.毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴格交接班。

5.高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程

規(guī)范管理。

6.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

7.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理,

不得返回治療室。

8.無菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。

9.定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。

10.打開后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日前與時分，僅限于當班時間內(nèi)使用（有

效期不超過8小時）。建立帳目

十、.換藥室工作制度

1.嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液（生

理鹽水、吠喃西林等）定期檢查，無過期物品。

3.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

4.特殊感染用物不得在換藥室處理。

5.污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。

6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

7.換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。

8.做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準確，包扎符合要求。

十一、患者入院、出院工作制度

1.入院：

1.1在患者入院之前準備好床單位。

1.2然情接待患者并向其介紹自己。

1.3陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

1.4解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作息時間、膳食制度

等）。

1.5告知保管好個人貴重物品，如未保管好后果自負。

2.出院：

2.1接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑記帳明細無誤后，通知收費處結(jié)帳。

2.2患者出院前，由責任護士及主管醫(yī)師將術(shù)后注意事項交予患者，并認真向患者告知出院

后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食、活動；拆線、復(fù)診

時間；預(yù)約等。

2.3準確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。

2.4主動征求對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。

2.5清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。

2.6i攵到患者出院結(jié)賬單后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。

2.7出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。

2.8患者轉(zhuǎn)房前需經(jīng)過主刀醫(yī)生同意，下醫(yī)囑后才能執(zhí)行，及時與相關(guān)單位溝通。

2.9轉(zhuǎn)房時病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)房交接，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性：

2.10轉(zhuǎn)房時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認。

十二、.物資、器材管理制度

1.科室對設(shè)備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求

帳物相符，保證物資安全。

2.設(shè)專人負責物資、被服請領(lǐng)、保管及報廢工作。

3.定期做好請領(lǐng)申請，交給物資科；請領(lǐng)物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急

需物品外，原則上科室每周只準領(lǐng)取一次。

4.科室領(lǐng)取正常消耗性器材、物品時應(yīng)有護士長簽字才可請領(lǐng)。如聽診器、IM壓表等需要報

廢時，還應(yīng)有后勤采購部門證明不能修理時才能以舊換新。

5.科室建立維修登記本，以利儀器設(shè)備保管使用。

6.各種物資、被服的報廢，需經(jīng)后勤審核后方可辦理報廢手續(xù)。

7.任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。

十三、護理查對制度

1.醫(yī)囑查對制度

1.1處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可

執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當班護士兩名進行查對。

1.2主班護士和治療護士對當日醫(yī)囑要進行查對，方可執(zhí)行。

1.3搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用

過的空安甑。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間

1.4病房主管每天總查對醫(yī)囑一次。

2.服藥、注射、輸液查對制度

2.1服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。

2.1.1三查：操作前查、操作中查、操作后查。

2.1.2七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。

2.2清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使

用。

2.3靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶匚松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

2.4擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

2.5對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)

核對，用后保留安甑。

2.6發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時

與醫(yī)生聯(lián)系。

2.7觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處

理，并在護理記錄中有記載。

3.手術(shù)患者查對制度

3.1術(shù)前準備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、

右）。

3.2查手術(shù)名稱、月經(jīng)史、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

4.3查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4.4凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相

符。

4.5手術(shù)取下的假體，應(yīng)由配臺護士與手術(shù)者核對后，方可丟棄。

4.6當家屬面取下貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。

5.與患者溝通

在實施任治療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段,

以確保正確的病人、實施正確的操作。

8.完善關(guān)鍵流程查對措施，

即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

十四、護理制度、操作常規(guī)變更批準制度

隨著醫(yī)學(xué)與護理學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，護理人員水平逐步提高，護理管

理制度、護理操作常規(guī)需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應(yīng)護理工作的需要，現(xiàn)就護

理制度、操作常規(guī)變更作如下規(guī)定。

1.護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。

2.護理制度、操作常規(guī)如有變更需求，科室主管應(yīng)向護士長、科主任提出申請，待院部批準

后，再做出變更。

3.變更程序：

3.1對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。

3.2對新出現(xiàn)的工作，需耍制定新的護理制度或操作常規(guī)。

3.3將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交院部進一步完善,

3.4護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)設(shè)置3-6月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方

可正式列入實施。

3.5護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。

4.變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓(xùn)與學(xué)習并貫徹執(zhí)行。

5.重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護理一致性，并

向全院通報。

十五、護理應(yīng)急管理預(yù)案

（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序

1.患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序

1.1應(yīng)立即通知值班醫(yī)生。

1.2立即準備好搶救物品及藥品。

1.3積極配合醫(yī)生進行搶救。

1.4必要時通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值班負責通知患者

家屬。

1.5某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時通知院總值班。

2.患者墜床/摔倒時的應(yīng)急程序

2.1患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場同時馬上通知醫(yī)生。

2.2初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。

2.3醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。

2.4病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。

2.5遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。

2.6必要時應(yīng)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報（夜間通知院總值班）。

2.7協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

2.8認真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。

3.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序

3.1患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

3.2同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3.3情況嚴重者應(yīng)就地搶救，必要時進行心肺復(fù)蘇。

3.4做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程

3.5發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時報告相關(guān)部門。

3.6保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注

射器分別送檢。

4.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)急程序

4.1發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內(nèi)，更換輸液

器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣

4.2通知主管醫(yī)生及病房護士長

4.3將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位

4.4密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。

4.5病情危重時，配合醫(yī)生積極搶救。

4.6認真記錄病情變化及搶救經(jīng)過。

5.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應(yīng)急程序

5.1發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?/p>

5.2及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。

5.3將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。

5.4高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入20%?30

%的酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。

5.5遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管和強心藥物。

5.6必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回

心血量。

5.7認真記錄患者搶救過程。

5.8患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。

6.患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序

6.1當發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍背部，

盡可能使吸入物排出，并同時通知醫(yī)生。

6.2及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。

6.3監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴重紫絹、意識障礙及呼吸頻度、深度異常，在采

用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。

6.4做好記錄，必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品,

6.5通知家屬，向家屬交代病情

7.患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序

7.1當發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動，立即說服并制動約束患者，防止發(fā)生意外，并同時通知醫(yī)生。

7.2監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，約束制動。

7.3遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。

7.4通知家屬，向家屬交代病情。

7.5遵照醫(yī)囑使用制動約束器具，并注意觀察防止并發(fā)癥，待病情好轉(zhuǎn)時及時中止使用制動

約束器具。

7.6做好護理記錄。

8.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急程序

8.1發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病患者，在第一時間內(nèi)通知上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、

院感染辦公室等）。

8.2根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施。

8.3保護同病室的患者。

8.4患者應(yīng)用的物品按消毒隔離要求處理。

8.5患者出院、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)嚴格按傳染源性質(zhì)進行終末消毒處理。

9.病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS患者時的應(yīng)急程序

9.1病房一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診SARS患者,立即啟動應(yīng)急預(yù)案。

9.2立即報告醫(yī)務(wù)處及護理部并在醫(yī)務(wù)處的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開展一切工作。

9.3在SARS領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，進行患者救治、消毒隔離、防護等工作。

9.4密切觀察患者病情的變化，嚴格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的防護情況，及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室

及部門通報疫情。

9.5備好足夠的防護與消毒用品，確保醫(yī)務(wù)人員的安全。

9.6患者轉(zhuǎn)出后，病房應(yīng)嚴格按有關(guān)規(guī)定進行終末消毒處理。

十六、護理差錯、事故登記報告制度

1.科室建立差錯、事故登記本。

2.發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

3.當事人按規(guī)定時間向部門主管、護士長上報發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果，并登記。

4.發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管,

不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

5.差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本科護理人員進行討論，以提高認識，吸

取教訓(xùn)，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

6.發(fā)生差錯、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須

按情節(jié)輕重給予處理。

7.護士長應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

8.為了實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念,

創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理“不良事件”自愿報告機制，促進管理系統(tǒng)的持續(xù)

改進。

9.對屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告”規(guī)范內(nèi)的事件應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時報告。

十七、護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

1.護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。

2.護理文件書寫應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。

3.護理文件書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

4.實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當經(jīng)過本科室的護士審閱、修

改并簽名準認。

5.修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字

改在側(cè)面，簽全名。

6.病房主管經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問題。

7.護士長定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期對運行中的護理文件進行

檢查，保證護理文件書寫規(guī)范、完整。

附：體溫單：

1.楣欄應(yīng)使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.42℃-40℃之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時請用紅簽字筆書寫。

3.繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。

4.呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)，全部使用紅簽字筆填寫。

5.血壓、體重、身高應(yīng)在楣欄中注明單位，標注方法：將單位寫在兩字右側(cè)。如：血壓mmHg,

體重kg,身高cm。

6.請假前后體溫不相連。

附：醫(yī)囑單：

1.長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應(yīng)保持楣欄及項目填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行護士簽名，尤其

是臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行時間。

2.各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行后打勾簽字后，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定保存。

附：護理記錄：

1.危重患者護理記錄：

1.1記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。

1.2記錄頻次：記錄患者24小時的病情變化，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。原則上應(yīng)根據(jù)病情變

化隨時記錄。

1.3日間、夜間均應(yīng)書寫記錄，每天一份。

1.4簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應(yīng)一個簽名，不能打點。

1.5每日應(yīng)有日間小結(jié)和24小時總結(jié)。

1.6有記出入量醫(yī)囑的應(yīng)將計算后的出入量寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。

2.一般患者護理記錄：

2.1記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記

錄。

附：危重癥護理記錄單：

1.日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用紅筆劃線。

2.詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、

病情變化。

3.詳細記錄出入量:每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄

實用量。

4.輸液及輸血:準確記錄實量，肌肉注射量不必記錄。

5.出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需觀察其

顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。

6.病情欄內(nèi)應(yīng)隨時記錄病情變化，以及治療、護理后的反應(yīng)。

7.白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結(jié)；夜班護士下班前將24小時出入量

用紅筆總結(jié)，并記錄在體溫單上。

8.每項已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行（即患者獲得服務(wù)）時間。

附：病室交班報告書寫要求：

1、楣欄填寫：

楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)

出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。

2、病室交班報告書寫順序及寫法：

2.1出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。

2.2死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。

2.3出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書

寫到夜間病情欄內(nèi)。

2.4空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。

2.5空一行，當日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。

2.6空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。

2.7空一行，病?；虿≈鼗颊咝彰⒋蔡?、診斷，病重注明“重”；病危注明“危工

2.8病?；颊呔枰獣鴮?。

3、危重患者主要書寫內(nèi)容：

3.1書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間（日間2pm、夜間6AM）。

3.2患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護

理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。

4、病室報告書寫注意點：

4.1報告應(yīng)按照書寫順序及要求書寫。

4.2報告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應(yīng)注明是否終止或仍滲血，是新鮮

還是陳舊性血液等。

4.3當內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時，楣欄處應(yīng)填寫病室名稱，日期（年、月、日）

及頁數(shù)，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。

4.4患者行特殊輔助檢查如領(lǐng)餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用寫在病室報告中。

4.5日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，簽全名。

4.6書寫危重患者報告內(nèi)容時，第一行前面空兩格。

4.7報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、

整潔。

附：醫(yī)囑本使用要求：（未開通病房工作站的醫(yī)院）

1.醫(yī)囑本楣欄填寫齊全，字跡清楚，日間醫(yī)囑“日”字用藍筆，“夜”字用紅筆。

2.醫(yī)囑不得涂改，如有錯誤，只能用紅筆“作廢/DC”，同時有醫(yī)生簽名。

3.醫(yī)囑本不得有缺頁、丟失，保持醫(yī)囑本的完整。保存期二年.

4.開醫(yī)囑時間要與實際時間相符，護士有責任監(jiān)督并提醒醫(yī)生。

5.護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑，時間不得超過15分鐘。

6.核對原則：每日核對一次當日長期醫(yī)囑并簽名。每周大核對醫(yī)囑一次。必要時重整醫(yī)囑。

7.核對內(nèi)容包括：

7.1醫(yī)囑錄入后，確認人應(yīng)持醫(yī)囑本與電腦核對是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給

藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、費用標志等）。

7.2每日醫(yī)囑由連班和前夜護士核對，確認醫(yī)囑錄入、打印是否正確（包括患者姓名、藥名、

劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、執(zhí)行情況等）。

7.3已停醫(yī)囑在病歷上是否轉(zhuǎn)抄。

7.4核對醫(yī)囑時應(yīng)連同臨時醫(yī)囑一起核對。

手術(shù)室

(-)手術(shù)室護理管理制度

1.查對制度

1.1患者查對確認制度與流程

依據(jù)手術(shù)通知單和病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)

部位、化驗單、藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等。

接患者之前：手術(shù)室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查。對進行“病人姓名、

性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”確認。

接入手術(shù)室后：夜班護士查對進入手術(shù)間之前：巡回護士與夜班護士共同查對；；

進入手術(shù)間之后：麻醉醫(yī)生查對；

麻醉之前：手術(shù)醫(yī)生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、

手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認。

昏迷及神志不清病人：應(yīng)通過“腕帶’及與陪伴親屬進行查對。

手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護上，提請手術(shù)者實行手術(shù)“暫?！背绦颍?/p>

經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他/她工作人員進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部

位”最后的核對確認之后，方可切皮手術(shù)。

1.2手術(shù)物品查對制度與流程

1.2.1清點內(nèi)容：手術(shù)中無菌臺上的所有物品。清點時機：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完

全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。

清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。

1.2.2清點時，兩名護士對臺上每一件物品應(yīng)唱點兩遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺

絲釘，確保物品的完整性。

1.2.3手術(shù)物品未準確清點記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。

1.2.4關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行清點。

1.2.5向深部填入物品時，主刀醫(yī)生應(yīng)及時告知助手及洗手護士，提醒記憶，防止遺留。

1.2.6嚴禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。

1.2.7進入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的

殘端不得留在臺上，應(yīng)立即棄去。

1.2.8手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時清點并記錄，手術(shù)臺上失落的物品，應(yīng)及時放于固定位置,

以便清點。

1.2.9有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。

2.消毒隔離制度

2.1手術(shù)室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。

2.2手術(shù)室應(yīng)嚴格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。入口處的消毒腳墊應(yīng)每日更換。拖鞋與私

人鞋、外出鞋應(yīng)分別存放。

2.3進入手術(shù)室必須更換手術(shù)室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。外出必須更換外

出衣和外出用鞋。

2.4手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者一律不準

進入手術(shù)間。

2.5感染手術(shù)應(yīng)在感染手術(shù)間內(nèi)進行，術(shù)后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風、

氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進行嚴格消毒處理。

2.6嚴格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進入其它手術(shù)間和無菌儲物間。進手術(shù)室見習、

參觀，必須經(jīng)科主任、護士長同意，三人以上需報請醫(yī)務(wù)處批準。

2.7一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術(shù)后手

術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、

物體表面和滅菌后的物品）o潔凈手術(shù)間按要求規(guī)定更換過濾網(wǎng)裝置。

2.8高壓滅菌器每月做一次細菌培養(yǎng)，符合要求后方可進行全日消毒工作，并做記錄。

2.9所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏?，表示該物品?/p>

經(jīng)滅菌。每個包內(nèi)應(yīng)放化學(xué)指示卡，該卡經(jīng)滅菌后均變?yōu)楹谏?，證明該包已經(jīng)滅菌，方可

使用。環(huán)氧乙烷、低溫等離子滅菌的器具，應(yīng)使用專用滅菌包裝，滅菌后指示條變?yōu)辄S色,

125卡滅菌后變?yōu)榫G色，低溫等離子滅菌指示卡變?yōu)辄S色，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。

2.10手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期

受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響：

2.10.1棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25c以下、相對濕度為40-60%時，有效期為七天;

2.10.2其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲

入，有效期可相應(yīng)延長，至半年或以上。

（-）供應(yīng)室護理管理制度

1.工作制度

1.1工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室C

1.2工作人員必須遵守各項規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。

1.3嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，做到工作區(qū)

與生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與滅菌物品分開,

清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。

1.4回收物品與發(fā)放物品應(yīng)分車、分人進行，凡有濃血的器械物品須由科室洗滌清潔后交換。

凡傳染患者用過的物品必須經(jīng)高效消毒劑消毒后再與供應(yīng)室對換。

1.5每日更換消毒液，并對消毒液濃度進行檢測。

1.6嚴格執(zhí)行工作人員手的消毒。

1.7每月對空氣、無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。

1.8對一次性輸液器、注射器、針頭進行定期抽樣熱原檢測。檢測結(jié)果存檔，符合監(jiān)測標準

后方可投入臨床使用。

1.9每日認真清點急救物品和檢查基數(shù)物品儲備量，做到供應(yīng)及時,

1.10定期檢查各種儀器設(shè)備，確保使用安全。

1.11按時做到下收下送，服務(wù)主動熱情，深入臨床第一線征求意見，不斷改進工作。

2.消毒隔離制度

2.1嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污

染區(qū)采取單線行走，不可逆行。應(yīng)做到工作區(qū)與生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，

初洗與精洗分開，未滅菌物品與已滅菌物品分開。

2.2工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲

和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須要洗手換鞋方可進入。

2.3供應(yīng)室內(nèi)清潔區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒。各工

作區(qū)的墩布應(yīng)注明區(qū)域標記，分開使用。

2.4回收污染物品與發(fā)放無菌物品應(yīng)分車、分人進行。下送完畢后，回收污物車送處理間用

消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。

2.5凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應(yīng)室交換。

2.6凡傳染病人用過的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應(yīng)室進行交換。

2.7消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消毒劑濃度進行檢測。所消毒的物品必須完全浸泡

在消毒液中。

2.8對高壓滅菌器進行效果監(jiān)測，每個滅菌包應(yīng)采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶進行滅菌效

果監(jiān)測；每月用生物指示劑“嗜熱肪桿菌芽泡”監(jiān)測滅菌器效果，結(jié)果存檔。

2.9嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工

號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出，須重新進行滅菌。

2.10嚴格遵守無菌物品有效期：所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。

滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響。棉

布包裝材料和開啟式容器：溫度25℃以下、相對濕度為40-60%時，有效期為七天；其它

材料，如一次性無紡布、一次性斑塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效

期可相應(yīng)延長，至半年或以上。

2.11每月對空氣、無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng),

結(jié)果存檔。

2.12工作人員必須掌握正確地“手衛(wèi)生”制度與操作流程。包括：進入工作區(qū)之前和離開工作

區(qū)之后，必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品之前，接觸污染物品之后，必須洗手；離開

供應(yīng)室污染區(qū)時，進入清潔區(qū)、無菌區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手;

進行物品下收下送前后均要洗手；進行各種包裝操作前后均要洗手；如工作時被污染或疑

似污染時，隨時洗手。

3.搶救室工作制度

3.1搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。

3.2一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須放指定位置，并有明顯標記，不得隨意挪用或

外借。

3.3每日檢查核對搶救藥物、器材、一次性物品，班班交接，做到數(shù)目相符、性能完好。

3.4搶救室護士必須堅守崗位，不得擅離職守。

3.5無菌物品須注明滅菌日期，不得有過期物品。

3.6搶救室使用后要及時整理、清潔、消毒，每周徹底清掃一次。

3.7搶救時搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救常規(guī)進行工作。

3.8搶救護士應(yīng)熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術(shù)，積極主動配合搶救，做好護

理記錄，同時做好基礎(chǔ)護理。

3.9搶救用過的各種物品、儀器設(shè)備等要及時清理、消毒，以備再用。藥3.10對搶救記錄要

在規(guī)定的時間內(nèi)，詳細、準確、及時記錄。

（三）病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度

1.工作制度

1.1病區(qū)監(jiān)護室在本科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責管理，主治醫(yī)師給予必要的協(xié)助。

1.2保持監(jiān)護室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房內(nèi)大聲喧嘩。

1.3保持監(jiān)護室環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風，每天通風3次：夜班晨、上午、下午各一次。

1.4醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內(nèi)打手機，不得在監(jiān)護室內(nèi)吃東西。

1.5患者住院期間必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。

1.6病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護理有關(guān)的儀器和物品，如監(jiān)護急救儀器、急

救物品、藥品及一次性用物等應(yīng)放置在固定位置，使用后應(yīng)物歸原處，不得隨意亂放。

1.7急救儀器設(shè)備和用物應(yīng)常備不懈，并指定專人負責每日清點、檢查、填充，做到有備無

患。

1.8報警信號就是呼救，醫(yī)護人員聽到報警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報警信號。

1.9醫(yī)護人員每日查房兩次。

1.10護士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時離開患者外，護士不允許離開患者。

1.11值班醫(yī)生24小時不允許離開病房。

1.12做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。

1.13遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應(yīng)與其他患者隔離，有條件應(yīng)安置在單間隔

離病房，專人護理。

1.14護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題后，交班護士方可離開病房。

1.15與醫(yī)療護理無關(guān)人員限制出入，監(jiān)護室外公示家屬探視制度。

1.16全科醫(yī)護人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應(yīng)付緊急情況，仟何時候都要以監(jiān)護室的

工作為先。

1.17對床位較多及住院患者流量較大的病區(qū)，可設(shè)副護士長（或護理組長）負責監(jiān)護室的日

常運行，監(jiān)護室護士應(yīng)相對固定。

2.搶救制度

2.1緊急搶救時，二線醫(yī)生必須立即到監(jiān)護室組織搶救。參加搶救人員必須全力以赴，明確

分工，緊密配合，