醫(yī)院護(hù)理核心管理制度

護(hù)理核心制度

護(hù)士準(zhǔn)入管理制度.......................................................1

護(hù)理質(zhì)量管理制度.......................................................3

查對制度................................................................6

分級護(hù)理制度............................................................11

搶救工作制度............................................................12

護(hù)理安全管理制度.......................................................12

值班、交接班制度.......................................................14

醫(yī)囑執(zhí)行制度............................................................14

護(hù)理查房、會診、病例討論制度..........................................18

消毒隔離制度............................................................21

護(hù)理不良事件管理制度...................................................22

患者身份識別制度.......................................................23

健康教育制度............................................................24

手術(shù)安全核查制度.......................................................25

護(hù)患溝通制度............................................................26

首問負(fù)責(zé)制..............................................................27

臨床護(hù)理崗位職責(zé)

責(zé)任組長崗位職責(zé).......................................................14

辦公班護(hù)士崗位職責(zé).....................................................14

總務(wù)班護(hù)士崗位職責(zé).....................................................18

A班護(hù)士崗位職責(zé)........................................................21

P班護(hù)士崗位職責(zé)........................................................22

N班護(hù)士崗位職責(zé)........................................................23

輔助班護(hù)士崗位職責(zé).....................................................24

NO級護(hù)士崗位職責(zé)......................................................21

N1級護(hù)士崗位職責(zé)......................................................22

N2級護(hù)士崗位職責(zé)......................................................23

N3級護(hù)士崗位職責(zé)......................................................24

N4級護(hù)士崗位職責(zé)......................................................25

國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

病區(qū)感染管理規(guī)范........................................................21

經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范.................................22

醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范....................................23

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范....................................24

軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范...............................................25

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范....................................................25

醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范..........................................25

口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范..........................................25

護(hù)理核心制度

一、護(hù)士準(zhǔn)入管理制度

1、從事護(hù)理工作的人員，必須嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士條例》，依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真履行

護(hù)士職責(zé)，自覺遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

2、護(hù)理人員必須持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊證上崗。

3、凡是新入職護(hù)士均須按照本院《護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)方案》進(jìn)行培訓(xùn)，取得《中

華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》并注冊，經(jīng)所在科室考核合格，填寫《護(hù)士執(zhí)業(yè)

準(zhǔn)入審核表》，報護(hù)理部審核批準(zhǔn)后方可獨立執(zhí)業(yè)。

4、對入科護(hù)士均按照崗位需求進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)科室考核合格后方可獨立執(zhí)業(yè)。

5、見習(xí)護(hù)士、實習(xí)護(hù)士必須在帶教老師的指導(dǎo)下工作，如出現(xiàn)護(hù)理糾紛、不良

事件等由帶教老師承擔(dān)責(zé)任，護(hù)士長承擔(dān)管理責(zé)任Q

6、護(hù)理人員必須按規(guī)定5年注冊一次，每年繼續(xù)教育學(xué)分不低于25分（1類

學(xué)分10分，二類學(xué)分15分），注冊期滿未延續(xù)注冊者，不得獨立執(zhí)業(yè)。

7、嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

8、夜班護(hù)士準(zhǔn)入條件：

（1）注冊護(hù)士；

（2）經(jīng)科室崗位培訓(xùn)考核合格，在上級護(hù)士指導(dǎo)下參加夜班在10次以上；

（3）能獨立完成急危重癥搶救配合工作；

（4）具有病情觀察與應(yīng)急處理能力；

（5）具有規(guī)范、準(zhǔn)確、及時、客觀、完整書寫護(hù)理文書的能力；

（6）具有良好的慎獨精神。

9、特殊崗位的護(hù)士，必須嚴(yán)格按照特殊崗位需求進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后填寫《特

殊崗位護(hù)士準(zhǔn)入表》，報護(hù)理部審核批準(zhǔn)后方可獨立執(zhí)業(yè)。

（D對急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、血液凈化室、新生兒室、產(chǎn)房、MECT

治療室、消毒供應(yīng)中心等特殊科室區(qū)域應(yīng)實行護(hù)理崗位人員準(zhǔn)入制度，對護(hù)士

的資質(zhì)、技術(shù)能力進(jìn)行認(rèn)證，具備該崗位資質(zhì)的護(hù)士由護(hù)理部頒布《特殊科室

護(hù)理人員上崗資質(zhì)合格證》證書；

（2）凡在特殊科室護(hù)理崗位工作的護(hù)理人員必須掌握一定的基礎(chǔ)理論知識和臨

床護(hù)理經(jīng)驗，熟練各項專科護(hù)理操作技能：

（3）完成特殊科室3個月院外進(jìn)修或院內(nèi)崗位培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后上崗；

（4）掌握特殊科室工作制度、崗位職責(zé)、工作流程等。

（5）掌握常見專科疾病的護(hù)理常規(guī)、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理、急危重癥患者搶救

技術(shù)，熟練掌握專科儀器、設(shè)備的使用及維護(hù)；

（6）具備高度的責(zé)任心和慎獨精神，獨立工作能力強，能對?？苹颊哌M(jìn)行有效

的健康教育指導(dǎo)；

（7）具有一定的病情綜合分析能力，善于運用邏輯思維發(fā)現(xiàn)工作問題，處理問

題；

（8）產(chǎn)房的助產(chǎn)士必須持有助產(chǎn)執(zhí)業(yè)證書；

（9）消毒供應(yīng)中心操作高壓蒸氣滅菌鍋人員必須持證上崗。

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、成立由分管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)理部干事、護(hù)士長、?？谱o(hù)

士代表組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)制定全院護(hù)理質(zhì)量管理制度、計劃，

并組織實施。

2、實行護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會、護(hù)理質(zhì)量督查組、臨床護(hù)理質(zhì)控組三級護(hù)

理質(zhì)量管理體系，以自控、科控、院控的方式進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量控制.

3、建立逐級護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，明確質(zhì)量管理責(zé)任。護(hù)士是質(zhì)量控制的關(guān)鍵人，責(zé)

任組長對本組護(hù)理質(zhì)量把關(guān)，護(hù)士長為本科室護(hù)理質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科護(hù)

士長負(fù)責(zé)督查本片區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理。

4、完善質(zhì)量可追溯機制，嚴(yán)格按照PDCA循環(huán)開展護(hù)理質(zhì)量管理工作，持續(xù)改

進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

5、各科室質(zhì)量管理實行周重點、月全面，做到日有警示、周有講評，每月有質(zhì)

量與安全討論會。

6、各科室根據(jù)專科特點完善?？谱o(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案、患者安全管理

措施，并組織實施。

7、護(hù)士長將重點患者、重點環(huán)節(jié)、護(hù)理核心制度落實情況、護(hù)理服務(wù)行為等納

入日常監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時糾正。

8、護(hù)理質(zhì)量督查組定期與不定期深入科室進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，對存在的問題，

應(yīng)及時反饋到當(dāng)事人，并給予指導(dǎo)。重點問題應(yīng)以書面的形式反饋科室護(hù)士長，

科室應(yīng)及時分析整改，科護(hù)士長/護(hù)理部主任將追蹤整改措施落實情況.

9、加強對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，建立完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險防范措施，

定期與不定期加強監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題采取積極有效的干預(yù)措施，確?；?/p>

者安全。

10、護(hù)理部、片區(qū)、科室每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量和安全教育，

做到常抓不懈，警鐘長鳴“

11、加強護(hù)理《安全）不良事件報告制度，鼓勵護(hù)士主動上報不良事件，促進(jìn)

信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

12、加強投訴管理，及時化解護(hù)患糾紛。

13、定期開展患者滿意度與護(hù)士滿意度調(diào)查，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)

業(yè)感受。

14、各級質(zhì)控組成員要熟練運用質(zhì)量工具，加強護(hù)理質(zhì)量管理與自我評價，做

好護(hù)理敏感指標(biāo)的收集與分析，以點帶面進(jìn)行重點管理。

15、各級質(zhì)量管理組按時上報質(zhì)量檢查情況，護(hù)理部針對存在的主要問題組織

討論、分析、提出整改要求，定期發(fā)布護(hù)理質(zhì)量管理信息。

16、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況.每季度召開一

次護(hù)理質(zhì)量與安全委員會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)，并向全院護(hù)理

人員通報。

17、護(hù)理質(zhì)量管理情況為各級護(hù)理質(zhì)量管理責(zé)任人績效、聘任、晉升、評先評

優(yōu)的重要指標(biāo)。

三、查對制度

查對制度是保證患者安全，防止不良事件發(fā)生的一項重要措施。護(hù)士在工

作中必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療?；颊?/p>

由至少兩種標(biāo)識認(rèn)定，如住院號（門診號）、出生日期等，但不包括患者床號

或房間號加姓名，不得采用條碼掃描等信息識別技術(shù)作為唯一識別方法。所有

科室、護(hù)理人員在執(zhí)行任何醫(yī)囑及各項處置時，均須做到“三查八對”。

“三查”：操作前、操作中、操作后查對。

“八對”：住院號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（一）醫(yī)囑查對制度

1、審核打?。ㄞD(zhuǎn)抄）醫(yī)囑后和執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)雙人查對并簽全名。

2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。

3、搶救病人時，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤

后，方可執(zhí)行，并暫時保留空安甑，經(jīng)二人核對后再棄去。

4、醫(yī)囑（輸液、注射、服藥、其它處置等）執(zhí)行后，執(zhí)行者本人還需再次查對

以確認(rèn)準(zhǔn)確性。

5、醫(yī)囑必須每班查對，白班時辦公護(hù)士與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行查對，夜班時下一班護(hù)

士與上一班護(hù)士進(jìn)行查對,護(hù)士長每周大查對一次，護(hù)士長不在時，應(yīng)指定護(hù)

士進(jìn)行查對并簽名。

（二）臨床用藥查對

1、任何途徑的用藥，在備藥時均須檢查藥品質(zhì)量，備藥后須經(jīng)二人查對無誤

后再執(zhí)行。

2、口服藥、注射藥及靜脈輸入用藥在用藥前均應(yīng)檢查藥品質(zhì)量。水劑、片劑要

檢查有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，安部:或液體瓶口有無裂縫，輸液袋有無漏水，

藥液有無沉淀及絮狀物，過期藥品、有效期和批號或者標(biāo)簽不清者，不得使用。

3、對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，

用前須反復(fù)核對，用后保留安甑；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射、輸液時，均需攜帶執(zhí)行卡，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方

可執(zhí)行。

6、任何途徑的用藥，均要觀察用藥后的反應(yīng)。

（三）臨床無菌物品查對

使用無菌物品時，認(rèn)真查對無菌物品外觀質(zhì)量，包裝是否嚴(yán)密，滅菌效果標(biāo)識

是否符合要求及是否在效期內(nèi)。

（四）臨床采集標(biāo)本查對

1、護(hù)士接到檢查檢驗申請單后，打印病人條碼信息，經(jīng)二人核對后粘貼在檢查

檢驗申請單左側(cè)空白處，并在核對者欄內(nèi)簽名。

2、執(zhí)行者攜帶申請單、真空采血管等用物至病人床旁，雙向核對無誤后為病人

采血至所需血量，取下采血管上的辨識條形碼，粘貼在電腦條碼旁，在執(zhí)行者

欄內(nèi)簽全名及采血時間。

3、在標(biāo)本交接本上準(zhǔn)確登記標(biāo)本信息，方便與檢驗科的交接查對。

（五）輸血查對制度

1、取血時查對：取血者應(yīng)與發(fā)血者雙方共同做好“三查八對”

三查：查血液制品的質(zhì)量、有效期、輸血裝置是否完好。

八對：對病員床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液

種類、劑量"

2、輸血前的查對：由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，

檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

3、輸血時的查對：輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、

性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，

再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

4、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報告單）保存在病歷中，并將

血袋送回輸血科（血庫）至少保存24小時。

（六）手術(shù)病人查對制度

1、把握手術(shù)核查的各個時機和環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人，確保正確的手術(shù)患者、

正確的部位、正確的手術(shù)。把好“兩關(guān)”（與病房交接關(guān)、與手術(shù)間交接關(guān)），

做好病人入手術(shù)室后的“三方、三次”（“三方”手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)

室護(hù)士；“三次”麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前）查對。

2、核對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷、手術(shù)患者腕帶核對病人身份及相關(guān)信

息，如床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用

藥、藥敏試驗結(jié)果及配血報告。

3、查對復(fù)用無菌包外滅菌化學(xué)指示物、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查

看包內(nèi)器械清單與手術(shù)器械是否相符、齊全，性能是否正常。

4、手術(shù)物品查對：

（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點清數(shù)目。

（2）置入物的查對：在使用物品前，巡回護(hù)士與主刀醫(yī)生共同查對名稱、型號、

包裝完好性、滅菌標(biāo)識、有效期，無異議時才能使用。

（3）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，

清點數(shù)目相符。

（4）清點責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手、巡回護(hù)

士應(yīng)對每件物品清點兩遍并準(zhǔn)確記錄。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，進(jìn)行獨立包裝、標(biāo)識后進(jìn)行登

記，隨同病理檢驗單送檢并與病理科作好交接記錄。

（七）供應(yīng)室查對制度

1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，潔凈度是否符合

要求，雙人查對并簽名。

2、器械、敷料消毒完畢，查對包外標(biāo)識是否完整，項目填寫是否齊全，封包的

閉合性是否完好。

3、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及有效期。

4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔

處理情況。

（八）MECT治療室查對制度

1、專職接送人員根據(jù)患者佩戴腕帶和治療申請單、治療記錄單與病區(qū)護(hù)士核

對患者病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、診斷等信息，確認(rèn)患者身份無誤方可

接患者至物理治療室。

2、治療后，醒更患者由專職接送人員與治療護(hù)士核查身份后送回病區(qū)，與病區(qū)

護(hù)士做最終交接查對。

3、進(jìn)行治療用藥前與麻醉師、在場醫(yī)師共同核查患者身份及確認(rèn)藥物名稱、劑

量等信息。

4、治療后再次查對所有藥物名稱、劑量等信息。

四、分級護(hù)理制度

（-）綜合科分級護(hù)理制度

根據(jù)病人病情和自理能力，由護(hù)士長/當(dāng)班護(hù)士與醫(yī)生共同制定護(hù)理級別，

并根據(jù)護(hù)理級別醫(yī)囑，在病區(qū)集中管理界面上作相應(yīng)標(biāo)記（特級護(hù)理以紅色字

體標(biāo)識，一級護(hù)理以藍(lán)色字體標(biāo)識），指定責(zé)任護(hù)士，給予落實不同級別和不

同?？频淖o(hù)理。并根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理級別。

特級護(hù)理

1、指征：

符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：

（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者：

（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2、護(hù)理要點：

（1）嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、心率、呼吸、血壓、意

識水平；

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；

（3）準(zhǔn)確測、記24小時出入量；

（4）正確實施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班；

一級護(hù)理

1、指征：

符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：

（D病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（4）自理能力重度依賴的患者。

2、護(hù)理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察病情變化°

（2）根據(jù)患者病情，每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓.

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。

（4）正確實施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理，實施安全措施°

（5）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

二級護(hù)理

1、指征：

符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者;

（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

2、護(hù)理要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。

C3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療和用藥。

（4）根據(jù)患者身體狀況，實施護(hù)理措施和安全措施。

C5）對患者提供適宜的照顧和康夏、健康指導(dǎo)。

三級護(hù)理

1、指征：

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定

為三級護(hù)理“

2、護(hù)理要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察病員病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。

（4）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

（二）精神科分級護(hù)理制度

根據(jù)患者病情、生活自理能力及患者對自身、他人、周圍環(huán)境安全的影響

程度決定其護(hù)理級別。

1、特級護(hù)理

護(hù)理對象：

（1）病情危重，隨時'需要搶救及監(jiān)護(hù)的患者。

（2）有極其嚴(yán)重的自傷、自殺、傷人、毀物企圖或自殺未遂者。

護(hù)理要點：

（1）安置重癥室內(nèi)，24小時專人監(jiān)護(hù)。

（2）制定護(hù)理計劃，嚴(yán)密觀察和記錄患者生命體征及病情變化，準(zhǔn)確記錄出入

量。

（3）認(rèn)真落實各項治療和護(hù)理措施，并準(zhǔn)確記錄。

（4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥：

①保持床單元整潔，每日為患者進(jìn)行皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理1-2次。

②防壓瘡護(hù)理，每1-2小時翻身一次。

③保持各管道的通暢，防滑脫。

④床旁設(shè)置護(hù)欄，嚴(yán)防患者墜床、跌倒。

⑤保持患者體位舒適，處于功能位，防止足下垂或其它體位性神經(jīng)損傷。

（5）做好安全管理，嚴(yán)防自傷自殺、傷人毀物等，必要時予以保護(hù)性約束。

（6）給予心理護(hù)理，提高患者遵醫(yī)行為。

（7）做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)交叉感染。

（8）備好急救物品、藥品，以備急救需要。

管理與活動范圍：

（1）封閉式、24小時監(jiān)護(hù)管理。

（2）患者一切物品專人管理，一切活動限制在重癥監(jiān)護(hù)室。

2、I級護(hù)理

護(hù)理對象：

（1）伴有嚴(yán)重軀體疾病需密切觀察者、特殊治療（如MECT）及生活不能自理

者?

（2）精神癥狀不穩(wěn)定，如嚴(yán)重自傷、自殺、傷人、毀物、出走及興奮躁動、木

僵、拒食者°

護(hù)理要點：

（D安置在重點病室，設(shè)專人管理，其活動不能脫離護(hù)士視野。

（2）每15-30分鐘巡視病房一次，觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、

血壓，及時做好各項記錄。

（3）落實基礎(chǔ)護(hù)理措施。

①保持床單元整潔。

②每日指導(dǎo)/協(xié)助患者做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理，修剪指（趾）甲及胡須等，

保持患者儀表整潔。

③鼓勵患者進(jìn)餐，確保營養(yǎng)供給，對拒絕進(jìn)食患者應(yīng)勸食，必要時喂食、鼻

飼及靜脈輸液。

④根據(jù)患者病情落實壓瘡護(hù)理、跌倒/墜床護(hù)理、噎食護(hù)理、管道護(hù)理、約

束護(hù)理措施。

（4）做好安全管理和護(hù)理，嚴(yán)防自傷自殺、傷人毀物、出走等行為的發(fā)生，必

要時給予保護(hù)性約束。

（5）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

（6）為患者提供心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)。

管理與活動范圍：

（1）封閉式管理為主。

C2）患者物品由工作人員統(tǒng)一管理。

（3）患者活動范圍不能脫離護(hù)士的視線，外出需由工作人員陪護(hù)。

3、II級護(hù)理

護(hù)理對象：

C1）病情好轉(zhuǎn)但仍需加強觀察者。

（2）精神癥狀不影響病區(qū)秩序，不危害自己和他人者。

（3）年老體弱、伴有一般軀體疾病，生活尚能自理或被動自理者。

護(hù)理要點：

（1）安置在一般病室內(nèi)，每1小時巡查1次，密切觀察病情。

（2）保持床單元清潔、平整、干燥，督促和協(xié)助患者進(jìn)行生活自理。

（3）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確實施治療、給藥，觀察用藥療效及不良反應(yīng)。

（4）動態(tài)評估患者病情，防范自傷自殺、傷人毀物、出走、跌倒等意外事件。

（5）根據(jù)患者病情針對性開展心理護(hù)理、健康教育。

（6）組織患者參加各類體育、工療、娛療活動。

管理與活動范圍：

（1）實施半開放管理為主。

（2）患者生活用品自行管理。

（3）患者可在病區(qū)內(nèi)自由活動，在工作人員陪護(hù)下可參加各種戶外活動。

（4）經(jīng)醫(yī)生同意，在家屬陪護(hù)下，在規(guī)定時間可返家或參加社會活動°

4、m級護(hù)理

護(hù)理對象：

（1）癥狀緩解、病情穩(wěn)定、康復(fù)待出院者。

（2）生活完全能自理者，無自殺、自傷、沖動出走行為者。

護(hù)理要點：

（1）安置在一般病室，無特殊情況，每2小時巡視1次，觀察患者病情變化。

（2）指導(dǎo)患者自理日常生活，根據(jù)病情適當(dāng)協(xié)助料理生活。

（3）正確執(zhí)行醫(yī)崛，落實各項護(hù)理措施，及時、準(zhǔn)確做好各項記錄。

（4）指導(dǎo)患者遵守病室制度，注意飲食與休息。

（5）鼓勵患者參加各種有針對性的體育、工娛療活動，參與照顧其他個人生活

不能自理患者，促進(jìn)社會功能恢復(fù)。

（6）做好心理護(hù)理、健康教育和出院指導(dǎo)。

管理與活動范圍：

（D實施開放式管理，提供接近正常人的生活自由度。

（2）患者的物品均可自行管理?？稍试S穿自己喜歡的衣服、戴手表、備零用金

等。

（3）患者可在病區(qū)自由活動，在規(guī)定時間內(nèi)可獨自外出散步、購物等。

（4）經(jīng)辦理手續(xù)后，每周可自行回家探親訪友，參加社交活動。

五、搶救工作制度

1、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持

搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工

作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科二、三線班人員。護(hù)士

長做好護(hù)理人員分工，各負(fù)其責(zé)，如護(hù)士長不在班，高年資護(hù)士負(fù)責(zé)組織搶救，

不得延誤，必要時報請護(hù)士長參加搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)

及時報請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、突發(fā)緊急情況，護(hù)理人員應(yīng)及時通知其他醫(yī)護(hù)人員的同時，應(yīng)迅速評估評病

情、測量生命體征、吸氧、吸痰、建立輸液通知、心臟心臟按壓、人工呼吸、

止血等措施。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員接到通知后應(yīng)迅速到位、行動敏捷、做到明確

分工、緊密合作、全力以赴、聽從指揮、服從分配，嚴(yán)守崗位。及時通知家屬

并做好安撫工作。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長或高年資護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工

作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持

搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，必須重述一次確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，保留安

甑以備事后查對。

5、搶救物品、器材每日核對，班班交接，做到帳目相符。各種急救藥品、器材、

物品應(yīng)做到“五定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒滅菌、定期檢

查維修）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、

及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

6、各護(hù)理人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性

能及使用方法，不斷學(xué)習(xí)急救知識，提高搶救意識和搶救水平。

7、各科每日須留有至少1張床位，以備急、重危癥患者入院治療，搶救時使用。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情變化、病情搶救

經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對、記錄后方可棄去。

各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房

間進(jìn)行終末消毒。

9、緊急搶救工作原則上對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救

過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特級護(hù)理，及時評價護(hù)理計劃的完成

情況。

10、搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒等處理。

11、搶救結(jié)束后，在6小時內(nèi)據(jù)實補記，指定專人記錄，記錄要做到嚴(yán)肅、認(rèn)

真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報

告有關(guān)部門。

六、護(hù)理安全管理制度

1、成立護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會，完善各級成員職責(zé)。

2、建立、健全安全管理制度、風(fēng)險防范預(yù)案與處理流程、告知制度，并實施監(jiān)

督、檢查、評價和整改。

3、將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病

人安全。

4、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，防

范護(hù)理不良事件發(fā)生。

5、對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強護(hù)理，預(yù)防墜床/

跌倒、壓瘡、誤吸事件的發(fā)生。

6、制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實，定期檢查、總

結(jié)。

7、加強護(hù)理人員安全知識、技能培訓(xùn)，強化安全意識，提升安全管理能力。

8、落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染事件的發(fā)生.

9、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人管理，每班交接，做好登

記°

10、急救器材、藥品齊備完好，做到“五定”（定種類、定位放置、定量保管、

定期消毒滅菌、定期檢查維修）“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二

及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

11、規(guī)范設(shè)立各類安全警示標(biāo)識，落實“四防”（防墜床、防跌倒、防燙傷、

防壓瘡）及精神科患者自殺自傷、傷人毀物、出走防范措施，定期檢查非醫(yī)療

護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。

12、建立、健全護(hù)理不良事件管理制度及上報流程，定期組織討論分析。

13、采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教，鼓勵患者參與安全管理。

七、值班、交接班制度

1、護(hù)理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確，及時的進(jìn)行。

2、值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入院、

危重、術(shù)后、精神科的“三防”以及特殊需求病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須

立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。

3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

4、白班交班報告由辦公班護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有

連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用規(guī)范。

5、交班的種類

集體交接班：

（1）參與晨集體交接班人員應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況,

重點病人交接內(nèi)容描述清楚。

C2）護(hù)士長布置本周、本日重點工作并講評上周工作，時間一般不超過15分

鐘。

各班次交接班：白班、APN班每班在下班前必須進(jìn)行全面交接班。

6、交接班內(nèi)容

（1）交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理

中應(yīng)注意的問題。

（2）重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；有無壓瘡、各種

導(dǎo)管固定和引流通暢情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新入院、特殊檢查、治

療、輸液及情緒異常的病人重點交接并記錄。

（3）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成

的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

（4）急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限、劇藥品交接清楚并簽名。

（5）交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

7、交接班的要求

（1）值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護(hù)理記錄，整理

好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳

細(xì)交待。

（2）接班者提前10分鐘到科室，閱讀病房交班報告、護(hù)理處置單、危重病人

護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

（3）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交代不清，應(yīng)立即查詢。接班時

發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。

（4）各班應(yīng)做到床旁、口頭及書面交接清楚。

八、醫(yī)囑執(zhí)行制度

（一）、基本要求

1、醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)

行查對制度“

2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師確認(rèn)后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，

因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，執(zhí)業(yè)護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤

后，方可執(zhí)行，并保留安甑以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)

實補記醫(yī)囑。

3、對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實無誤后方可執(zhí)行。

4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交待清楚。

（二）、長期醫(yī)囑

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，發(fā)送護(hù)士站，辦公護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士審核無誤后，執(zhí)行

長期醫(yī)囑。并打印長期輸液治療單、口服藥執(zhí)行單、注射單、瓶貼等.

2、執(zhí)行打印完畢后需與責(zé)任班護(hù)士再次核對，確認(rèn)簽名。

3、執(zhí)行護(hù)士、核對護(hù)士需在長期醫(yī)囑執(zhí)行單、治療單、輸液瓶貼的相應(yīng)位置簽

名9

4、電腦系統(tǒng)中醫(yī)囑核對，白天由辦公護(hù)士與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，夜間由上一班次護(hù)

士與下一班次護(hù)士核對。

5、長期備用醫(yī)囑（PRN）：醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士審核無誤后打印醫(yī)囑執(zhí)行單并

在核對人處簽名。每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑欄下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行

后在醫(yī)囑執(zhí)行欄簽名。

（三）、臨時醫(yī)囑

1、有效時間在24小時以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨

時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。

護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行欄簽名。

2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，在醫(yī)囑執(zhí)行欄簽名。

若未執(zhí)行則在醫(yī)囑執(zhí)行記錄的執(zhí)行情況欄標(biāo)注“未執(zhí)行”，并在護(hù)理記錄中注

明未執(zhí)行原由。

3、藥物敏感試驗結(jié)果記錄：陽性以紅色“+”作標(biāo)記；陰性以黑色“一”作標(biāo)

記，并簽名。

4、輸血醫(yī)囑由執(zhí)行者雙人簽名。

九、護(hù)理查房、會診、討論制度

護(hù)理查房制度

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是護(hù)士學(xué)習(xí)知識，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報告病例

的基礎(chǔ)上，針對病例特點，進(jìn)行有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務(wù)上有所

收獲。

（一）查房目的：

1、提高病人的治療護(hù)理效果，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士修正護(hù)理計劃，保證病人護(hù)理安全

和護(hù)理質(zhì)量。

2、鞏固專業(yè)知識，學(xué)習(xí)新技術(shù)、新方法，了解疾病護(hù)理的前沿信息，提高護(hù)士

專業(yè)實踐能力。

3、指導(dǎo)護(hù)士運用護(hù)理程序開展疾病護(hù)理，為病員提供全面、連續(xù)的整體護(hù)理服

務(wù)。

（二，查房要求

1、護(hù)理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對病人提

出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施并針對問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。

2、護(hù)理查房要結(jié)合實際對病員進(jìn)行護(hù)理查體，全面了解治療護(hù)理情況，注重經(jīng)

驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理

技能及護(hù)理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護(hù)理問題。

3、護(hù)理查房：由護(hù)理部組織，每季度1次，科護(hù)士長每月組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)查

房，在本片區(qū)各科依次組織；科室每月組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，全科人員參與，

每周重點查房一次，上班人員參與，并有記錄。

4、查房前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護(hù)理查房的內(nèi)容。

5、護(hù)理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護(hù)師及以上

職稱。護(hù)士長及教學(xué)組長對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問

題能及時予以糾正。

6、參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理患者的情況進(jìn)行的護(hù)理查

房。

7、教學(xué)查房由教學(xué)老師負(fù)責(zé)主持，參加人員為低年資護(hù)士、實習(xí)生。

（三）、查房程序

1、護(hù)理查房前由護(hù)士長/教學(xué)組長/責(zé)任組長及查房主持人選擇適宜的病例。

2、根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報

告。

3、提前通知參加人員護(hù)理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。

4、護(hù)理查房開始由主持人/主講人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解

相關(guān)疾病的治療、護(hù)理要點、此病例的護(hù)理措施及措施依據(jù)、提問、討論論，

最后由護(hù)士長或教學(xué)組長進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。在整個查房過程中，主持人應(yīng)為參

加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學(xué)習(xí)內(nèi)容以備

考核。

護(hù)理病例討論制度

（一）、護(hù)理病例討論范圍：

疑難、危重、重大搶救、新開展的手術(shù)、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）、護(hù)理病例討論程序

1、討論前明確討論目的，準(zhǔn)備患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)

言準(zhǔn)備。

2、討論會由護(hù)理部/科護(hù)士長/護(hù)士長主持。

3、責(zé)任護(hù)士匯報病史，介紹患者病情、存在的護(hù)理問題、目前采取的護(hù)理措施、

效果，并提出需要解決的問題。

4、參加人員根據(jù)患者的病情、觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，

提出個人對護(hù)理方面的意見和建議。

5、詳細(xì)記錄病例討論內(nèi)容。

（三）、護(hù)理病例討