2019年3月份神經(jīng)內(nèi)科病例討論

鼻咽癌合并帕金森綜合征等多種疾病的病例討論1

程娜

神經(jīng)內(nèi)科2019.3

.292參加人員護士長：周利娟（副主任護師）主持人：程娜（主管護師）參加人員：主管護師：袁麗史富艷紀玉梅陳琛呂萍護師：李金鳳李麗李秀梅王芹王曉媛護士：邢輝李鵬飛展倩倩周萍亓雪3討論內(nèi)容病例導入知識回顧相關(guān)護理問題討論與最新進展情景模擬4病例導入：（主管護師程娜匯報病例）患者：賈熙印老年男性于2019年3月1日輪椅收入院既往史：高血壓帕金森綜合征鼻咽部淋巴癌放化療后現(xiàn)狀：近年來逐漸出現(xiàn)行動遲緩，以坐、臥為主，能扶拐緩慢行走，2天前出現(xiàn)無明顯誘因的反應(yīng)遲鈍，入院查體：神志清，反應(yīng)遲鈍，雙耳聽力下降，言語欠清，雙肺聽診呼吸音粗，左肺聞及濕羅音，四肢可見自主活動，左側(cè)肢體肌張力稍高，雙側(cè)巴氏征陰性。入院后診斷：反應(yīng)遲鈍待查腦梗死？代謝性腦病？帕金森綜合征高血壓病鼻咽部淋巴癌放化療治療后骶尾部1期壓瘡5病情進展3月2日：患者神志清反應(yīng)遲鈍，入院后電解質(zhì)Na127.1mmol/L,顱腦MRI顯示腦干腔隙梗死灶，右額葉、右側(cè)基底節(jié)軟化灶，腦白質(zhì)少許缺血灶，老年性腦改變，MRA示：腦動脈硬化，胸部CT示符合支氣管炎表現(xiàn)，右肺上葉小結(jié)節(jié)，雙下肢血管彩超示：雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成、雙側(cè)小腿肌間隙靜脈擴張。診斷帕金森綜合征、電解質(zhì)紊亂。3月3日：患者出現(xiàn)反復發(fā)作頭向左側(cè)，雙眼左側(cè)凝視、連續(xù)瞬目動作，賈文歆考慮為癲癇部分發(fā)作，體溫高達39度，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。3月4日：患者呈嗜睡狀，體溫仍39.5℃，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，復查電解質(zhì)NA127mmol/L,給予靜脈及口服補鈉。3月5日：患者仍反復發(fā)作頭向左偏，雙眼左側(cè)凝視，連續(xù)瞬目動作，持續(xù)靜脈泵入咪達唑侖抗癲癇，雙肺呼吸音粗，科聞及少許痰鳴音，繼續(xù)補鈉、抗癲癇、抗感染治療

現(xiàn)患者心電監(jiān)護已撤，未再出現(xiàn)發(fā)熱及抽搐，病情穩(wěn)定。6鼻咽癌概述鼻咽癌：原發(fā)于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤，以廣東、廣西、湖南、福建更為多發(fā)，病理上以低分化鱗癌多見。病因尚未完全清楚，可能與EB病毒，遺傳和環(huán)境有關(guān)。鼻咽癌易廣泛侵犯臨近結(jié)構(gòu)，并可通過淋巴液轉(zhuǎn)移到頸部，通過血液轉(zhuǎn)移到全身重要器官如骨、肝、肺等。放射治療是目前最有效的治療手段。7究竟是帕金森綜合征還是癲癇發(fā)作？發(fā)現(xiàn)患者癲癇發(fā)作，如何處理？（護師王曉媛）患者入院第三天出現(xiàn)反復發(fā)作頭向左偏，雙眼左側(cè)凝視，連續(xù)瞬目動作，追問病史患者20年前放療時有癲癇發(fā)作病史。癲癇：是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。癲癇發(fā)作是腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的運動感覺神經(jīng)或自主神經(jīng)的伴有或不伴有意識或警覺程度的變化的臨床癥狀，其特征是突然和一過性的。處理：1、通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑處理2、建立靜脈通路，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，觀察患者呼吸，意識，血壓情況。（如果呼吸變淺昏迷加深，血壓下降應(yīng)通知醫(yī)師停藥。3、做好安全護理，保持呼吸道通暢，經(jīng)常吸痰，給予高流量氧氣吸入。4、嚴密觀察生命體征，意識狀態(tài)及瞳孔變化，觀察抽搐發(fā)作持續(xù)時間與頻率并記錄。回答內(nèi)容略，相關(guān)知識參考8情景模擬1、患者夜間頻繁癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑應(yīng)用咪達唑侖持續(xù)微量泵泵入，早上7:00按護理級別巡視病房時，患者家屬訴夜間無尿，作為當班護士，你應(yīng)該如何處理？（護士邢輝回答）2、患者持續(xù)泵入咪達唑侖，未再發(fā)生抽搐，接班后忽然發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁，心電監(jiān)護數(shù)值異常，作為當班護士，你如何處理？該患者有可能發(fā)生什么問題？（護士呂萍回答）回答內(nèi)容略，知識參考9患者查電解質(zhì)Na127mmol/L，有什么臨床意義及注意事項（主管護師史富艷）1、及時巡視患者，了解病情變化，重點是對患者意識、精神狀態(tài)及出入量觀察，因為意識和精神狀態(tài)的改變常為低鈉血癥的首發(fā)癥狀，而出入量的異常是其直觀表現(xiàn)。2、抽搐是低鈉血癥的臨床表現(xiàn)之一，抽搐發(fā)作，抽搐發(fā)作，立即松解患者衣領(lǐng)，嘔吐者頭偏向一側(cè)，立即清除呼吸道分泌物及嘔吐物，面罩吸氧，待、抽搐緩解。3、補鈉治療提供直接依據(jù)，患者均持續(xù)輸液，采集血液標本避免從輸液測肢體及輸液處采血。4、補鈉補液時的濃度和速度，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，護理可以做到更加精細低鈉血癥飲食飲水方面的指導5、安全方面的防護?；卮饍?nèi)容略，相關(guān)知識參考10低鈉血癥的相關(guān)知識回顧11大便失禁與失禁相關(guān)性皮炎（IAD)的相關(guān)護理121、衛(wèi)生床墊的使用可以縮小潮濕污染范圍，減輕皮膚的損害程度，但不能避免皮炎發(fā)生。2、衛(wèi)生棉條，缺點排氣不暢，費用高3、人工肛門造口的腸口袋4、清洗后痱子粉或紫草油失禁性皮炎的研究進展13相關(guān)護理診斷及護理問題及護理措施有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的可能，與消耗增加及放化療后唾液腺功能受損，食欲低下有關(guān)患者放療后顳頜關(guān)節(jié)損傷，患者張口受限，由于放療，唾液腺被射線破壞，該患者有哪些護理診斷？（護師李麗）具體內(nèi)容略，相關(guān)知識參考14經(jīng)口留置胃管與經(jīng)鼻留置胃管差別及難度？（主管護師紀玉梅）顱底骨折合并腦脊液漏、鼻外傷、鼻中隔偏曲、鼻咽癌、鼻腔大出血等禁忌經(jīng)鼻腔留置胃管的患者，而留置胃管又是為患者經(jīng)腸內(nèi)提供必須的營養(yǎng)液、水及藥物的一項重要基礎(chǔ)護理操作技術(shù)，是臨床中提供或補充營養(yǎng)的極為重要的方法之一，所以我們遇到這樣的病人就行經(jīng)口腔置入胃管，可以幫助病人解決胃腸減壓或者經(jīng)胃腸內(nèi)喂養(yǎng)的問題。因為鼻部屬于敏感器官，極度排斥異物，經(jīng)鼻置管容易使患者排斥、恐懼，增加了操作難度；而口腔的敏感性弱，采取口腔置管，反而患者不會產(chǎn)生太大不舒適感及排斥感。相關(guān)知識延展如果沒有氣管插管病人，可單單在口腔內(nèi)放置牙墊或口咽通氣管，使胃管從它們中間圓孔內(nèi)穿過，避免病人不自主將胃管咬壞。相關(guān)知識參考15結(jié)合本患者鼻咽部情況及口腔留置胃管的情況談?wù)劯惺埽ㄖ鞴茏o師紀玉梅）16此病人口腔護理時應(yīng)注意什么？主管護師呂萍異物存在患者咽喉部會有不適惡心，患者的牙齒也會咬著胃管?；卮饍?nèi)容略，相關(guān)知識參考舌頭活動靈活的，會影響胃管經(jīng)口腔置入胃管預估測量長度為前額發(fā)際至劍突的距離，再加上8-10cm，而經(jīng)鼻腔置入胃管預估長度為鼻尖至耳垂再至劍突的距離，再加上8-10cm。沒有氣管插管病人，可單單在口腔內(nèi)放置牙墊或口咽通氣管，使胃管從它們中間圓孔內(nèi)穿過，避免病人不自主將胃管咬壞。經(jīng)口置入胃管患者的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于經(jīng)鼻置入胃管患者。172、有皮膚完整性受損的危險-與臥床有關(guān)關(guān)于氣墊床（李鵬飛回答氣墊床如何給臥床病人放置）183、下肢深靜脈血栓該患者VTE評分多少？（王芹護師回答討論：1、患者3月1日入院自3月3日時持續(xù)高熱，算急性感染嗎？2、患者鼻咽部淋巴癌病史、持續(xù)發(fā)熱算免疫力低下嗎？193、巡視病房時，患者家屬訴患者痰液粘稠，不能咳出，叫你吸痰，結(jié)果吸痰后發(fā)現(xiàn)有血液你懷疑什么？如果有鼻飼的食物，你懷疑什么？如何處理？（護師李秀梅回答）鼻咽部的血管豐富，有些鼻咽部腫瘤生長到一定的