醫(yī)學(xué)資料 鼻竇炎病程

整理為word格式整理為word格式整理為word格式疏勒縣華東醫(yī)院2012年06月18日21:35首次病程記錄患者艾麥提·約麥爾，男，42歲，維吾爾族，農(nóng)民，以“頭痛3天”為主訴入院。3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛癥狀，并伴有輕微頭暈癥狀，頭痛呈持續(xù)性針扎樣，以晨起為重，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭暈癥狀，當(dāng)?shù)卦\所給予患者口服藥物治療，具體用藥不詳，療效差，現(xiàn)因頭痛加重，遂來我院就診，門診以“鼻竇炎”入院。在整個(gè)病程中，患者飲食可，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。查體：T：36.7℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg神志清，精神一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，步入病房。查全身皮膚黏膜無紅疹、濕疹、丘疹及黃染，全身未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱大小正常無畸形，上頜竇、額竇壓痛，瞼結(jié)膜無充血水腫，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻唇溝正常，口角無歪斜，伸舌居中，口唇無發(fā)紺，咽部無充血紅腫，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺兩葉對(duì)稱，無腫大及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。胸廓雙側(cè)對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，19次/分，雙肺呼吸音清，聽診未聞及干濕羅音及哮鳴音，語顫正常，叩診呈清音。心界無擴(kuò)大，心音鈍，律齊，心率82次/分，聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及水泡音，墨菲氏征陰性，腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲正常，脊柱及四肢活動(dòng)自如無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。肛門及外陰未查。輔助檢查：1.血常規(guī)：WBC：9.0X109/LHGB：165g/LN：50.4%L：40.5%2.X線示：鼻竇炎初步診斷：鼻竇炎診斷依據(jù)：1.頭痛3天2.并伴有輕微頭暈癥狀3.雙肺呼吸音清，聽診未聞及干濕羅音及哮鳴音，上頜竇、額竇壓痛4.X線示：鼻竇炎鑒別診斷：1.上呼吸道感染2.頸椎病3.美尼爾綜合癥4.高血壓診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)輔助檢查，明確診斷2.抗炎、活血、止痛、營養(yǎng)腦細(xì)胞、降顱壓整理為word格式整理為word格式整理為word格式等藥物的應(yīng)用4.對(duì)癥及輸液支持治療。住院醫(yī)師：2012年06月19日11:00今日查房，患者神志清，精神差，飲食可，睡眠差，訴仍有頭痛癥狀，頭暈癥狀加重。查生命體征正常，上頜竇、額竇壓痛，雙肺呼吸音清，聽診未聞及干濕羅音及哮鳴音，心臟聽診無異常，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，墨菲氏征陰性，腎區(qū)無叩擊痛。給予患者抗炎、活血、止痛、營養(yǎng)腦細(xì)胞、降顱壓等藥物的應(yīng)用及對(duì)癥支持治療。住院醫(yī)師：2012年06月20日11:00今日查房，患者神志清，精神一般，飲食可，睡眠一般，訴頭痛及頭暈癥狀減輕。查生命體征正常，上頜竇、額竇壓痛，雙肺呼吸音清，聽診未聞及干濕羅音及哮鳴音，心臟聽診無異常，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。囑患者多飲開水，繼續(xù)原計(jì)劃治療。住院醫(yī)師：2012年06月24日11:00今日查房，患者神志清，精神差，訴昨晚休息欠佳，現(xiàn)頭痛癥狀加重，并伴有輕微頭暈癥狀。查生命體征正常，上頜竇、額竇壓痛，雙肺呼吸音清，聽診未聞及干濕羅音，心臟聽診無異常，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，腎區(qū)無叩擊痛。給予患者吡拉西坦注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，元胡止痛片4片，每日2次口服，余治療方案不變。住院醫(yī)師：2012年06月26日11:00今日查房，患者神志清，精神佳，睡眠及飲食正常，未訴不適。查生命體征正常，上頜竇、額竇輕壓痛，雙肺呼吸音粗糙，聽診未聞及干濕羅音，心臟聽診無異常，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，墨菲氏征陰性，腎區(qū)無叩擊痛。整理為word格式整理為word格式整理為word格式囑患者注意休息，加強(qiáng)身體抵抗力，繼續(xù)原計(jì)劃鞏固治療。住院醫(yī)師：2012年06月28日10:00今日查房，患者神志清，精神佳，睡眠及飲食正常，未訴不適。查生命體征正常，上頜竇、額竇輕壓痛，雙肺呼吸音粗糙，聽診未聞及干濕羅音，心臟聽診無異常，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，墨菲氏征陰性，腎區(qū)無叩擊痛?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，今日出院。住院醫(yī)師：出院記錄患者：艾麥提·約麥爾性別：男年齡：42歲族別：維吾爾族入院日期：2012年06月18日出院日期：2012年06月28日共住院：11天入院診斷：鼻竇炎入院情況：患者艾麥提·約麥爾，男，42歲，維吾爾族，以“頭痛3天”為主訴入院。查體：T：36.7℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg神志清，精神一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，步入病房。查上頜竇、額竇壓痛，心肺聽診無異常，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及水泡音，墨菲氏征陰性，腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲正常，脊柱及四肢活動(dòng)自如無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：1.血常規(guī)：WBC：9.0X109/LHGB：165g/LN：50.4%L：40.5%2.X線示：鼻竇炎出院診斷：鼻竇炎診療經(jīng)過：完善相關(guān)輔助檢查明確診斷，排除其它病變，告知患者及其家屬患者的病情及治療中可能的風(fēng)險(xiǎn)，表示理解并配合治療。給予患者抗炎、活血、止痛、營養(yǎng)腦細(xì)胞、降顱壓等藥物的應(yīng)用及對(duì)癥支持治療整理為word格式整理為word格式整理為word格式，患者病情好轉(zhuǎn)，今日出院。