門診醫(yī)療資料管理制度

門診醫(yī)療資料管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度旨在規(guī)范門診醫(yī)療資料的管理，確保醫(yī)療文件的安全、完整和準(zhǔn)確性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本制度遵從國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。第二條適用范圍本制度適用于我院門診部門全部醫(yī)療資料的管理，包含患者病歷、診斷報(bào)告、醫(yī)囑、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料等。第三條定義門診醫(yī)療資料：指門診醫(yī)生對(duì)患者所做的病歷記錄、診斷報(bào)告、醫(yī)囑、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料等相關(guān)文檔和信息。病歷記錄：指醫(yī)生或醫(yī)療人員對(duì)患者病情、診斷、治療等相關(guān)信息進(jìn)行記錄的文檔。第二章門診醫(yī)療資料的歸檔管理第四條文檔分類門診病歷記錄按患者姓名和就診日期進(jìn)行歸檔分類。病案首頁、診斷報(bào)告、醫(yī)囑、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料等依照患者就診日期和醫(yī)療科室進(jìn)行歸檔分類。第五條歸檔程序門診醫(yī)療資料歸檔工作由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，確保歸檔及時(shí)、準(zhǔn)確。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照患者就診日期的先后次序進(jìn)行歸檔，確保次序正確。歸檔前應(yīng)進(jìn)行資料檢查，確保完整性和準(zhǔn)確性。歸檔完成后應(yīng)填寫歸檔記錄，包含患者姓名、就診日期、歸檔人員、歸檔日期等信息。第六條歸檔存放門診醫(yī)療資料應(yīng)存放在特地的醫(yī)療資料存檔室中，保證資料的安全性和機(jī)密性。醫(yī)療資料存檔室應(yīng)設(shè)有特地的儲(chǔ)存柜和柜員，定期清點(diǎn)存放資料，確保資料完好無損。存檔室的溫度、濕度等環(huán)境條件應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，保證資料的保管質(zhì)量。第七條歸檔保管期限門診病歷記錄的保管期限為5年。診斷報(bào)告、醫(yī)囑、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料的保管期限為10年。第八條歸檔銷毀門診醫(yī)療資料保管期滿后，應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀前應(yīng)組織人員進(jìn)行資料復(fù)核，確保資料完整無誤。銷毀應(yīng)在特地的銷毀場(chǎng)合進(jìn)行，銷毀過程應(yīng)有專人監(jiān)督并簽字確認(rèn)。第三章門診醫(yī)療資料的查詢與借閱第九條查詢權(quán)限醫(yī)生可以查詢其所負(fù)責(zé)患者的病歷記錄和相關(guān)醫(yī)療資料。醫(yī)務(wù)人員可以查詢其所負(fù)責(zé)科室的診斷報(bào)告、醫(yī)囑、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料等?；颊呒捌浼覍倏梢圆樵兓颊叩牟v記錄。第十條查詢程序查詢者應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員提出書面申請(qǐng)，并注明查詢目的和范圍。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)核對(duì)查詢申請(qǐng)人的身份，并記錄查詢?nèi)诵彰⒃?、時(shí)間等信息。查詢者經(jīng)核實(shí)后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)供應(yīng)查詢所需的醫(yī)療資料。第十一條借閱權(quán)限醫(yī)生在就診期間可以在門診部借閱患者的病歷記錄，但不得擅自帶離醫(yī)院。科研人員和教育機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)借閱醫(yī)療資料進(jìn)行研究和教學(xué)，但需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核批準(zhǔn)。其他單位和個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院同意，不得擅自借閱醫(yī)療資料。第十二條借閱程序借閱者應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員提出書面申請(qǐng)，并注明借閱目的和范圍。借閱者應(yīng)供應(yīng)身份證明，并保證資料不外傳、不損壞。借閱者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還借閱的醫(yī)療資料，不得擅自延長(zhǎng)借閱時(shí)間。第四章門診醫(yī)療資料的安全保密第十三條安全措施門診醫(yī)療資料存放室應(yīng)設(shè)有門禁系統(tǒng)，確保只有授權(quán)人員可進(jìn)入。醫(yī)療資料存放室應(yīng)定期進(jìn)行安全檢查，做好防火、防水、防蟲等工作。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者醫(yī)療資料的保管，不得私自帶離工作崗位。電子醫(yī)療資料應(yīng)加密存儲(chǔ)，并設(shè)有權(quán)限管理，確保醫(yī)療資料的安全性和保密性。第十四條保密責(zé)任醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備保護(hù)醫(yī)療資料的意識(shí)，不得泄露患者隱私。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽署保密協(xié)議，并接受保密培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員在臨時(shí)離開工作崗位時(shí)，應(yīng)將桌面上的醫(yī)療資料妥當(dāng)保管，不得暴露患者隱私。第十五條違規(guī)處理對(duì)于違反醫(yī)療資料管理制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以相應(yīng)懲罰。對(duì)于泄露患者隱私和醫(yī)療文件造假等嚴(yán)重違規(guī)行