縣中醫(yī)醫(yī)院患者安全制度匯編

目錄

**中醫(yī)醫(yī)院患者身份標識制度..............................2

**中醫(yī)醫(yī)院患者身份標識制度..............................5

**中醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)科制度......................................8

**中醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)科交接登記制度..............................9

**中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)關(guān)鍵科室間的患者轉(zhuǎn)接流程..................12

**中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)患者接送交接單............................13

**中醫(yī)醫(yī)院危重患者轉(zhuǎn)運記錄單............................14

**中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄單........................15

轉(zhuǎn)科交接記錄本................................................16

**中醫(yī)醫(yī)院腕帶識別制度..................................17

**中醫(yī)醫(yī)院腕帶身份識別流程..............................19

**中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)風險評估制度..............................20

手術(shù)風險評估流程圖...........................................22

**中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)風險評估表................................23

**中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)部位識別標示制度..........................24

**中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)部位識別、標識工作流程圖..................25

**中醫(yī)醫(yī)院危急值報告制度與工作流程......................26

危急值報告及處理流程.........................................31

醫(yī)技科室危急值報告登記表.....................................32

臨床科室“危急值”登記、處理記錄表.........................33

**中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療不良事件的制度與措施......34

醫(yī)療安全（不良）事件報告表...................................37

**中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告流程..................38

**中醫(yī)醫(yī)院患者跌倒、墜床的報告與處理制度................39

**中醫(yī)醫(yī)院防患者跌倒、墜床工作流程......................43

**中醫(yī)醫(yī)院患者跌倒（墜床）危險因素評估記錄單............44

**中醫(yī)醫(yī)院壓瘡防范、風險評估和報告管理制度..............46

**中醫(yī)醫(yī)院壓瘡預報表....................................49

壓瘡發(fā)生危險因素量化評估一Braden評分表.......................50

**中醫(yī)醫(yī)院難免壓瘡申報表................................51

**中醫(yī)醫(yī)院壓瘡診療及護理規(guī)范............................52

**中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及流程........................54

**中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)風險評估標準..............................60

**中醫(yī)醫(yī)院患者身份標識制度

1、醫(yī)護人員在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制

度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身

份。

2、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術(shù)期、輸血、

不同語種或語言交流障礙等患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標

識。

3、護士在為患者使用“腕帶”標識時，實行雙核對?！巴?/p>

帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、

科別、診斷、過敏史等。由病房責任護士負責填寫。

4、護士在給使用“腕帶”作為識別標示時，必須雙人

核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)兩人核對，佩

戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷、

血運良好。

5、有創(chuàng)治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、

發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名，

并至少同時使用兩種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕

帶，確認患者身份。

6、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進

行溝通，嚴格執(zhí)行查對制度，保證對患者實施正確的操作。

7、手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運交接過程中，必須有患者身份識別

的如下具體措施：

（1）手術(shù)患者進入手術(shù)室前，由病房護士給患者使用

“腕帶”標識，寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、

血型后，與手術(shù)室護士交接并填寫病房與手術(shù)室對接單，無

誤后方可進入手術(shù)室。

（2）圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時間必須依據(jù)護理部

規(guī)定，即手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直

至改為二級護理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病

房負責護士核對后取下。

8、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室之間患者識別，必須有

患者身份識別的如下具體措施：

（1）急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務人員護送，確保搬

運安全；出示患者在急診就診的急診病例、入院病例；認真

與科室護士交接，內(nèi)容包括患者一般資料、病情、置管情況、

特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方

可離開。

（2）門診急診患者與手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務

人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的門診病例、

入院病例；認真與科室護士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、

生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況

等，填寫門診急診患者與手術(shù)室、病房對接記錄單，無誤后

方可離開。

（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護士認真查對，做

好手術(shù)前準備；認真與手術(shù)室護士進行交接，內(nèi)容包括：床

號、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準備、藥物情況等,

并填寫病房與手術(shù)室患者對接記錄單。

（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護士仍

應按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)

室與病房患者對接記錄單，無誤后方可離開。

**中醫(yī)醫(yī)院

2009年4月16日

**中醫(yī)醫(yī)院患者身份標識制度

1、醫(yī)護人員在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制

度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身

份。

2、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術(shù)期、輸血、

不同語種或語言交流障礙等患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標

識。

3、護士在為患者使用“腕帶”標識時，實行雙核對?！巴?/p>

帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、

科別、診斷、過敏史等。由病房責任護士負責填寫。

4、護士在給使用“腕帶”作為識別標示時，必須雙人

核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)兩人核對，佩

戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷、

血運良好。

5、有創(chuàng)治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、

發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名，

并至少同時使用兩種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕

帶，確認患者身份。

6、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進

行溝通，嚴格執(zhí)行查對制度，保證對患者實施正確的操作。

7、手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運交接過程中，必須有患者身份識別

的如下具體措施：

（1）手術(shù)患者進入手術(shù)室前，由病房護士給患者使用

“腕帶”標識，寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、

血型后，與手術(shù)室護士交接并填寫病房與手術(shù)室對接單，無

誤后方可進入手術(shù)室。

（2）圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時間必須依據(jù)護理部

規(guī)定，即手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直

至改為二級護理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病

房負責護士核對后取下。

8、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室之間患者識別，必須有

患者身份識別的如下具體措施：

（1）急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務人員護送，確保搬

運安全；出示患者在急診就診的急診病例、入院病例；認真

與科室護士交接，內(nèi)容包括患者一般資料、病情、置管情況、

特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方

可離開。

（2）門診急診患者與手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務

人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的門診病例、

入院病例；認真與科室護士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、

生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況

等，填寫門診急診患者與手術(shù)室、病房對接記錄單，無誤后

方可離開。

（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護士認真查對，做

好手術(shù)前準備；認真與手術(shù)室護士進行交接，內(nèi)容包括：床

號、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準備、藥物情況等,

并填寫病房與手術(shù)室患者對接記錄單。

（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護士仍

應按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)

室與病房患者對接記錄單，無誤后方可離開。

**中醫(yī)醫(yī)院

2009年4月16日

**中醫(yī)院轉(zhuǎn)科制度

一、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意,

并在會診申請單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會診單聯(lián)系好床位，

方可轉(zhuǎn)科。

二、轉(zhuǎn)入科對需轉(zhuǎn)入病人應優(yōu)先安排，及時轉(zhuǎn)科。如急

危重病人，轉(zhuǎn)入科應盡快解決床位；如轉(zhuǎn)科過程中有導致生

命危險的可能，則應待病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科醫(yī)師陪送至轉(zhuǎn)

入科。

三、轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)出記錄,

由護士填寫轉(zhuǎn)科交接記錄單，通知住院處，按聯(lián)系的時間派

人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。

四、轉(zhuǎn)入科應及時診治或搶救轉(zhuǎn)科病人，及時書寫轉(zhuǎn)入

記錄。在轉(zhuǎn)科交接記錄單上簽字并交于轉(zhuǎn)出科室保存一年。

五、危重病人轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師當面

交代病情。

六、如病情需兩科共管者，應以原所在科室為主，共同

負責協(xié)商解決，定期按時查房。

**中醫(yī)院

2010年4月19日

**中醫(yī)院轉(zhuǎn)科交接登記制度

為確保患者醫(yī)療安全，完善關(guān)鍵流程（急診、臨床科室、

手術(shù)室等）的患者轉(zhuǎn)科與登記的相關(guān)識別措施，特制訂我院

轉(zhuǎn)科交接登記制度。

一、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意,

并在會診申請單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會診單聯(lián)系好床位，

方可轉(zhuǎn)科。

二、轉(zhuǎn)入科對需轉(zhuǎn)入病人應優(yōu)先安排，及時轉(zhuǎn)科。如急

危重病人，轉(zhuǎn)入科應盡快解決床位；如轉(zhuǎn)科過程中有導致生

命危險的可能，則應待病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科醫(yī)師陪送至轉(zhuǎn)

入科。

三、轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)出記錄,

由護士填寫轉(zhuǎn)科交接記錄單，通知住院處，按聯(lián)系的時間派

人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。

四、轉(zhuǎn)入科應及時診治或搶救轉(zhuǎn)科病人，及時書寫轉(zhuǎn)入

記錄。在轉(zhuǎn)科交接記錄單上簽字并交于轉(zhuǎn)出科室保存一年。

五、危重病人轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師當面

交代病情。

六、如病情需兩科共管者，應以原所在科室為主，共同

負責協(xié)商解決，定期按時查房。

七、急診、臨床科室、手術(shù)室之間患者轉(zhuǎn)接識別，必須

有患者身份識別的如下具體措施：

㈠急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務人員護送，確保搬運安

全；出示患者在急診就診的病歷；認真與科室護士交接，內(nèi)

容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填

寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。危重患者

轉(zhuǎn)接記錄單由急診科保存2年

㈡科室與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：科室護士認真查對，做好手

術(shù)前準備，給患者使用“腕帶”標識，寫清患者床號、姓名、

性別、住院號、科別、血型后，與手術(shù)室護士交接并填寫手

術(shù)患者接送交接單，無誤后方可進入手術(shù)室。

㈢手術(shù)室與科室轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護士仍應按

“腕帶”標識與科室做好病情、藥品及物品的交接，填寫病

房與手術(shù)患者接送交接單，無誤后方可離開。手術(shù)患者接送

交接單由患者所在科室保存1年。

對于違反該制度的相關(guān)責任人，予以全院通報批評，

并勒令定期整改，并處與一定金額的罰金。

該制度從下發(fā)之日起執(zhí)行。

**中醫(yī)醫(yī)院

2010年4月19日

**中醫(yī)院轉(zhuǎn)科流程

病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室

會診后同意

轉(zhuǎn)出科室主治醫(yī)師批準病員轉(zhuǎn)科后由經(jīng)

治醫(yī)師開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)出記錄,

填寫院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接單

轉(zhuǎn)出科室護士通知轉(zhuǎn)入科室按聯(lián)系的時

間轉(zhuǎn)科，并通知住院處修改病人信息

轉(zhuǎn)出科室派人送病員到轉(zhuǎn)入科并向當班護士

交班，重危病人必須有醫(yī)師陪同，轉(zhuǎn)入科室護

士核對無誤后在院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接單上簽字

當班護士及時通知轉(zhuǎn)入科值班醫(yī)師并交待病

員情況及有關(guān)事項

轉(zhuǎn)入科醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄

**中醫(yī)醫(yī)院

院內(nèi)關(guān)鍵科室間的患者轉(zhuǎn)接流程

一、急診科與手術(shù)室交接程序

醫(yī)生開出醫(yī)囑；護士收到并確認；通知病人辦理入院手

續(xù)；佩戴腕帶；與醫(yī)生確認是否通知手術(shù)室；術(shù)前準備工作;

整理病歷，填寫手術(shù)患者接送交接單；等待通知；與手術(shù)室

護士、麻醉師詳細交班，手術(shù)室護士簽收手術(shù)患者接送交接

單。

二、急診科與病房交接程序

醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對病人身份后；通

知病房主班護士，準備物品等待通知；轉(zhuǎn)運前評估病情；與

接收科室護士詳細交接班。危重患者要填寫急診科危重患者

轉(zhuǎn)接記錄單，交接無誤后方可離開。危重患者轉(zhuǎn)接記錄單由

急診科保存2年

三、手術(shù)室與科室術(shù)前交接和術(shù)后交接的程序與內(nèi)容

術(shù)前交接：科室擇期手術(shù)病人術(shù)前交接；核對手術(shù)患者

接送交接單；準備病歷及藥物；科室護士與手術(shù)室護士交接。

術(shù)后交接：術(shù)后手術(shù)室護士通知病人回科室時的準備事

項；送病人至科室病房；評估病人后科室護士與手術(shù)室護士

進行交接。手術(shù)患者接送交接單由病人所在科室保存1年。

**中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)患者接送交接單

患者姓名性別—病區(qū)/床號住院號診斷

病房護士/手術(shù)室護士核對交接內(nèi)容

患者核對內(nèi)容帶入物品

口姓名口性別口年齡口病室口床號口住院號口病歷X片（）張、

口診斷口手術(shù)時間口手術(shù)名稱口手術(shù)部位CT（）張、MRI（）張

口檢查患者皮膚準備情況

口術(shù)前用藥

口術(shù)前用清潔劑和溫水徹底進行皮膚清潔（包括臍部）

口特殊用藥

口皮膚完整口破損部位/面積________________________

口更衣口戴手術(shù)帽口腕帶下列物品是否除去：口內(nèi)衣褲口假牙口眼鏡口金屬物品口首飾

口術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況口禁食一小時口藥物過敏試驗口備血口術(shù)前四項化驗單

生命體征：T：_______℃P：________次/分R：________次/分BP：_____/_____mmHg

靜脈通路部位：口上肢口下肢口頸內(nèi)外口股靜脈

引流管：口無有：□尿管口胃管口切口引流管□其它__________________

通暢：口是口否

其它：

病房護士簽名/日期時間

手術(shù)室護士簽名/日期時間

手術(shù)室/病房護士核對交接內(nèi)容

口核對患者身份正確口腕帶

生命體征：T：_______℃P：________次/分R：_______次/分BP：_____/_____mmHg

未用完的藥：口有口無藥名：

未用完的血制品：口有口無剩余量：紅細胞（）u血漿（）ml

術(shù)中用藥有無過敏：口有口無術(shù)中輸血有無過敏：口有口無

口皮膚完整口破損部位/面積_______________________________

手術(shù)帶回：口病歷CT（）張、MRI（）張、乂片（）張

止痛泵：口硬膜外口靜脈靜脈通路部位：口上肢口下肢口頸內(nèi)外口股靜脈

引流管：口無有：口尿管口胃管口切口引流管□其它__________________

通暢：口是□否

其它：

手術(shù)室護士簽名/日期時間

病房護士簽名/日期時間

注：在口內(nèi)打鉤以示執(zhí)行或所在部位；該表單由患者所在科室保存1年。

**中醫(yī)院危重患者轉(zhuǎn)運記錄單

科別床號h姓名住院號診斷

準備項目轉(zhuǎn)送前確認

通知收治病房/輔助檢查科室，準備急救設備，通知抵達時間、患者病情?！跬瓿?/p>

口經(jīng)口氣管插管_____cm口經(jīng)鼻氣管插管_______cm口氣管切開□完成

氧氣面罩，性能檢查□完成

氧氣枕一個，充氣足□完成

轉(zhuǎn)

轉(zhuǎn)送用呼吸輔助用具功能正?！跬瓿?/p>

運

、，e心電監(jiān)護儀功能正?！跬瓿?/p>

刖

管路通暢（靜脈管道、引流管等）□完成

準

引流管____________________________________火管□完成

備

靜脈輸液足夠（含靜脈輸液、腸內(nèi)營養(yǎng)、血制品等）□完成

微泵電量充足，藥物注射有標簽且速度正常，

□完成

微泵1：總量_____ml走速_____ml/h微泵2：總量_____ml走速_____ml/h

護欄功能正常并拉上□完成

輔助檢查醫(yī)療文件：□病歷□護理記錄口腕帶DX光片（）張

□完成

□CT片（）張DMRI片（）張口其他：________________________

轉(zhuǎn)

時間心率血壓呼吸SpO2病情及處理

運

途

中

記

錄

轉(zhuǎn)送過程中發(fā)上L的問題（請于轉(zhuǎn)送完成后填寫）：

□無

□有，請繼續(xù)〃9選以下項目，并提出通報：

口呼吸停止口心跳停止口跌倒口氣管插管滑脫口其他管路滑脫__________□其他__________________

逐

者

病1、生命體征：T______℃P______次/分R______次/分BPmmHgSP02_____%

情2、意識狀態(tài)：口清醒口躁動口嗜睡口朦朧口昏迷瞳孔：左（）mm右（）mm

糧對光反射：口靈敏□遲鈍口消失

入

科3、皮膚情況：口完整口有破損部位__________面積________□其他：__________

室4、吸氧方式：口鼻導管口普通面罩口氧袋面罩口可控式面罩口呼吸皮囊

評

5、人工氣道：口無□有口經(jīng)口氣管插管_____cm口經(jīng)鼻氣管插管______cm口氣管切開

估

)6、其他：

轉(zhuǎn)出科室_________護送醫(yī)生/護士簽名：____________/_____________日期/時間_________

轉(zhuǎn)入科室_________接收醫(yī)生/護士簽名：______________/_____________日期/時間____________

備注：（1）由轉(zhuǎn)出科室填寫后，與患者轉(zhuǎn)送時一同攜帶并與轉(zhuǎn)入科室交接簽名。

（2）此表由轉(zhuǎn)出科室存檔保存2年備案。

**中醫(yī)院院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄單

住院號

神志：口清晰口嗜睡□謠妄□淺昏迷口深昏迷

瞳孔：對光反射：口靈敏口遲鈍口消失左cm右cm

生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg

全身皮膚：口完好清潔口濕疹口破損口壓瘡如有異常，請具體描述：（

____________________________________________________________________________）

口腔黏膜：口正?？谄茡p口潰瘍口霉菌

大小便：口正?？谑Ы?/p>

帶入藥品：口口服藥口貴重藥品其他__________________________________________

靜脈輸液情況：口無口有：目前輸入液體（名稱及余量）：

輸液局部情況：留置針：口有口無口無滲漏口微滲漏口完全滲漏

如有滲漏，請描述滲漏的范圍，局部皮膚的顏色，有無破損及水泡等

引流管：口無口有：名稱_____________________________________________________

□通暢口不通暢引流液ml插管日期年—月日

傷口情況：口敷料清潔干燥口有滲血口滲液：口少量口中量口大量

已預約尚未檢查的項目___________________________________________________________

轉(zhuǎn)入科室接班護士

轉(zhuǎn)入科室接班護士.

交接時間

注：院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄單由轉(zhuǎn)出科室護理人員填寫，轉(zhuǎn)入科室護理人員閱讀并核對無誤

后簽名，由轉(zhuǎn)出科室保管一年。

轉(zhuǎn)科交接記錄本

床

性轉(zhuǎn)入科室

病人姓年轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出科室

號

別住院號接收人員簽

名齡間陪同人員簽名

名

**中醫(yī)醫(yī)院

腕帶識別制度

為進一步規(guī)范臨床護理工作，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療

安全，努力為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務，四月

十二日起住院病人一律使用腕帶識別，準確識別患者對確保

醫(yī)療安全具有關(guān)鍵性的作用，是保證醫(yī)療護理安全有效的前

提和基礎。

1.每一位住院病人進行入院健康教育后即可佩戴腕

-444-

市。

2.在護理工作中（對患者進行各項治療時），對于手

術(shù)、昏迷、精神異常、意識不清，無自主能力的患者，新生

兒、老年人、兒童等患者必須使用“腕帶”再次核對識別身

份。

3.在“腕帶”的顏色上進行了區(qū)分：藍色，普通患者;

粉紅色，兒童和新生兒及手術(shù)患者。

4.“腕帶”應按規(guī)定表明患者的相關(guān)信息，包括醫(yī)院、

科室、床號、姓名等。“腕帶”佩戴準確無誤，佩戴部位皮

膚完整，無損傷，手部血運良好。

5.確?！巴髱А睒俗R準確無誤?！巴髱А表椖績?nèi)容填寫

完畢后，需由雙人核對（護士——患者、護士——家屬、護

士——護士、護士一一醫(yī)生）無誤簽名后方可給患者佩戴。

6.每班檢查患者“腕帶”皮膚情況一次，保證佩戴部位

皮膚完整，無擦傷、血運情況良好。

7.將科室使用識別“腕帶”的工作納入醫(yī)療護理質(zhì)控

檢查項目中。

**中醫(yī)醫(yī)院

2010年4月7日

**中醫(yī)醫(yī)院

腕帶身份識別流程

**中醫(yī)醫(yī)院

手術(shù)風險評估制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效

果得到科學客觀的評估，診治醫(yī)生應根據(jù)患者病情及個體差

異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術(shù)方案，當患

者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到

及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風險評估制度。

一、手術(shù)患者都應進行手術(shù)風險評估。

二、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術(shù)風險評估時要嚴格根

據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手

術(shù)風險與利弊進行綜合評估。

三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手

術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制

定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必

要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)

可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風險評估分

級超過NNIS2級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評

估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進行評估。

四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不

能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，

并做好必要的知情告知。

五、手術(shù)風險評估填寫內(nèi)容及流程：

術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術(shù)風險評

估表相應內(nèi)容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)

簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風險分級。

六、評估主要內(nèi)容如下：

①手術(shù)切口清潔程度。

②麻醉分級（ASA分級）。

③手術(shù)持續(xù)時間，屬急診手術(shù)在“口”打“J”。

④手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應“口”打“J”。

⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主

管醫(yī)生填寫。

七、《手術(shù)風險評估表》應歸入病案中保管，手術(shù)病歷

無手術(shù)安全核查表視為不合格病歷（單項否決），將對主管

醫(yī)師按不合格病歷的相關(guān)規(guī)定進行處理。

附表：1、《手術(shù)風險評估流程圖》

2、《**中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)風險評估表》

**中醫(yī)醫(yī)院

2010年4月20日

附表1:

手術(shù)風險評估流程圖

告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名

n

評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務科

附表2：

**中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)風險評估表

科室：床號：姓名：住院號：日期：年月一日

擬實施手術(shù)名稱：_

1、手術(shù)切口清潔程度

I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）口0III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）口1

■手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；■開放、新鮮且不干凈的傷口；

■患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；■前次手術(shù)后感染的切口；

■患者沒有意識障礙■手術(shù)中需采取消毒措施的切口

II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）口0IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）口1

■上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流

經(jīng)以上器官的手術(shù)；管。

■患者進行氣道、食道和/或尿道插管；

■行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。

手術(shù)醫(yī)生簽名：_____________

2、麻醉分級（ASA分級）3.手術(shù)類別

P1：正常的患者?；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病口01.淺層組織手術(shù)□

P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病口02.深部組織手術(shù)□

P3：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?3.器官手術(shù)□

P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全口14.腔隙手術(shù)□

P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人口1

P6：腦死亡的患者口1

麻醉醫(yī)生簽名：______________

4、手術(shù)持續(xù)時間

T1：手術(shù)在3小時內(nèi)完成口0■隨訪：切口愈合與感染情況

■切口甲級愈合口

T2：完成手術(shù)，超過3小時口1切口感染---淺層感染口

深層感染口

急診手術(shù)口在與評價項目相應的框內(nèi)“口”打鉤“J”后，分值相加

即可完成！

巡回護士簽名：

手術(shù)風險評估：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級（分）+手術(shù)持續(xù)時間（分）=—分，

NNIS分級：0-n1-□2-口3-口

**中醫(yī)醫(yī)院

手術(shù)部位識別標示制度

為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及

手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度。

一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、

多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應做標記。

二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》

及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。

三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及

手術(shù)目的。

四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，主治醫(yī)生必須在

即將手術(shù)的患者身體切口位置用藍色記號筆對患者手術(shù)部

位進行“+”形體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認

及核對。

五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)

患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將

患者接到手術(shù)室。

六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉術(shù)前，嚴格遵守《查

對制度》，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否

有標示，并查對術(shù)前切口標示是否和患者即將的手術(shù)部位一

致。若無標示或標示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患

者進行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。

**中醫(yī)醫(yī)院

2010年6月30日

附：

**中醫(yī)醫(yī)院

手術(shù)部位識別、標識工作流程圖

標識正確

**中醫(yī)醫(yī)院

危急值報告制度與工作流程

一、“危急值”的定義

"危急值"（CriticalValues）是指當這種檢驗、檢

查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀

態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者

有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可

能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

二、"危急值''報告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險

邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生,

出現(xiàn)嚴重后果。

（-）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強

醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論

水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨

床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)

生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、

有效、及時的診療服務。

三、“危急值”項目及報告范圍

（一）心電檢查“危急值”報告范圍：

1、心臟停搏；

2、急性心肌梗死；

3、致命性心律失常：

①心室撲動、顫動；

②室性心動過速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；

⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動；

⑥心室率大于180次/分的心動過速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯

⑧心室率小于40次/分的心動過緩；

⑨大于3秒的停搏；

⑩低鉀u波增高。

（二）醫(yī)學影像檢查“危急值”報告范圍：

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期;

②硬膜下/外血腫急性期；

③腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm、急性重度腦積水；

④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范

圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI,出血或梗塞程度加重,

與近期片對比超過15%以上。

⑥耳源性腦膿腫

2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱外傷長軸成角

畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。

3、呼吸系統(tǒng)：

①氣管、支氣管異物；

②肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；

③肺栓塞、肺梗死。

4、循環(huán)系統(tǒng)：

①心包填塞、縱隔擺動；

②急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統(tǒng)：

①急性出血壞死性胰腺炎；

②肝脾胰腎等腹腔臟器出血。

6、頜面五官急癥：

①顱底骨折。

7、超聲發(fā)現(xiàn)：

①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟

器官破裂出血的危重病人；

②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

③考慮急性壞死性胰腺炎；

④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；

⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少W5cm,合并胎兒呼吸、心率

過快(>160bpm)或過慢(<120bpm)；

⑥心臟普大并合并急性心衰；

⑦大面積心肌壞死；⑧大量心包積液合并心包填塞。

(三)檢驗“危急值”報告項目和危急值

危急值低危急值高

檢驗項目單位備注

限限

空腹血糖Glu<2.8>27.8mmol/L血清

血鉀K'<2.8>6.2mmol/L血清

血鈉Na*<120>160mmol/L血清

血鈣Ca"<1.5>3.5mmol/L血清

血氯90120mmol/L血清

血淀粉酶—360U/L血清

肌酎—880umol/L血清

白細胞計數(shù)WBC<2.0>30IO7L靜脈血、末梢血

血小板計數(shù)PLT<50>1000IO7L靜脈血、末梢血

血紅蛋白<50>200g/L靜脈血、末梢血

紅細胞壓積1560%靜脈血、末梢血

凝血酶原時間PT>30S血漿

活化部分凝血活酶

>70S血漿

時間APTT

INR（口服華法令）—>3.5—血漿

pH7.07.6—動脈血

血氣pC022070mmHg動脈血

pO250—mmHg動脈血

四、“危急值”報告程序和登記制度

（一）患者“危急值”報告程序

1、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首

先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是

否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及

檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）

結(jié)果發(fā)出，詳細、規(guī)范登記后，立即電話通知醫(yī)護人員“危

急值”結(jié)果。

2、相關(guān)醫(yī)護人員接到“危急值”報告電話后，詳細、

規(guī)范登記，立即派人取回報告，并及時將報告交負責或值班

醫(yī)生。負責或值班醫(yī)生接報告后，應立即結(jié)合臨床情況迅速

采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主

任甚至醫(yī)務科。事后及時記錄處置細節(jié)。

3、管床醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急

值”報告結(jié)果和診治措施。

五、登記制度

“危急值”報告與接收遵循“誰報告，誰登記。誰接收，

誰記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查

（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和

相關(guān)信息做詳細記錄。

六、質(zhì)控與考核

臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，

人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程

序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r

的督察，確保制度落實到位。

文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情

況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務科、護理部等職能部門

將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來

自急診科、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進

行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。

**中醫(yī)醫(yī)院

2010年12月7日

危急值報告及處理流程

醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值

1

醫(yī)技科室危急值報告登記表

報告科室：______________

序號日期姓名科室床位項目“危急值”檢查者報告人告知方式告知時間被告知科室被告知人

臨床科“危急值”登記、處理記錄表

患者姓名：住院號：

危急值項目：危急值結(jié)果：

接到報告時間：年月日時分報告人員姓名：

答復報告科室內(nèi)容□（1）危急值結(jié)果與患者病情相符，結(jié)果報告可以發(fā)出

（在選項下打V）

□（2）危急值結(jié)果與患者病情不相符，需要立即復查

危急值結(jié)果與患者病不相符可能的原因：

情不相符的處理是否復查以及復查結(jié)果：

根據(jù)危急值結(jié)果對患者采取的診療措施:

處理完成時間：年月日時分

醫(yī)師簽名：科主任簽名：

備注:

**中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務人員

主動報告醫(yī)療不良事件的制度與措施

為加強醫(yī)療安全管理，預防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不

斷提升醫(yī)療質(zhì)量和管理的水平，增強醫(yī)務人員的風險防范意

識，鼓勵醫(yī)院全體員工參與病人的安全管理，根據(jù)《醫(yī)療事

故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等政策法規(guī)要求，特制

定此制度。

第一條本制度所稱醫(yī)療不良事件指在臨床診療活動中

以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加

病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影

響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

第二條根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，可劃分為7

類：

1、醫(yī)療不良診治：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治

療、治療不及時、院內(nèi)感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不

良反應、輸液反應、輸血反應等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、

失蹤、猝死等。

4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯

誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。

5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、

患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、

住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。

6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)

患行為沖突等。

7、其他導致醫(yī)療不良后果的事件。

第三條醫(yī)療不良事件上報醫(yī)患溝通辦公室，醫(yī)患溝通

辦公室根據(jù)所屬類別通知相關(guān)職能部門。

第四條發(fā)現(xiàn)或發(fā)生不良事件后，當事人填寫《醫(yī)療不

良事件報告表》（見附件），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、

過程、采取的措施等內(nèi)容，上報醫(yī)患關(guān)系辦公室，醫(yī)患關(guān)系

辦公室24小時內(nèi)分類通知相關(guān)職能部門。

第五條一般不良事件要求24小時內(nèi)報告；遇到各種意

外事件造成患者嚴重傷害、死亡的緊急情況（如意外墜樓、

術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等），立即電話報告醫(yī)務科、

辦公室及分管院長；節(jié)假日期間應立即先報醫(yī)療總值班。

第六條相關(guān)職能部門接到通知后，立即調(diào)查分析，采

取措施，防止事件的擴大，最大限度的降低受害人的損失。

認真查找事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制

定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改。

第七條發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療不良事件后，醫(yī)院啟動《重

大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為應急處理預案》。

第八條職能部門處理后，將《醫(yī)療不良事件報告表》

交由醫(yī)務科統(tǒng)一備案。

第九條醫(yī)務科要根據(jù)事件的嚴重程度，適時參與、關(guān)

注事件的處理。

第十條醫(yī)務科每季度對收集到的不良事件報告進行分

析、匯總，在全院進行公示。定期不定期組織醫(yī)療服務質(zhì)量

監(jiān)督委員會跟蹤不良事件的整改效果。

第十一條醫(yī)務人員應主動報告醫(yī)療不良事件，對主動

報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止

重大安全事故發(fā)生者予以500?2000元獎勵。

第十二條凡對醫(yī)療不良事件隱瞞不報者，一經(jīng)查實，

視情節(jié)輕重給予500?2000元的處罰，科室主任負連帶責任;

由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進

行處罰。

第十三條本規(guī)定由醫(yī)患溝通辦公室負責解釋。

第十四條本制度自發(fā)布之日起實施。

**中醫(yī)醫(yī)院

2010年6月20日

醫(yī)療安全（不良）事件報告表

科室:填表人:報告日期:年月日

患者姓名性別：年齡：病歷號/門診號：

單位民族：聯(lián)系方式不良事件發(fā)生時間：年月日

診斷：

不良/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況、處理結(jié)果（好轉(zhuǎn)、加重、死亡等）

附件1:

**中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)療安全（不良）事件報告流程

**中醫(yī)醫(yī)院

患者跌倒、墜床的報告與處理制度

一、報告制度

㈠各科室建立跌倒墜床登記本。

㈡患者不慎跌倒或墜床后，立即奔赴現(xiàn)場同時馬上通知

醫(yī)生，要積極采取補救措施，以減少或消除由于跌倒（墜床）

后造成的不良后果，并認真記錄患者跌倒（墜床）的經(jīng)過及

搶救過程。

㈢當班護士立即向護士長、科護士長及護理部上報患者

發(fā)生跌倒（墜床）的經(jīng)過、原因、后果，并登記在跌倒墜床

登記本上。

㈣發(fā)生跌倒（墜床）后各種有關(guān)記錄應妥善保管，不得

擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

㈤發(fā)生跌倒（墜床）后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本

病室醫(yī)師、護理人員，進行討論，以提高認識，吸取教訓，

改進工作，并確定性質(zhì)，提出處理意見，填寫《醫(yī)療安全（不

良）事件報告表》，上報護理部備案。

困患者發(fā)生跌倒（墜床）后當班護士如不按規(guī)定報告，

有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。

二、患者跌倒/墜床等意外事件應急處理預案和工作流

程

㈠患者突然跌倒/墜床，護士迅速趕到患者身邊，同時

立即報告醫(yī)師。協(xié)助評估患者意識、受傷部位與傷情及全身

情況等，初步判斷跌傷原因。

㈡跌倒/墜床受傷程度較輕，可攙扶或用輪椅將患者送

回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，酌

情做進一步檢查和治療。

㈢疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位

及傷情采取相應的搬運方法，協(xié)助醫(yī)師做進一步的檢查和處

理。

㈣患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴重情況時，立即通

知醫(yī)師，遵醫(yī)囑迅速對患者采取相應的急救措施，嚴密觀察

病情變化。

㈤對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者

用碘伏或0.9%生理鹽水清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血

較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)師進行傷口處理。遵

醫(yī)囑注射破傷風抗毒素等。

因孕婦發(fā)生跌倒/墜床，應觀察和記錄有無陰道流血、

流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等

先兆。

（七）準確、及時記錄書寫護理記錄，認真交接班，登記在

跌倒墜床登記本上。

（八）了解患者摔倒/墜床情況，分析跌倒/墜床原因，向患

者及家屬做好健康宣教，提高防范意識。

（九）護士長組織對意外事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組

織科內(nèi)討論，分析原因并提出改進意見或方案，填寫《醫(yī)療

安全（不良）事件報告表》并報送護理部。填寫《醫(yī)療安

全（不良）事件報告表》，上報護理部備案。

患者跌倒/墜床一護士立即趕到現(xiàn)場，同時報告醫(yī)師一

進行必要檢查，傷情認定f對癥處理一嚴密觀察病情變化，

做好傷情及病情記錄-詳細交班和登記一強化健康教育一

填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上